長護(hù)險背景下失能人群機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)研究

吳海波 張珺茹 沈玉玲 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

研究表明，目前我國有高達(dá)4000余萬因年老、疾病、傷殘、意外、智障等原因而導(dǎo)致的失能、半失能人群（吳海波、雷涵、李亞男，2017），其中重度失能、失智人員近1000萬（劉同昌，2016）。龐大的失能人群必然給個人、家庭和社會帶來不可小覷的沉重的事務(wù)性負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)性壓力。面對不可回避的失能問題，國家人社部決定在青島、上海等15個地區(qū)開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作，希望通過政府購買服務(wù)的方式，委托保險公司為失能人員做好護(hù)理服務(wù)工作。為失能人群提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的護(hù)理服務(wù)不僅是維護(hù)失能人員基本生存權(quán)利和生命尊嚴(yán)的需要，同時也是提高其生活質(zhì)量、減輕失能家庭事務(wù)性和經(jīng)濟(jì)性負(fù)擔(dān)的需要。然而，當(dāng)前我國護(hù)理服務(wù)的市場供應(yīng)還遠(yuǎn)不如人意，尤其是機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)還很不完善，存在服務(wù)項目不清晰、服務(wù)內(nèi)容不明確、服務(wù)依據(jù)不科學(xué)、服務(wù)頻率不合理、服務(wù)時間不精準(zhǔn)等諸多問題。國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，解決諸如此類的問題，關(guān)鍵是要在分清失能等級的基礎(chǔ)上，劃分護(hù)理服務(wù)等級、評定護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣，才能真正為不同失能人群提供形式多樣、內(nèi)容豐富的精準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)。

一、機(jī)構(gòu)護(hù)理存在的主要問題

所謂“機(jī)構(gòu)護(hù)理”，是指為了提高失能人員的生活質(zhì)量、改善失能人員的生存狀況、延長失能人員的生命周期、幫助失能人員恢復(fù)健康等，由專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)護(hù)中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各種專業(yè)機(jī)構(gòu)為失能人員提供的包括生活照料、康復(fù)指導(dǎo)、病情監(jiān)測以及心理安慰等在內(nèi)的各種非醫(yī)療性護(hù)理服務(wù)。

當(dāng)前，我國機(jī)構(gòu)護(hù)理還處于起步階段，還存在諸多亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。具體表現(xiàn)為：第一，護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，尤其是專業(yè)性較強(qiáng)的大型或連鎖型護(hù)理機(jī)構(gòu)太少（孫可、孫超、胡慧秀，2019）。我國雖然早在上世紀(jì)90年代就已進(jìn)入了老齡社會，但居家護(hù)理意愿一直占據(jù)主導(dǎo)地位，民眾的機(jī)構(gòu)護(hù)理意識始終不強(qiáng)，導(dǎo)致我國機(jī)構(gòu)護(hù)理市場起步較晚，迄今還處于起步和摸索階段。第二，護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)不合理。在目前為數(shù)不多的護(hù)理機(jī)構(gòu)中，大多數(shù)還是以低端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和并不專業(yè)的社區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，中高端專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺失較為嚴(yán)重。第三，機(jī)構(gòu)分布不合理且可及性差。大多數(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)都分布在大中城市，而廣大的鄉(xiāng)村，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)卻很少有專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)分布，導(dǎo)致鄉(xiāng)村地區(qū)的護(hù)理服務(wù)可及性差（李珍，2018）。第四，護(hù)工方面的問題較為突出。護(hù)理服務(wù)工作做得好不好，是否有足夠多的高素質(zhì)護(hù)工是關(guān)鍵。然而，當(dāng)前護(hù)工問題還非常突出，主要體現(xiàn)為護(hù)工數(shù)量嚴(yán)重不足、護(hù)工流失率高、護(hù)工職業(yè)素養(yǎng)偏低、護(hù)工年齡及性別結(jié)構(gòu)不合理（大多數(shù)護(hù)工年齡偏大且男女比例嚴(yán)重失衡）、護(hù)工招聘難等。

除上述問題外，當(dāng)前，我國護(hù)理市場還有一大問題不容忽視，即面對失能程度不一的護(hù)理對象，護(hù)理服務(wù)通常等級不明甚至等級不分。且不說居家護(hù)理毫無等級可言，就連機(jī)構(gòu)護(hù)理也往往忽視了服務(wù)劃分等級的必要性。機(jī)構(gòu)給不同失能人員提供的服務(wù)在項目、內(nèi)容、依據(jù)、頻率和時間等方面差別并不明顯，有的甚至千篇一律。這樣的服務(wù)不僅簡單、單一，而且缺乏針對性，難以達(dá)到“提高失能人員生活質(zhì)量、維護(hù)失能人員生命尊嚴(yán)、為失能人員提供精準(zhǔn)服務(wù)”的服務(wù)要求與目的。

