淺談上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)成效與商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展契機(jī)

金振華 中英人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司

一、上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)情況概述

上海市先于全國(guó)10至15年進(jìn)入老齡社會(huì)，其人口老齡化、高齡化以及隨之而來的老年人護(hù)理需求大幅增加的問題顯得更為突出。自2017年《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》和《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》兩項(xiàng)制度出臺(tái)后，上海正式開展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）試點(diǎn)工作。試點(diǎn)至今，上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行頗具特色。上海制定了規(guī)范統(tǒng)一的需求評(píng)估流程，建立了多層次的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系、完善的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量與制度實(shí)施過程中的監(jiān)督控制，但在保障范圍、財(cái)務(wù)可持續(xù)性、服務(wù)與需求匹配度、護(hù)理能力等方面還有待完善。

2018年1月，上海市政府修訂了《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，文件明確了上海市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）將會(huì)同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局協(xié)同推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估工作。與此同時(shí)，上海市政府還配套出臺(tái)了一系列文件，如《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居民和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）》《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理辦法》《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）》等。這些配套政策出臺(tái)后，符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)條件的參保人員在接受社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)時(shí)可享受90%的費(fèi)用報(bào)銷，接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的報(bào)銷比例為85%，這一保障很大程度上緩解了部分失能老人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓專業(yè)護(hù)理不再是無法承載之重，也進(jìn)一步提高了老年人的生活質(zhì)量。目前，根據(jù)實(shí)際情況反饋，社會(huì)公眾尤其是享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的老年人對(duì)上海實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的整體滿意度還是比較高的。

二、上海長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)中出現(xiàn)的問題

（一）商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策和發(fā)展不成熟

上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，目前由政府主導(dǎo)，護(hù)理保險(xiǎn)制度的商業(yè)性痕跡不明顯，與其他人身險(xiǎn)產(chǎn)品相比，我國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展不夠成熟，市場(chǎng)份額相當(dāng)小。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)只是作為一個(gè)嘗試性保險(xiǎn)制度的存在而運(yùn)行，針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚沒有明確的法律規(guī)章，這樣就導(dǎo)致了許多實(shí)際操作中遇到的糾葛，特別是牽扯到多方利益紛爭(zhēng)的情況，缺乏可以遵循的判定依據(jù)，同時(shí)也無法為整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行過程提供強(qiáng)有力的保障，這也就顯得商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)的加入尤為重要。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)和給付缺乏多元化

目前上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集未實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，過度依賴醫(yī)?；?，缺乏可持續(xù)性。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，很多國(guó)家建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度后基本明確個(gè)人需要繳費(fèi)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為一個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的險(xiǎn)種，亟須建立專門的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金和多元化的籌資機(jī)制。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)設(shè)計(jì)還須完善。

（三）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)設(shè)計(jì)尚缺乏系統(tǒng)性

目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)功能與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)功能上有交叉重疊。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的實(shí)施目標(biāo)應(yīng)區(qū)別于為老服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)是為失能老人提供基本生活照料以及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。由于目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定位尚不清晰，因此造成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供的服務(wù)與基本養(yǎng)老服務(wù)及醫(yī)療保障服務(wù)存在很多重疊，使服務(wù)人員和服務(wù)對(duì)象對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供的服務(wù)容易產(chǎn)生誤解。

（四）保障范圍仍存在局限性

人力資源和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍有明確的規(guī)定：“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用?！痹?5個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市中，有8個(gè)城市選擇了以Barthel指數(shù)評(píng)定量表為依據(jù)來評(píng)估重度失能老人，其中長(zhǎng)春市還引入了腫瘤患者卡氏（KPS）評(píng)估表。

從試點(diǎn)情況看，上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)只對(duì)參保年齡和失能狀況有要求，對(duì)于年齡未滿60周歲但又確實(shí)需要長(zhǎng)期照護(hù)的病人不能納入該體系。對(duì)于這種情況，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)該打破年齡界限，擴(kuò)大保障范圍，充分考慮中輕度失能老人以及非老年失能群體的長(zhǎng)期照護(hù)需求。

三、對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的建議

目前世界上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要有四種典型模式，分別是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)模式、以德國(guó)為代表的雙軌運(yùn)行模式、以新加坡為代表的公私合作模式和以日本為代表的全民社會(huì)保險(xiǎn)模式。其中，美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)化程度最高，日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政府負(fù)擔(dān)得最多。從這兩個(gè)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展瓶頸可知，一方面，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和定價(jià)依賴長(zhǎng)期和廣泛的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累，成功的商業(yè)模式在短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)；另一方面，過高的社保報(bào)銷比例除了增加財(cái)政壓力外，也會(huì)影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)化的發(fā)展。

目前，我國(guó)的健康險(xiǎn)中的護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)還是一片藍(lán)海，但現(xiàn)行的政府完全承擔(dān)和原先的僅靠市場(chǎng)化手段的方式都存在風(fēng)險(xiǎn)過于集中的問題，因此筆者對(duì)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未來的探索與發(fā)展提出如下建議：

（一）推行團(tuán)體護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式

2019年7月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》提出，要開展老年健康促進(jìn)行動(dòng)。關(guān)于“老年健康促進(jìn)行動(dòng)”，包括個(gè)人和家庭、社會(huì)、政府三個(gè)層面，共9項(xiàng)指標(biāo)和23項(xiàng)具體的行動(dòng)內(nèi)容，要求在未來10年，降低65歲至74歲老年人失能發(fā)生率，65歲及以上人群老年期癡呆患病率增速下降?？梢娙缃窭夏耆耸芤殉蔀榱艘粋€(gè)相對(duì)概率較大的事件，失能人員數(shù)量隨著老年人口數(shù)量的增加而增加。那么單獨(dú)一人投保，保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)太大，而團(tuán)體投?？蓪L(fēng)險(xiǎn)弱化，接下來，團(tuán)體護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式或?qū)⒊蔀楸ｋU(xiǎn)公司下一步發(fā)展的重點(diǎn)。

（二）針對(duì)中高端人群開發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

和普通醫(yī)保一樣，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也只是一份基礎(chǔ)的社會(huì)保障，中高端收入人群對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)環(huán)境等都有一定的要求。那么，針對(duì)這部分人群，不管是接受居家照護(hù)，還是去中高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，開發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品都具有一定的想象空間。

民眾的護(hù)理需求是多層次的，需要一個(gè)多元化制度協(xié)調(diào)發(fā)展的保障體系予以支撐，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在緩解當(dāng)前人口老齡化問題、保障老年人正常生活、補(bǔ)充現(xiàn)有社會(huì)保障方面發(fā)揮著不容忽視的作用，我們需要借鑒國(guó)外相關(guān)實(shí)踐中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。他山之石可以攻玉，也要結(jié)合我國(guó)復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)國(guó)情以及在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施中遇到的問題進(jìn)行研究，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)，以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔，充分發(fā)揮金融保險(xiǎn)保障民生、服務(wù)民生的積極作用。

2020年9月16日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，這份意見明確了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為社?！暗诹U(xiǎn)”的定位，其獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)，成為新的保障制度。該意見初步提出了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的總體要求、基本政策等相關(guān)內(nèi)容。其中，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將作為獨(dú)立險(xiǎn)種，保險(xiǎn)金以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，并同時(shí)探索互助共濟(jì)的資金籌集方式，為符合條件的失能老人與殘疾人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。