急慢性肺動脈高壓的介入治療

畢永華　韓新巍

肺動脈栓塞（肺栓塞）死亡已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)患者猝死的首要原因。

近年來，人們的活動越來越少，靜坐、躺臥的時間越來越長，下肢深靜脈血栓的發(fā)病率明顯上升，血栓脫落引發(fā)肺動脈栓塞的概率亦不斷增加。急性肺動脈栓塞是一種病死率極高的疾病。急性肺動脈栓塞可引起急性心臟壓力負(fù)荷成倍上升，導(dǎo)致右心功能不全而循環(huán)衰竭，進(jìn)而引發(fā)死亡。若栓塞范圍小，一些患者會保住生命，但若不能及時清除肺動脈內(nèi)的新鮮血栓，病情逐漸發(fā)展成慢性陳舊性血栓后同樣會導(dǎo)致肺動脈高壓，引起右心功能衰竭會危及患者生命。

什么是肺動脈栓塞

肺動脈栓塞是指各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支引起的肺動脈高壓綜合征。靜脈系統(tǒng)血栓脫落隨血流回流入右心房、右心室，射入肺動脈引起的血栓栓塞約占95%以上，其他如產(chǎn)婦羊水栓塞、肥胖者抽吸脂肪時脂肪進(jìn)入血管引發(fā)的栓塞，也時有發(fā)生。

急性肺動脈栓塞不可預(yù)見、發(fā)病突然、無典型臨床表現(xiàn)，極易漏診誤治。在臨床上，患者突然出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、休克和心力衰竭、心跳驟停等，病死率極高，多數(shù)患者死于癥狀出現(xiàn)后幾分鐘、幾十分鐘內(nèi)。

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓是四肢深靜脈血栓脫落引發(fā)肺血栓栓塞癥的延續(xù)，是一次或多次反復(fù)發(fā)生在肺動脈主干（或單側(cè)肺動脈主干）的血栓栓塞。經(jīng)過及時救治，使用機械輔助呼吸等維持呼吸與循環(huán)功能，有助于患者脫離危險期。然而，由于肺動脈分支狹窄、閉塞，仍會引起肺血流阻力持續(xù)性增加，肺動脈壓力進(jìn)行性增高，一定時期后超越心臟的代償能力，最終引起右心功能衰竭、循環(huán)與呼吸功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。

肺動脈栓塞的臨床診斷

由于血栓的體積、栓塞肺動脈的部位、數(shù)量的差異不同，肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)差異巨大。患者出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、咯血、呼吸困難等“三聯(lián)征”時，應(yīng)高度懷疑本病。

胸部螺旋CT是確診急慢性肺動脈栓塞的首選檢查。胸部螺旋CT增強檢查可準(zhǔn)確而全面地顯示肺動脈栓塞的具體部位與范圍。急性肺動脈栓塞顯示為栓塞區(qū)域的對比劑缺損;慢性肺動脈栓塞，隨病程延長，肺動脈內(nèi)的血栓機化和纖維化，栓塞區(qū)肺動脈狹窄、管壁增厚。胸部螺旋CT增強診斷肺動脈栓塞完全可以替代DSA（數(shù)字減影血管造影）的插管肺動脈造影，更優(yōu)于同位素肺掃描。

急性肺動脈栓塞的介入治療

急性肺栓塞的傳統(tǒng)治療方式有兩種：嚴(yán)重肺動脈高壓危及生命者，應(yīng)即刻氣管插管呼吸機維持呼吸，等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行全身抗凝、藥物溶栓;輕中度肺動脈高壓、生命體征基本穩(wěn)定者，可直接進(jìn)行抗凝和溶栓治療。全身溶栓癥狀緩解時間漫長，肺動脈主干栓塞、大塊栓塞難以徹底溶解，合并大出血發(fā)生率高。

對于肺動脈栓塞和肺動脈高壓患者，治療必須以清除肺動脈內(nèi)的全部血栓、恢復(fù)肺動脈的正常結(jié)構(gòu)和血流為原則。

介入治療是經(jīng)股靜脈穿刺插管，經(jīng)股靜脈、腔靜脈和右心房、右心室，將介入溶栓、取栓器械插入肺動脈，以開通栓塞的肺動脈、清除肺動脈內(nèi)血栓、降低肺動脈高壓、增加肺血灌流量、恢復(fù)肺動脈血液循環(huán)。對于中、高危急性肺動脈栓塞患者，介入治療可迅速恢復(fù)血流動力學(xué)，降低病死率。介入治療可減少溶栓藥物量，降低出血并發(fā)癥。臨床上主要采用的介入方法有以下幾種。

一、導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)。將頭端多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管插入肺動脈血栓處，經(jīng)導(dǎo)管直接注射溶栓藥物，使溶栓藥物直接與血栓接觸，局部高濃度的溶栓藥物快速溶解血栓。

二、導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)。將薄壁大腔的導(dǎo)管插入肺動脈血栓處，以負(fù)壓直接抽吸血栓至體外。

三、導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓術(shù)、攪拌溶栓術(shù)。將導(dǎo)管與導(dǎo)絲組合成攪拌器，插入血栓區(qū)域左右旋轉(zhuǎn)攪拌血栓，促使團(tuán)塊狀血栓碎裂、溶解。該技術(shù)花費少，是鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科首創(chuàng)的溶解血栓新技術(shù)，并在臨床應(yīng)用中取得良好療效。

四、球囊擴張壓迫碎栓術(shù)。以球囊擴張壓碎血栓，促使血栓碎裂溶解。該技術(shù)價格昂貴，只用于治療肺動脈主干大團(tuán)血栓，血栓破碎成小塊后隨血流沖入肺動脈外周分支，可迅速改善血流動力學(xué)，恢復(fù)肺血流灌注，減輕肺動脈高壓。

五、下腔靜脈濾器植入術(shù)。四肢深靜脈血栓脫落發(fā)生肺動脈栓塞者，要以最快的速度植入下腔靜脈濾器，以預(yù)防新的肺動脈栓塞。

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的介入治療

慢性血栓栓塞、血栓機化肺動脈狹窄引起肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療方法是外科肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高，患者往往難以耐受開胸手術(shù)。

目前，肺動脈球囊擴張成形術(shù)已逐漸替代外科手術(shù)，尤其適用于多發(fā)、多部位肺動脈栓塞后繼發(fā)性狹窄的患者。該手術(shù)利用球囊擴張解除閉塞及狹窄的肺動脈，恢復(fù)肺動脈正常血流，改善肺通氣血流比例，減輕右心室負(fù)荷，提高心肺運動能力。對于肺動脈主干狹窄嚴(yán)重者，也可考慮植入內(nèi)支架。

對于中高危急性肺動脈栓塞和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者，介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單、安全性高等特點，值得推廣使用。