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    腸壁增厚分層并定量分析對(duì)小腸壞死的診斷價(jià)值

    2021-07-28 10:03:04葛權(quán)昌冷梅娜朱寶強(qiáng)林飛飛
    罕少疾病雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)層粘膜腸壁

    葛權(quán)昌 冷梅娜 吳 華 李 慧 朱寶強(qiáng) 林飛飛

    日照市中心醫(yī)院影像科 (山東 日照 276800)

    判斷小腸梗阻是否腸壁缺血對(duì)于臨床早診斷、早治療有重要意義。目前,CT是診斷絞窄性腸梗阻的重要檢查方法,既往學(xué)者對(duì)絞窄性腸梗阻中腸壁形態(tài)、密度、增強(qiáng)方式及腸系膜改變等CT征象有較多報(bào)道[1-8],其中腸壁增厚分層是較常見(jiàn)的CT征象,但是缺乏定量研究,本文回顧性分析47例腸梗阻患者的臨床及CT資料,對(duì)增厚分層的腸壁行定量分析,以探討對(duì)小腸缺血壞死的診斷價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料收集2015年2月至2019年10月期間我院收治的小腸梗阻患者47例,納入標(biāo)準(zhǔn):CT圖像顯示小腸梗阻(腸腔擴(kuò)張>3cm),且腸壁增厚分層(擴(kuò)張狀態(tài)下厚度>3mm);術(shù)前行CT平掃+增強(qiáng),圖像清晰;均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

    47例小腸梗阻患者中,男21例,女26例,年齡31~91歲,平均年齡(64.1±15.7)歲。所有患者臨床均行急診手術(shù)探查, 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)腸缺血壞死18例(壞死組)、缺血但腸壁未壞死29例(缺血組),其中壞死組中繼發(fā)性腹內(nèi)疝8例、腸扭轉(zhuǎn)2例、術(shù)后粘連帶卡壓4例、腹外疝3例、回腸脂肪瘤并套疊1例;缺血組中粘連性腸梗阻18例、炎性腸病3例、腹外疝2例、腸腫瘤5例、腹內(nèi)疝1例。

    1.2 檢查方法使用西門子公司SOMATOM Definition雙源CT機(jī),術(shù)前行腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描,掃描范圍自膈頂水平至恥骨聯(lián)合下緣水平,頭足方向掃描,掃描參數(shù):管電壓120kV,自動(dòng)管電流,增強(qiáng)掃描采用高壓注射器以3.5mL/s的注射速率靜脈注射碘海醇80~100mL,采用智能追蹤法獲得動(dòng)脈期圖像(觸發(fā)閾值為70HU,圓形監(jiān)測(cè)點(diǎn)置于膈頂水平降主動(dòng)脈中心部),分別延時(shí)60s及3min獲得靜脈期及平衡期圖像。

    1.3 腸壁三層結(jié)構(gòu)量化方法選取梗阻中段腸壁最厚處為感興趣區(qū)域腸壁,把感興趣區(qū)域腸壁在PACS工作站上局部放大,根據(jù)增厚腸壁的密度差異由內(nèi)而外分別定義為內(nèi)層(粘膜層)、中層(粘膜下層)、外層(固有肌層和漿膜層),在每層結(jié)構(gòu)上標(biāo)記3個(gè)圓形ROI點(diǎn)(直徑不超過(guò)對(duì)應(yīng)腸壁每層結(jié)構(gòu)的厚度),盡量維持平掃和增強(qiáng)3個(gè)點(diǎn)位置相同,取3個(gè)點(diǎn)平掃和增強(qiáng)CT值的平均值,并把增強(qiáng)與平掃的CT值差作為增強(qiáng)幅度。由于本文重點(diǎn)研究腸壁各層結(jié)構(gòu)的密度改變,而增強(qiáng)掃描靜脈期恰好是腸壁強(qiáng)化實(shí)質(zhì)期,因此選擇測(cè)量靜脈期CT值。

