關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇發(fā)放監(jiān)管的思考
——基于成都的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

朱國(guó)龍 成都信息工程大學(xué)管理學(xué)院

洪 巍 南通市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（南通市口腔醫(yī)院）

在失能人口數(shù)量增多、家庭保障功能弱化、護(hù)理費(fèi)用攀升等多重因素影響下，2016年，我國(guó)在上海市、成都市、南通市等15個(gè)城市試點(diǎn)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，這項(xiàng)試點(diǎn)無(wú)疑具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。在取得成績(jī)的同時(shí)，我們也要客觀理性地看待試點(diǎn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，完善制度，盡早促進(jìn)該制度在我國(guó)的全面推廣。

一、試點(diǎn)中的成績(jī)與問(wèn)題

（一）試點(diǎn)取得的成績(jī)

2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），此后各試點(diǎn)地區(qū)積極響應(yīng)，紛紛開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)工作。2018年，15個(gè)試點(diǎn)城市覆蓋群體達(dá)到6360萬(wàn)人，共25.5萬(wàn)名受益人享受了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，其中居家享受待遇人數(shù)14.6萬(wàn)（含社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的居家護(hù)理服務(wù)人數(shù)），占57.37%。截至2019年6月底，15個(gè)試點(diǎn)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省的參保人數(shù)達(dá)8854萬(wàn)，享受待遇人數(shù)42.6萬(wàn)，人均基金支付9200多元，參保人數(shù)和受益人數(shù)變動(dòng)情況見(jiàn)圖1和圖2。這項(xiàng)制度的試點(diǎn)運(yùn)行切實(shí)減輕了失能家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極大地保障了失能人員的生命尊嚴(yán)。

?圖1 試點(diǎn)后不同時(shí)期參保人數(shù)變動(dòng)情況

?圖2 試點(diǎn)后不同時(shí)期受益人數(shù)變動(dòng)情況

（二）待遇發(fā)放中存在的問(wèn)題

成都市從2017年7月開(kāi)始試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，截至2019年6月，從全域來(lái)看，累計(jì)受理失能認(rèn)定申請(qǐng)3.46萬(wàn)人，初審2.91萬(wàn)人，評(píng)估通過(guò)2.41萬(wàn)人，共有23013人在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。成都市根據(jù)評(píng)估，將重度失能人員分級(jí)，不同等級(jí)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不一樣，根據(jù)居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的不同，將保險(xiǎn)待遇以貨幣形式發(fā)放給受益人的直接護(hù)理人或護(hù)理機(jī)構(gòu)。在待遇領(lǐng)取期間，不管是居家照護(hù)還是協(xié)議機(jī)構(gòu)照護(hù)，無(wú)一例因照顧不周、受益人狀態(tài)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或服務(wù)不足等原因而導(dǎo)致待遇緩發(fā)、停發(fā)。這種情況絕非成都個(gè)案，據(jù)了解，其他試點(diǎn)城市如青島市、上饒市等也無(wú)因上述原因?qū)е碌拇鼍彴l(fā)、停發(fā)案例。

是待遇下發(fā)后所有的受益人都得到了很好的照護(hù)了嗎？倒也未必。筆者通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，失能老人雖然符合受益標(biāo)準(zhǔn)，但極少數(shù)居家照護(hù)或者協(xié)議機(jī)構(gòu)照護(hù)所提供的護(hù)理質(zhì)量并沒(méi)有明顯提升，受益人生活狀況改變不大甚至不升反降的情形還是客觀存在的，雖然這種情況并不多見(jiàn)，但這樣的后果卻是完全違背了制度設(shè)計(jì)初衷的。在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)的實(shí)施過(guò)程中，均不同程度地存在道德風(fēng)險(xiǎn)，騙保是其主要表現(xiàn)形式之一。看來(lái)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目也不例外，只是表現(xiàn)方式不同而已。

二、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生階段分析與未來(lái)護(hù)理方式的預(yù)測(cè)

