后循環(huán)缺血的介入治療

韓新巍　畢永華　李兆南

2008年的一個(gè)早晨，河南知名的眼外傷專家，88歲高齡的張效房教授第三次短暫性腦缺血發(fā)作，并出現(xiàn)了意識(shí)模糊，經(jīng)過2個(gè)多小時(shí)內(nèi)科藥物治療病情毫無緩解，很快意識(shí)喪失、昏迷。在搶救現(xiàn)場的多位神經(jīng)內(nèi)科專家、親屬、單位領(lǐng)導(dǎo)等都焦急萬分，不知如何是好。5天前，張教授第一次出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、意識(shí)模糊時(shí)，磁共振血管成像（MRA）提示一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄達(dá)90%。診斷為椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，顱內(nèi)后循環(huán)缺血。此次癥狀的發(fā)作并進(jìn)行性加重，極可能是嚴(yán)重狹窄的椎動(dòng)脈合并血栓形成后完全阻塞了血管。緊急實(shí)施介入治療，通過及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管溶栓和內(nèi)支架植入的介入治療后，張教授康復(fù)出院。如今100歲高齡的他依然工作在臨床一線。

什么原因引起中老年頭暈、瞌睡、忘事和一過性意識(shí)喪失

腦血管疾病已經(jīng)成為中國人健康的“第一殺

手”，死亡率和殘疾率均在第一位，嚴(yán)重威脅著中老年人的健康和生命。

長期高血壓、高血糖、高血脂，長期抽煙可引起動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄，動(dòng)脈硬化性腦血管狹窄都是患者自己長期“慣養(yǎng)”出來的疾病。我們黃種人容易發(fā)生腦動(dòng)脈狹窄，可發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（供血大腦的前循環(huán)），也可發(fā)生于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（供血小腦和腦干的后循環(huán)）。如果出現(xiàn)腦血管重度狹窄（椎基底動(dòng)脈管腔狹窄率>75%）可引起腦細(xì)胞和神經(jīng)纖維供血不足，出現(xiàn)腦細(xì)胞缺血、變性壞死，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。壞死腦組織所支配的各種功能，比如說話和四肢活動(dòng)等，將永遠(yuǎn)喪失，人體會(huì)發(fā)生永久性殘廢。

椎基底動(dòng)脈屬于后循環(huán)，后循環(huán)狹窄缺血，引起小腦和腦干血流灌注減少，可出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀。若血管狹窄的同時(shí)又繼發(fā)形成血栓，可完全阻斷血流，常在幾秒鐘到幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)喪失或陷入昏迷。腦細(xì)胞和神經(jīng)纖維是人體內(nèi)最“嬌貴”的細(xì)胞和組織，椎基底動(dòng)脈被阻塞后，腦神經(jīng)纖維缺血12小時(shí)～24小時(shí)將永遠(yuǎn)壞死，并且終生無法再生修復(fù)。

后循環(huán)缺血的診斷

腦血管狹窄腦缺血幾乎都有先兆，表現(xiàn)為發(fā)作幾秒鐘至幾分鐘，或者幾小時(shí)不等的頭暈、言語不利，或意識(shí)喪失，多在早晨起床時(shí)，或平臥與坐立位時(shí)突然站起來的時(shí)候發(fā)生，經(jīng)臥床休息或治療后恢復(fù)。這稱之為短暫性腦缺血，是顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄后，當(dāng)體循環(huán)血量突然增多，而腦循環(huán)血量相對(duì)減少時(shí)，腦組織一過性低血流灌注引起腦細(xì)胞功能異常。

患者突然發(fā)生頭暈、四肢感覺異常、活動(dòng)障礙、語言喪失或意識(shí)喪失，甚至迅速發(fā)展到昏迷狀態(tài)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不緩解者，極有可能是后循環(huán)血液循環(huán)完全阻斷，應(yīng)該盡快進(jìn)行腦血管成像檢查，如頭頸聯(lián)合CTA（CT血管造影）或MRA檢查。緊急情況下，也可以直接進(jìn)行介入全腦血管造影，血管造影要進(jìn)行三維立體成像，準(zhǔn)確顯示椎基底動(dòng)脈狹窄、閉塞的部位和長度。診斷椎基底動(dòng)脈狹窄，弓上動(dòng)脈的CTA檢查能夠完全代替全腦血管造影。然而，全腦血管造影仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且診斷后可同步實(shí)施微創(chuàng)介入治療。

后循環(huán)缺血的介入治療

近年來，隨著無創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)CTA和MRA的飛速發(fā)展與技術(shù)普及，越來越多的椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞得以診斷。有過短暫性腦缺血發(fā)生，弓上動(dòng)脈的CTA或MRA檢查發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈狹窄率>75%，要盡可能在腦功能正常期間進(jìn)行腦血管狹窄預(yù)防性的介入治療，防止狹窄加劇或合并血栓形成而導(dǎo)致腦組織持續(xù)性缺血。采用球囊擴(kuò)張成形或內(nèi)支架植入治療，可徹底解除動(dòng)脈狹窄，是避免腦組織壞死，防止昏迷、癱瘓等殘廢發(fā)生的有效治療方法。

對(duì)于椎基底動(dòng)脈完全閉塞者，極可能是狹窄基礎(chǔ)上合并血栓形成。多次短暫性腦缺血發(fā)作，最終椎基底動(dòng)脈狹窄合并血栓形成時(shí)，必須盡早進(jìn)入急診綠色救治通道實(shí)施腦缺血的介入治療。在腦缺血時(shí)窗內(nèi)，即腦細(xì)胞還沒有缺血壞死前，采用微創(chuàng)介入技術(shù)，消除血栓、解除狹窄恢復(fù)后循環(huán)血流，方能避免腦壞死和避免發(fā)生終生殘疾，讓患者完全康復(fù)?；颊呖蛇x擇的微創(chuàng)介入技術(shù)有以下幾種：

1.導(dǎo)管接觸溶栓與取栓術(shù)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺、經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管把微導(dǎo)管直接插到椎基底動(dòng)脈的血栓區(qū)域，經(jīng)導(dǎo)管直接向血栓內(nèi)注射溶栓藥物，通過大量的溶栓藥物進(jìn)入血栓，可以在很短的時(shí)間（10分鐘～30分鐘）溶解血栓，使血管再通、恢復(fù)血流。也可使用特殊的取栓支架，套取血栓并拉出體外。

2.內(nèi)支架植入術(shù)。采用微創(chuàng)介入技術(shù)插導(dǎo)管至血管狹窄區(qū)域，通過導(dǎo)管將內(nèi)支架送入動(dòng)脈狹窄區(qū)，釋放內(nèi)支架以永久擴(kuò)張動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)腦動(dòng)脈正常管腔，恢復(fù)腦組織的正常血液供應(yīng)。