骶前囊腫切除術的理念及手術技巧

王剛成

骶前囊腫是一類位于盆腔腹膜返折以下，骶骨前間隙的囊性腫物。由于該類腫物影像學通常表現(xiàn)為囊性占位，包膜完整，邊界清晰，與周圍組織間隙明顯，容易給外科醫(yī)生造成很容易完整切除的錯覺。如果外科醫(yī)生對骶前囊腫的臨床特點認識不充分，對手術切除缺乏一定的理念及技巧，往往導致術后很快復發(fā)，再行根治性切除十分困難。筆者對5年間收治的患者中觀察骶前囊腫患者19例，總結骶前囊腫的臨床特點及手術理念和技巧，分享如下。

一般資料

筆者臨床觀察骶前發(fā)育性囊腫患者19例，其中男性7例，女性12例?；颊吣挲g為20歲～48歲，平均年齡為38.5歲，其中<38歲9例，=38歲10例。術前影像學檢查均提示骶前囊腫。5例為外院手術后復發(fā)患者（術前已行1次切除術3例，2次切除術2例），其中2例合并感染。囊腫下緣距肛門距離≤4厘米者12例，>4厘米者7例。所有患者在術前檢查無手術禁忌證，手術前均未行盆腔放療。根據(jù)術前影像學及術后標本測量，囊腫直徑（11.3+3.3）厘米，其中8厘米～11厘米患者9例，≥21厘米者10例;腫瘤粘連直腸壁12例，累及直腸及陰道壁7例，粘連骶尾骨筋膜19例。19例患者均行腹會陰聯(lián)合骶前囊腫切除，手術均由同一外科醫(yī)師治療組完成，其中腹會陰聯(lián)合切口手術4例;腹會陰聯(lián)合切口并橫結腸造瘺15例。

臨床表現(xiàn)

臨床癥狀：14例首次就診患者中有10例患者伴有不同程度的周圍臟器壓迫癥狀，如骶尾部脹痛不適，伴有不同程度的排尿、排便困難，尿頻尿急、里急后重等，部分患者有血管神經(jīng)受壓表現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢腫脹、麻木、呈放射性疼痛。4例患者無明顯臨床癥狀。5例患者有切除史，因囊腫復發(fā)就診，盆腔CT提示骶前低密度影，患者臨床表現(xiàn)為骶前脹痛，感染者伴有發(fā)熱。在當?shù)蒯t(yī)院留置骶前引流管后，脹痛及發(fā)熱癥狀緩解，拔除引流管后上述癥狀再度出現(xiàn)，再次留置引流管。

影像學表現(xiàn)及體檢：盆腔CT及MRI（磁共振成像）提示骶前巨大囊性腫物，有包膜，邊界清楚，周圍臟器受擠壓。直腸及陰道指診可觸及腫塊，質(zhì)地呈囊性，腫塊有彈性，活動性差。

手術方法

全身麻醉，取截石位，腹部組以下腹正中切口進腹，剪開盆底腹膜，探查腫塊與陰道壁及直腸壁的關系。

分離腫塊與陰道壁及直腸壁的粘連，盡可能保留囊腫壁的完整性，如果囊腫壁與直腸壁粘連緊密難以有間隙分離，可切除直腸部分漿肌層甚至直腸壁及陰道壁，直至從盆腔入路分離比較困難，等待會陰組從骶前分離。

會陰組人員以尾骨尖為標記，在尾骨尖與肛門正中間定位，左右分別在坐骨結節(jié)內(nèi)緣定位，用手術刀連接三點形成弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪進入直腸與骶骨間隙，根據(jù)術前影像學提示囊腫的位置，骶前切口可適當偏離左右。如果囊腫與骶骨韌帶關系密切，連同肛尾韌帶，尾骨、部分骶骨一并切除。

沿骶前間隙向兩側分離囊腫與盆壁的關系。直腸壁與囊腫壁往往粘連緊密，為了避免損傷腸壁及陰道壁，術者可將手指伸進直腸或陰道作指示，便于分辨囊腫壁與陰道及直腸壁。必要時切除粘連嚴重無法分離的腸壁及陰道壁。