二、機(jī)構(gòu)護(hù)理劃分等級的必要性

面對機(jī)構(gòu)護(hù)理存在的上述種種問題，在劃分失能等級的基礎(chǔ)上，加快護(hù)理服務(wù)等級評定步伐，可謂勢在必行。這一方面是破解機(jī)構(gòu)護(hù)理現(xiàn)存問題的需要，另一方面也是明確護(hù)理機(jī)構(gòu)職責(zé)、提高護(hù)工護(hù)理水平、節(jié)約機(jī)構(gòu)護(hù)理成本、提升機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的需要，同時更是為失能人員提供精準(zhǔn)化服務(wù)的需要。

（一）明確護(hù)理機(jī)構(gòu)職責(zé)的需要

護(hù)理機(jī)構(gòu)多種多樣，既有專業(yè)的護(hù)理院、社區(qū)護(hù)理中心，也有各種類型的養(yǎng)老院、養(yǎng)老中心，同時還有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。不同的機(jī)構(gòu)自身條件與能力各不相同，在護(hù)理服務(wù)的提供方面具有不同的優(yōu)勢與特色，有的擅長生活照料，有的擅長意外護(hù)理，有的擅長疾病看護(hù)。護(hù)理服務(wù)劃分等級的目的，實(shí)質(zhì)上也就是要讓護(hù)理機(jī)構(gòu)明確自己的職責(zé)定位，引導(dǎo)專業(yè)的機(jī)構(gòu)做專業(yè)的服務(wù)，面對形形色色的失能人員，不要越俎代庖、面面俱到（曹信邦、張小鳳，2018）。

（二）提高護(hù)工護(hù)理水平的需要

如果護(hù)理不分等級，就意味著護(hù)工必須是萬能的，然而這幾乎是不可能的。一方面，護(hù)工的精力是有限的，他們不可能將有限的精力投入到無限的護(hù)理工作中；另一方面，護(hù)工所掌握的護(hù)理技能也是有限的，某一個護(hù)工可能精通某一方面的技能，而不是所有的護(hù)理技能。在此背景下，萬能的護(hù)工其實(shí)也就意味著護(hù)理水平的一般化和護(hù)理效率的普通化。如果對服務(wù)劃分等級，進(jìn)行相應(yīng)的技能培訓(xùn)，護(hù)工也就能夠由原來的“萬能型”變成“專業(yè)型”，從而有效提高其服務(wù)能力與水平。

（三）提升機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的需要

不同的失能人員，應(yīng)該給予不同的服務(wù)。張三需要的服務(wù)，未必適合李四。如果每個人的服務(wù)都千篇一律，這就必然意味著對某些人而言，有些服務(wù)是多余的或者無效的。如果在失能人群劃分等級的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的等級提供不同的護(hù)理服務(wù)，不僅能有效提高服務(wù)效率，而且還能節(jié)約服務(wù)成本，將無效的服務(wù)項目排除于服務(wù)內(nèi)容之外。

（四）為失能人員提供精準(zhǔn)化服務(wù)的需要

眾所周知，導(dǎo)致失能的原因是多方面的，既有疾病、年老方面的原因，也可能是因?yàn)閭麣?、意外所致，因此，失能的表現(xiàn)形式也多種多樣。因疾病、年老方面的原因?qū)е碌氖埽ㄟ^科學(xué)、專業(yè)的護(hù)理，部分失能人員是可以恢復(fù)一定基本自理能力的，其生活質(zhì)量能夠得到相應(yīng)的改善；而因?yàn)閭麣?、意外所?dǎo)致的失能，往往具有不可逆轉(zhuǎn)性，護(hù)理只能讓其活得更有尊嚴(yán)，對于恢復(fù)其自理能力基本無幫助。由此我們認(rèn)為，面對不同的失能人群，只有將護(hù)理服務(wù)劃分等級，才能真正為其提供精準(zhǔn)、有效的服務(wù)。

三、機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建

機(jī)構(gòu)護(hù)理要劃分等級，首先必須明確失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建失能等級評定指標(biāo)體系，分清失能程度，根據(jù)失能的輕重緩急提供多樣化的護(hù)理服務(wù)。

（一）構(gòu)建失能等級評定指標(biāo)體系

失能等級評定指標(biāo)體系的構(gòu)建，首先必須通過德爾斐法（Delphi）篩選失能評定指標(biāo)，即在廣泛征詢護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、保險、監(jiān)管等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，篩選失能等級評定指標(biāo)，并根據(jù)護(hù)理對象失能等級的不同，從肢體功能、自理能力、思維能力、情緒能力、潛在風(fēng)險等五個方面構(gòu)建由輕度、中度和重度三個等級組成的失能等級評定指標(biāo)體系。詳情如表1。

評分說明：肢體功能只要有一項指標(biāo)不健全，即認(rèn)定為重度失能人員。如果肢體功能無障礙，得分30分以上（含30分）者，認(rèn)定為重度失能人員；得分15～29分之間者，認(rèn)定為中度失能人員；得分14分（含14分）以下者，為輕度失能人員。表中選項均為單選，只能在A、B、C、D中選一項，各項加總即為最后得分。

（二）構(gòu)建機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)