（一）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生階段分析

那么，作為試點(diǎn)中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，這種情況是如何產(chǎn)生的呢？又該如何有效避免呢？長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)整個(gè)實(shí)施過(guò)程可以劃分為三個(gè)階段：一是失能鑒定階段，二是待遇領(lǐng)取階段，三是受益人離世階段。

第一個(gè)階段，失能鑒定階段。據(jù)了解，各地對(duì)失能申請(qǐng)與鑒定均有嚴(yán)格程序和步驟。如在成都市，從申請(qǐng)受理開(kāi)始，到隨機(jī)抽查專(zhuān)家、申請(qǐng)人及護(hù)理人同時(shí)到場(chǎng)，以及作為承擔(dān)服務(wù)外包的商業(yè)保險(xiǎn)工作人員參與，全程錄像，失能評(píng)估結(jié)果由失能評(píng)定信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，申請(qǐng)人或代理人如果對(duì)評(píng)定結(jié)論不服，還可以申請(qǐng)復(fù)評(píng)。此過(guò)程完全做到了公開(kāi)、公正和公平。在青島，確有停發(fā)待遇的情形，那只是在待遇發(fā)放過(guò)程中發(fā)現(xiàn)此前失能等級(jí)評(píng)定不符合條件的才會(huì)停發(fā)。因此，在這個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性極低，即使出現(xiàn)了也有相應(yīng)的政策措施予以及時(shí)糾正。最后一個(gè)階段，受益人離世后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇自然停發(fā)。只要多方聯(lián)動(dòng)，按月進(jìn)行巡查督導(dǎo)，完全可以杜絕騙領(lǐng)事件的產(chǎn)生。關(guān)鍵在于第二個(gè)階段，待遇領(lǐng)取階段。在實(shí)踐中，承德、長(zhǎng)春、南通、荊門(mén)、成都、石河子、安慶等城市規(guī)定，將“參保人生活完全不能自理，且因?yàn)榧膊『蛡麣埮P床達(dá)到6個(gè)月以上”作為取得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的一個(gè)主要構(gòu)成要件，因此，受益人往往不能有效表達(dá)自己待遇的改善程度，他們的待遇是否改善完全取決于居家照護(hù)或者協(xié)議機(jī)構(gòu)照護(hù)所提供的服務(wù)。那么，是誰(shuí)、采取什么樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)監(jiān)督居家照護(hù)或者協(xié)議機(jī)構(gòu)照護(hù)，成為實(shí)際工作中的一個(gè)難題。若缺乏有力監(jiān)管，缺乏強(qiáng)制性緩發(fā)、停發(fā)措施，道德風(fēng)險(xiǎn)就難以有效規(guī)避。

（二）未來(lái)護(hù)理方式的預(yù)測(cè)

目前，試點(diǎn)地都是采取兩種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付方式：一種是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接現(xiàn)金給付到受益人的代理人賬戶上，代理人往往是他們的直系親屬，由他們提供基本生活照料和基本醫(yī)療護(hù)理；一種是將資金劃轉(zhuǎn)到協(xié)議約定的護(hù)理機(jī)構(gòu)，用于受益人向護(hù)理機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)日常照護(hù)和護(hù)理服務(wù)等，二者歸根結(jié)底都是以現(xiàn)金方式給付。其實(shí)，國(guó)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付方式比較多樣，如，日本僅提供護(hù)理服務(wù)，即主要是直接提供居家護(hù)理服務(wù)和設(shè)施護(hù)理服務(wù)作為保險(xiǎn)的給付（胡宏偉、李佳懌、湯愛(ài)學(xué)，2016）；荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)只提供服務(wù)；而根據(jù)以色列《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》，若有長(zhǎng)期照護(hù)需求的老年人難以或者不便享有長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，可以選擇以領(lǐng)取津貼的形式代替（陳永勝、鐘仁耀，2018）。