修補受損的腸壁及陰道壁。骶前填塞棉墊止血。腫塊體積比較大，創(chuàng)面容易滲血，因為盆腔間隙狹窄，縫扎止血困難，骶前填塞棉墊是有效省時的最好辦法。腹部組關閉盆底腹膜。

橫結腸雙腔造痰。有以下任何情況之一均要行橫結腸造瘺：1.直腸壁廣泛剝高漿肌層;2.直腸壁受損破潰;3.直腸壁部分切除;4.直腸游離裸露嚴重，陰道受損。

結 果

19例患者的中位手術時間為130分鐘，中位術中出血量350毫升，15例行橫結腸造瘺術的患者中，直腸壁漿肌層廣泛剝離9例，直腸壁部分切除4例，直腸壁并陰道壁部分切除2例。2例直腸壁合并陰道壁部分切除的患者6個月后行二期造瘺口還納術;其余13例患者3個月后行二期造瘺口還納術，術后均恢復良好。5例在外院有切除史的患者中，有2例因為再次手術，受炎癥、組織粘連的影響，無法辨別囊腫的邊界，術后6個月復發(fā)。14例首次切除的病例中，有1例因為囊壁部分殘留，12個月后復發(fā)。其余16例患者隨訪3年～7年未再復發(fā)。

術后病理：表皮樣囊腫7例，皮樣囊腫5例，成熟畸胎瘤7例。

討 論

一、對骶前囊腫切除術認識的不足之處

本組5例有手術切除史的患者術前均被告知手術簡單切除，其中，3例因為術中發(fā)現(xiàn)囊腫壁與直腸壁關系密切，術者擔心損傷腸壁出現(xiàn)腸漏而殘留部分囊壁，導致囊腫6個月后復發(fā)。另外2例因為囊壁與骶前筋膜關系密切，術中出現(xiàn)骶前靜脈出血，姑息切除部分囊壁。更為嚴重的是，相當多的外科醫(yī)生沒有認識到骶前囊腫復發(fā)后，囊腫壁受炎癥、粘連、結構改變等因素影響，再次手術極難找到囊腫邊界而根治性切除。本組2例患者因為多次手術，囊腫邊界無法顯示，最終沒有達到根治性切除，長期留置引流管，形成頑固性竇道，給患者身心造成巨大痛苦。

二、骶前囊腫外科切除理念

我們認為，本病雖然為良性病變，但骶前囊腫囊壁若與直腸壁、陰道壁或骶尾骨關系密切導致分離困難，則寧可切除受累的部分腸壁及陰道壁，行橫結腸造瘺;寧可切除受累的骶尾骨韌帶，一定要徹底完整切除囊腫囊壁，否則，如果囊腫復發(fā)，不大范圍切除受累臟器則再難有根治性切除的機會。然而，囊腫為良性病變，多范圍切除受累臟器，可能導致臟器的功能障礙，術者及患者均難以接受。國內(nèi)有學者將殘留囊壁給予化學物質(zhì)進行腐蝕處理，我們認為難以根除病變。

三、本組骶前囊腫切除手術方法的優(yōu)點

1.減少盆腔臟器損傷;2.盆腔組與會陰組相互引導分離方向。盆腔空間相對狹小，如果沒有會陰組的指引，盆腔組很難沿組織間隙分離囊腫至骶尾前;3.減少髂內(nèi)血管出血的概率。如果術中出現(xiàn)盆側壁血管嚴重出血，術中通過盆腔可直接縫扎雙側髂內(nèi)動脈控制出血;4.會陰部的弧形切口利于骶前暴露;5.會陰部弧形切口有利于棉墊填塞止血，經(jīng)骶前輔佐性切口填塞棉墊是簡單有效的止血方法;6.橫結腸的雙腔預防性造瘺。

總之，對于骶前囊腫，不能僅憑影像學表現(xiàn)輕易行手術切除，術者要充分考慮到該病的臨床特點及技術操作難點，選擇合適的手術方式，爭取完整、徹底地切除病變，盡可能減少復發(fā)。