在確立機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)之前，首先必須明確護(hù)理服務(wù)等級。通常情況下，可將護(hù)理服務(wù)分為三個等級，即二級護(hù)理、一級護(hù)理和特級護(hù)理（柏亞妹、鐘琴、宋玉磊等，2019）。其中二級護(hù)理屬于基礎(chǔ)護(hù)理，其護(hù)理對象為輕度失能人員；一級護(hù)理為強(qiáng)化護(hù)理，其護(hù)理對象為中度失能人員；特級護(hù)理為專門性護(hù)理，其護(hù)理對象為重度失能人員。

?表1 失能等級評定指標(biāo)體系

機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理服務(wù)項目、服務(wù)明細(xì)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次和服務(wù)時間組成。護(hù)理項目通常包括個人衛(wèi)生護(hù)理、飲食起居護(hù)理、居室衛(wèi)生護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)護(hù)理、生活照料護(hù)理等；服務(wù)明細(xì)與服務(wù)項目相對應(yīng)，包括更衣、洗頭、理發(fā)等；服務(wù)內(nèi)容是服務(wù)明細(xì)的具體說明，是護(hù)理服務(wù)的主體和核心；服務(wù)頻次是指一定時間內(nèi)的服務(wù)頻率，是服務(wù)內(nèi)容在時間上的保障，通常以日、周、月、季等為單位，特定情況下視具體情況而定；服務(wù)時間是指每一服務(wù)頻次所必須花費(fèi)的具體時間，通常以分鐘、小時為單位，是服務(wù)質(zhì)量的重要保證。根據(jù)護(hù)理服務(wù)對象失能等級的不同，護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也必然有所差異。

1.二級護(hù)理等級判定標(biāo)準(zhǔn)

二級護(hù)理是三類護(hù)理級別中等級最低的一類，其服務(wù)對象為輕度失能人員。所謂輕度失能人員，是指吃飯、穿衣、行走、翻身、如廁、洗澡、視聽等7個指標(biāo)中，有1到2個指標(biāo)有一定的障礙，但完全能自理的人。對輕度失能人員的護(hù)理，主要以個人衛(wèi)生、居室衛(wèi)生、日常生活等方面的護(hù)理為主，飲食起居、康復(fù)醫(yī)療方面的護(hù)理為輔。具體護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)見表2。

2.一級護(hù)理等級判定標(biāo)準(zhǔn)

一級護(hù)理的服務(wù)對象為中度失能人員。所謂中度失能人員，是指吃飯、穿衣、行走、翻身、如廁、洗澡、視聽等7個指標(biāo)中，有3到4個指標(biāo)有一定的障礙，但基本能自理的人。對中度失能人員的護(hù)理，既要強(qiáng)調(diào)個人衛(wèi)生、居室衛(wèi)生和日常生活方面的護(hù)理，同時也不能忽視飲食起居和醫(yī)療康復(fù)方面的護(hù)理，具體內(nèi)容見表3。

3.特級護(hù)理等級判定標(biāo)準(zhǔn)

特級護(hù)理的服務(wù)對象為重度失能人員。所謂重度失能人員，是指吃飯、穿衣、行走、翻身、如廁、洗澡、視聽等7個指標(biāo)中，有5個以上指標(biāo)存在較大障礙，完全無法自理的人。重度失能人員通常需長期臥床，因此，對其護(hù)理是全方位的，具體見表4。

四、機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建中值得重視的若干問題

（一）允許等級評定標(biāo)準(zhǔn)存在差異性

為增強(qiáng)等級評定標(biāo)準(zhǔn)對不同機(jī)構(gòu)、不同地區(qū)的適用性，等級評定標(biāo)準(zhǔn)在運(yùn)用過程中并不要求全國一盤棋，各機(jī)構(gòu)可以存在一定的差異（王莉，2018）。即各機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身軟硬件條件、所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、失能群眾的護(hù)理服務(wù)需求等實(shí)際情況，對某些指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)頻率等方面均允許有一定差異。

?表2 二級護(hù)理等級判定標(biāo)準(zhǔn)

?表3 一級護(hù)理等級判定標(biāo)準(zhǔn)

?表4 特級護(hù)理等級判定標(biāo)準(zhǔn)

（二）強(qiáng)調(diào)等級評定標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)性

本研究構(gòu)建的機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)是基于長期護(hù)理保險一年多來的試點(diǎn)實(shí)踐，對當(dāng)前正開展試點(diǎn)工作的15個地區(qū)具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。但我國最終目的是要在不久的將來建立全國性長期護(hù)理保險制度，這就要求機(jī)構(gòu)護(hù)理的等級評定標(biāo)準(zhǔn)能夠根據(jù)未來實(shí)際情況的變化從不同的角度和方面進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，即等級評定標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，而應(yīng)該隨著現(xiàn)實(shí)需求的變化做出相應(yīng)的調(diào)整。

（三）重視等級評定標(biāo)準(zhǔn)反饋渠道建設(shè)

機(jī)構(gòu)護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建不可能一蹴而就，是一個循序漸進(jìn)、不斷優(yōu)化和完善的過程。在此過程中，建立暢通的反饋渠道，注重信息溝通工作，不斷聽取來自經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能人群及其家屬的意見和建議，對于構(gòu)建科學(xué)合理的等級評定標(biāo)準(zhǔn)具有十分重要的價值和意義。