2018年，我國(guó)有一半多的受益人享受居家護(hù)理或者社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，其余則是入住機(jī)構(gòu)。20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，“就地養(yǎng)老”的理念在OECD國(guó)家逐漸興起。隨著“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)的實(shí)施、親情重于專(zhuān)業(yè)服務(wù)的倡導(dǎo)（張盈華，2015），再結(jié)合我們幾千年孝道文化傳承的實(shí)際，居家照護(hù)應(yīng)該成為未來(lái)我們護(hù)理的主流方式。那么，對(duì)其監(jiān)管將成為制度完善的一個(gè)重要方面。

三、責(zé)任劃分與監(jiān)管責(zé)任落實(shí)分析

（一）執(zhí)行過(guò)程中責(zé)任劃分

我們了解到，在具體的經(jīng)辦服務(wù)過(guò)程中，主要有兩種模式：一是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的經(jīng)辦服務(wù)，如長(zhǎng)春市、上海市和石河子市；二是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查（馮鵬程，2017）。后者又可以分為三種模式，分別是將具體的業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，如成都市、南通市等；商業(yè)保險(xiǎn)公司抽調(diào)人員與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行合署辦公，如青島市；按區(qū)域?qū)^(qū)域內(nèi)涉及長(zhǎng)期護(hù)理的部分業(yè)務(wù)打包委托給某一具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，如上饒市。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然深度參與了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，但對(duì)于待遇是否真正完全落實(shí)到受益人身上，他們只有跟蹤、評(píng)判、監(jiān)督權(quán)，以及提出建議的權(quán)力，沒(méi)有停發(fā)待遇的權(quán)力。目前在試點(diǎn)過(guò)程中，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定位尚不清晰，是將其定位成獨(dú)立的“第六險(xiǎn)”，還是從屬于醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)下，抑或是養(yǎng)老服務(wù)的第三種需求類(lèi)型，都在探索之中。但試點(diǎn)地區(qū)初步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金剩余基金劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人或單位繳費(fèi)等共同參與、責(zé)任共擔(dān)的多元籌資機(jī)制，形成了基本穩(wěn)定的資金來(lái)源，醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政、個(gè)人籌資占比大致為7∶2∶1。我們要按照“誰(shuí)出資，誰(shuí)負(fù)責(zé)；誰(shuí)出資最多，誰(shuí)責(zé)任最大”的原則，嚴(yán)格落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主體責(zé)任。所以，最后仍需要醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)行使職權(quán)，如督促整改、暫停發(fā)放，甚至追討已發(fā)放的待遇等。

（二）監(jiān)管責(zé)任落實(shí)分析

社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目能增不能減、保險(xiǎn)水平能升不能降、覆蓋面能多不能少的福利剛性原則使政府在執(zhí)行過(guò)程中倍感壓力。試點(diǎn)地區(qū)還沒(méi)有健全相應(yīng)的措施，導(dǎo)致暫時(shí)停止發(fā)放待遇缺乏文件依據(jù)。但這并不能成為我們放任長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的理由，更不能成為我們不作為的借口。我們不能完全寄希望于家庭成員的高度自覺(jué)性或我們良好的期望，不能完全寄希望于護(hù)理者的良心。作為新的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，不管是哪種護(hù)理方式，都需要置于政府嚴(yán)格的監(jiān)管之下。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的及時(shí)足額發(fā)放并不意味著受益人自然而然享受到實(shí)惠，也并不完全意味著護(hù)理質(zhì)量的大幅提升，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要在實(shí)踐中摸索和完善，也同樣需要懲處機(jī)制。因此，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，我們必須加強(qiáng)效果監(jiān)管，促進(jìn)制度完善。

四、對(duì)待遇發(fā)放監(jiān)管的建議

試點(diǎn)城市的待遇支付有統(tǒng)一補(bǔ)償和差別化補(bǔ)償兩種方式（盧婷，2019），但歸根結(jié)底都是以貨幣支付或通過(guò)貨幣購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式展開(kāi)的。目前，試點(diǎn)地區(qū)提供服務(wù)內(nèi)容不一、服務(wù)項(xiàng)目差異較大、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（李小青、周云、韓麗，2019），那么如何監(jiān)管待遇發(fā)放后購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)呢？