    1.4 外科手術(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)中,把小腸從梗阻部位釋放出來(lái),在其系膜根部注射0.5%普魯卡因緩解血管痙攣,同時(shí)充分吸氧、維持血容量穩(wěn)定,用溫鹽水熱敷15~30min后觀察,如腸壁蠕動(dòng)恢復(fù)、顏色轉(zhuǎn)為正常,動(dòng)脈搏動(dòng)可見(jiàn),表明解除梗阻原因血運(yùn)恢復(fù)正常歸為缺血組,反之則認(rèn)為腸壁壞死歸為壞死組,并切除病變段小腸送病理。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)壞死組和缺血組腸壁三層結(jié)構(gòu)的平掃CT值、增強(qiáng)CT值及增強(qiáng)幅度進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有差異的數(shù)值采用ROC曲線分析對(duì)腸缺血壞死的診斷效能,“約登指數(shù)”確定最佳界值。

    2 結(jié) 果

    2.1 腸壞死組和缺血組對(duì)比結(jié)果47例小腸梗阻患者均有不同程度腸壁增厚、分層,CT上表現(xiàn)為“靶征”(圖1、圖2)。經(jīng)臨床手術(shù)探查,與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照,分別測(cè)量腸壞死18例和缺血非壞死29例患者腸壁三層結(jié)構(gòu)的平掃CT值、增強(qiáng)CT值及增強(qiáng)幅度,對(duì)比分析顯示,腸壁三層結(jié)構(gòu)的平掃CT值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而增強(qiáng)CT值和增強(qiáng)幅度有明顯差異(P<0.05,表1)。

    表1 壞死組與缺血組的各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

    表1 壞死組與缺血組的各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

    參數(shù) 壞死組(HU) 缺血組(HU) t P內(nèi)層平掃CT值 29.67±5.28 29.45±6.19 0.124 0.902內(nèi)層增強(qiáng)CT值 52.00±5.63 63.62±7.81 -5.906 0.000內(nèi)層增強(qiáng)幅度 22.33±4.99 34.17±6.67 -6.476 0.000中層平掃CT值 19.39±3.60 21.83±6.89 -1.588 0.119中層增強(qiáng)CT值 25.06±5.73 37.52±11.26 -5.005 0.000中層增強(qiáng)幅度 5.67±4.03 15.69±10.06 -4.782 0.000外層平掃CT值 31.78±3.96 33.93±3.86 -1.839 0.072外層增強(qiáng)CT值 44.67±7.61 57.52±7.50 -5.679 0.000外層增強(qiáng)幅度 12.89±8.43 23.59±7.85 -4.414 0.000

    圖1 女,83歲,繼發(fā)性腹內(nèi)疝。CT平掃(1A)及增強(qiáng)掃描(1B)示腸壁環(huán)形增厚,密度減低,呈“靶征”(白箭),腸腔內(nèi)見(jiàn)氣-液平面。圖2 男,49歲,粘連性腸梗阻。圖2A:示腸腔擴(kuò)張、積液,局部腸壁均勻增厚(白箭),圖2B:示增厚腸壁三層結(jié)構(gòu),由內(nèi)而外分別為粘膜層(黑箭)、粘膜下層(空心箭)、固有肌層(白箭)。

    2.2 ROC曲線分析診斷效能對(duì)腸壁三層結(jié)構(gòu)的增強(qiáng)CT值和增強(qiáng)幅度繪制ROC曲線(圖3),計(jì)算AUC分別為0.890、0.949、0.836、0.813、0.888、0.833(表2),以腸壁內(nèi)層的增強(qiáng)幅度診斷小腸梗阻并腸壁缺血壞死準(zhǔn)確性最高,最佳界值為28.0HU,診斷腸缺血壞死的敏感性為94.4%、特異性為82.8%。

    圖3 各項(xiàng)參數(shù)診斷小腸壞死的ROC曲線(X軸代表假陽(yáng)性率,Y軸代表真陽(yáng)性率)

    表2 各項(xiàng)參數(shù)對(duì)小腸壞死的診斷效能

    3 討 論

    腸壁血運(yùn)障礙是小腸梗阻患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,當(dāng)腸壁處于早期可逆性缺血階段,及早外科手術(shù)解除梗阻,能避免小腸壞死,降低死亡率。因此,鑒別小腸梗阻患者是否腸壁缺血有重要臨床意義。