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要牽頭制定較為統(tǒng)一的護(hù)理內(nèi)容

統(tǒng)一的護(hù)理內(nèi)容應(yīng)該包括：在不同失能等級(jí)下、在失能和失智上，護(hù)理包括哪些類(lèi)別，每一類(lèi)別中應(yīng)該包括哪些項(xiàng)目，如生活照料、醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防性護(hù)理、健康康復(fù)護(hù)理、心理慰藉疏導(dǎo)這些大類(lèi)中各自應(yīng)該包括哪些項(xiàng)目，哪些是必選項(xiàng)，哪些是可選項(xiàng)。考慮到對(duì)失能人員服務(wù)方式的差異，不少試點(diǎn)城市提出了護(hù)理包概念。如成都市在此前試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，從2020年7月1日開(kāi)始，針對(duì)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員，在協(xié)議機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，不同失能等級(jí)得到的護(hù)理項(xiàng)目數(shù)量不同。如所有的重度失能者，必選項(xiàng)目包括7項(xiàng)，涉及到生活照護(hù)4項(xiàng)，安全照護(hù)2項(xiàng)，非治療性照護(hù)1項(xiàng)，而其他項(xiàng)目重度三級(jí)可選7項(xiàng)，重度二級(jí)可選5項(xiàng)，重度一級(jí)可選2項(xiàng)，服務(wù)頻次則根據(jù)生理頻次開(kāi)展。他們還把耗時(shí)長(zhǎng)、難度大的7類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目作為D類(lèi)項(xiàng)目，如表1。在協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行居家服務(wù)時(shí)做了上限規(guī)定，對(duì)月總服務(wù)時(shí)間數(shù)也有明確要求（成都市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)失智失能人員長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)的通知》）。

?表1 成都市城鎮(zhèn)職工失智失能人員長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

（二）明確統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

這些服務(wù)應(yīng)設(shè)定一個(gè)最低標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有些可以用次數(shù)來(lái)計(jì)算，有些則需要用時(shí)間來(lái)衡量。如在成都，生活照護(hù)中進(jìn)食（水）照護(hù)的最低頻次為3次/天、全身清潔1次/周、如廁照護(hù)數(shù)次/天（見(jiàn)表1）；對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)職工提供居家護(hù)理的，有重度三級(jí)每月32小時(shí)、重度二級(jí)每月26小時(shí)、重度一級(jí)每月20小時(shí)的時(shí)間規(guī)定。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抽查、督查的力度

在目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)模式下，隨著參保人數(shù)的增加，不管是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理，還是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式辦理，工作量大、人手不夠都是客觀事實(shí)，因此，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，統(tǒng)籌各方力量，運(yùn)用科技手段指導(dǎo)監(jiān)督的做法值得推廣。如成都市自2020年7月1日起，經(jīng)失能評(píng)定確認(rèn)享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇的失能人員，應(yīng)由本人（或其合法委托人）指定的居家照護(hù)人員或者協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)，每月通過(guò)“蓉城照護(hù)APP”上傳一次包括失能人員面部信息、照護(hù)狀態(tài)等在內(nèi)的健康調(diào)查視頻，與此前信息系統(tǒng)進(jìn)行比對(duì)，審核通過(guò)后才發(fā)放待遇（成都市醫(yī)療保障局《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)生物識(shí)別在線監(jiān)管工作的通知》）。將抽查與督查相結(jié)合，對(duì)護(hù)理方提供的質(zhì)量不高、效果不佳的服務(wù)給予警告、緩發(fā)、停發(fā)等強(qiáng)制處置措施。只要明確權(quán)責(zé)、建章立制、多方聯(lián)動(dòng)、科技為先，相信對(duì)待遇發(fā)放的有效監(jiān)管就能真正落實(shí)。