    依據(jù)病理基礎(chǔ)將小腸腸壁缺血分為三期[5],在淤血水腫期主要是靜脈回流受阻,從而導(dǎo)致腸壁水腫,以粘膜下層為主,此時(shí)CT上表現(xiàn)為腸壁增厚,多層環(huán)狀改變,形似多個(gè)靶環(huán),稱為“靶征”,解剖上內(nèi)層為粘膜層,中層為粘膜下層,外層為固有肌層和漿膜層。“靶征”是小腸腸壁缺血常見(jiàn)的CT征象之一,較多研究認(rèn)為此征象診斷小腸缺血特異性較高,但是既往學(xué)者觀點(diǎn)并不一致[6,9]。肖運(yùn)平等[1]則認(rèn)為診斷絞窄性腸梗阻并無(wú)特異性。多種原因如Crohn氏病急性期、感染、單純性腸梗阻等引起的腸壁水腫,亦可出現(xiàn)腸壁增厚分層[10]。本研究納入47例小腸梗阻患者CT均出現(xiàn)“靶征”,對(duì)比分析顯示,腸壞死組和缺血組中增強(qiáng)CT值和增強(qiáng)幅度存在明顯差異,這表明絞窄性小腸梗阻和單純性小腸梗阻均可出現(xiàn)“靶征”,但是在增強(qiáng)CT掃描中,增厚分層腸壁各層結(jié)構(gòu)的量化指標(biāo)存在差異性,可以預(yù)測(cè)腸壁是否缺血壞死。

    本研究中腸壁各層結(jié)構(gòu)的平掃CT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在張小明等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)腸缺血各期平掃無(wú)差異,故CT平掃對(duì)早期腸壁缺血診斷價(jià)值不高,但是當(dāng)小腸梗阻后血流灌注受到影響,即使在腸壁缺血的早期階段,增強(qiáng)CT掃描也有差異。既往較多報(bào)道也認(rèn)為增強(qiáng)CT掃描有重要價(jià)值,腸壁強(qiáng)化減弱是腸壁血運(yùn)障礙的直接CT表現(xiàn)[2,4]。本研究以此典型征象為基礎(chǔ),對(duì)腸壁三層結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化程度細(xì)分量化,最大限度的避免主觀因素的影響,更客觀的評(píng)價(jià)小腸腸壁缺血的早期病理改變。采用ROC曲線分析顯示,腸壁內(nèi)層的增強(qiáng)幅度對(duì)診斷小腸缺血壞死的效能最高,AUC為0.949,最佳界值為28HU,其診斷小腸缺血壞死的敏感性為94.4%、特異性為82.8%,這與腸壁缺血早期階段以粘膜層缺血為主的病理改變是一致的。然而張婷等[7]認(rèn)為單憑內(nèi)層密度改變難以鑒別單純性和絞窄性腸梗阻,與本文觀點(diǎn)不一致,分析原因可能是研究方法不同,本文是比較了壞死組和非壞死組中增厚腸壁各層結(jié)構(gòu)量化指標(biāo)的差異,而張婷等[7]則是以正常小腸為參考標(biāo)準(zhǔn)定義內(nèi)層密度改變。

    腸壁缺血損傷受其敏感性、缺血時(shí)間、缺血程度及側(cè)支循環(huán)等多重因素影響,因此,CT表現(xiàn)具有復(fù)雜性,綜合分析多個(gè)CT征象并結(jié)合臨床非常重要,尤其在早期階段缺乏典型CT表現(xiàn)時(shí),應(yīng)密切觀察患者病情,若病情加重及時(shí)復(fù)查CT尤為重要。

    本研究存在的不足:由于腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致標(biāo)記點(diǎn)難以完全維持在同一位置;腸道內(nèi)容物可能干擾測(cè)量CT值的準(zhǔn)確性;從CT檢查到外科手術(shù)存在時(shí)間差,可能影響分組的準(zhǔn)確性;選取樣本較小。

    總之,腸壁增厚分層并對(duì)各層結(jié)構(gòu)在增強(qiáng)CT掃描中的差異進(jìn)行量化分析,能早期預(yù)測(cè)腸壁缺血狀態(tài)[12],以腸壁粘膜層的增強(qiáng)幅度預(yù)測(cè)小腸缺血壞死價(jià)值最高,能為臨床提供有價(jià)值的信息,減少手術(shù)探查的盲目性。

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