關(guān)于推進(jìn)異地醫(yī)保就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的探討

王健 朱光煒 藍(lán)惠玲

[摘要] 2011年，異地醫(yī)院就醫(yī)即時(shí)結(jié)算全面實(shí)行，以期對(duì)群眾醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷墊支與復(fù)雜問題的有效解決，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)水平的提升。全面實(shí)行異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算儼然成為現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革主要舉措之一，為民眾就醫(yī)提供便利，滿足當(dāng)前群眾不斷增長的異地就醫(yī)需求。縱觀現(xiàn)階段我國發(fā)展建設(shè)，人口流動(dòng)遷徙所產(chǎn)生的矛盾與沖突愈發(fā)明顯，受到醫(yī)保因素的影響，導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算困難問題產(chǎn)生，使得人們看病負(fù)擔(dān)、困難程度不斷增大。在此背景下，如何進(jìn)行異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算，儼然成為當(dāng)前亟待解決的問題，以期對(duì)醫(yī)保服務(wù)水平的提升，實(shí)現(xiàn)對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜等問題的有效解決?；诖耍撐尼槍?duì)該院異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀深入探析，并提出醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算全面推進(jìn)的策略，望具有參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 異地就醫(yī);醫(yī)保;即時(shí)結(jié)算

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）09（a）-0129-03

[Abstract] In 2011， real-time settlement for medical treatment in remote hospitals was fully implemented， in order to effectively solve the problem of medical insurance reimbursement for the masses and to achieve the improvement of medical insurance services. The full implementation of instant settlement of medical insurance in different places has become one of the main measures of the current medical and health physique reform， which provides convenience for the people to seek medical treatment and meets the current growing demand for medical care in other places. Throughout the development and construction of our country at this stage， the contradictions and conflicts caused by population migration have become more and more obvious. Influenced by medical insurance factors， the problem of difficulty in settlement of medical treatment in different places has been caused， and the burden and difficulty of people's medical treatment have been increasing. In this context， how to conduct real-time settlement of medical treatment in different places has become an urgent problem to be solved at present， in order to improve the level of medical insurance services and realize the effective solution to the complicated medical expense reimbursement procedures in the past. Based on this， this article makes an in-depth analysis of the status quo of instant settlement for medical treatment in different places in the hospital， and proposes a comprehensive promotion strategy for instant settlement of medical insurance in different places， which is expected to have reference value.

[Key words] Medical treatment in other places; Medical insurance; Instant settlement

基于我國流動(dòng)人口數(shù)量持續(xù)增長的態(tài)勢，異地就醫(yī)情況頻繁發(fā)生，且受到醫(yī)療條件限制性的影響，使得轉(zhuǎn)診就醫(yī)的現(xiàn)象產(chǎn)生率增大。而通過對(duì)異地即時(shí)結(jié)算的推行，不僅為民眾提供更多就醫(yī)報(bào)銷便利，同時(shí)起到推動(dòng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善發(fā)展的重要手段。在此形勢下，我國各地逐漸提高對(duì)異地即時(shí)結(jié)算政策落實(shí)的重視度。但是受到多種因素的相應(yīng)，導(dǎo)致異地即時(shí)結(jié)算的運(yùn)行尚存諸多問題，需要以科學(xué)對(duì)策的落實(shí)為依據(jù)，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策的落實(shí)。當(dāng)前我國社會(huì)發(fā)展建設(shè)過程中，其醫(yī)保發(fā)展呈現(xiàn)出新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并存的態(tài)勢，而其中城鄉(xiāng)居民的參合率超過95%[1]。但是現(xiàn)階段醫(yī)保服務(wù)的提供，也因其屬地化管理等因素限制，使得限額醫(yī)?；颊咴诋惖亻_展醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷案件，存在較大的困難和限制[2]。

1? 該院異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀分析

2018年，該院已成功完成對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算開通，全市（含六縣）共有42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。外省參保人員可在這42家醫(yī)院中選擇住院。外省參保人員在這42家醫(yī)院住院時(shí)，可持經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的《廣西壯族自治區(qū)（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表》和符合國家規(guī)范的社會(huì)保障卡到醫(yī)院辦理登記入院手續(xù)，出院即可通過國家異地結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，結(jié)算時(shí)按柳州市的醫(yī)保目錄范圍及參保地的報(bào)銷比例享受待遇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院2018年、2019年異地醫(yī)保費(fèi)用呈顯著增長，具體增長情況如表1[3]。

從上表可以看出，該院異地門診醫(yī)保、住院醫(yī)?？偸杖?019年比2018年有很明顯的增長，但是縱觀現(xiàn)階段異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算開展，雖然為民眾提供諸多便利，并取得顯著成效，但是在信息、政策管理等方面仍尚存問題，具體體現(xiàn)為。

1.1? 政策機(jī)制未完善

目前異地就醫(yī)結(jié)算過程中，若為工傷險(xiǎn)、生育險(xiǎn)的結(jié)算，是無法進(jìn)行異地的直接結(jié)算，需要回到參保地進(jìn)行報(bào)銷，并采取現(xiàn)金結(jié)算方式[4]。與此同時(shí)，若異地就醫(yī)人員為低保戶、貧困戶，是無法在結(jié)算期間獲取民政補(bǔ)償報(bào)銷，結(jié)算過程中只能按照普通住院的結(jié)算比例進(jìn)行報(bào)銷[5]。

1.2? 信息系統(tǒng)未完善構(gòu)建

因經(jīng)濟(jì)條件等因素的限制，使得醫(yī)院異地平臺(tái)構(gòu)建存在不完善的問題，異地醫(yī)保記賬無法進(jìn)行接口上傳，并且結(jié)算人員在具體工作期間通常會(huì)采取手工錄入的方式進(jìn)行記賬，使得錄入的記賬信息極易存在偏差和錯(cuò)誤[6]。

2? 推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算對(duì)策

2.1? 進(jìn)行異地就醫(yī)政策宣傳強(qiáng)化

①各級(jí)政府部門以及相關(guān)醫(yī)保管理部門，需結(jié)合具體情況對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算宣傳工作加大力度，借助廣播、電視、公眾號(hào)、短視頻等形式開展高效宣傳，加強(qiáng)參保人員對(duì)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的認(rèn)知，進(jìn)而在結(jié)算報(bào)銷期間可以做到第一時(shí)間辦理相關(guān)手續(xù)[7]。②醫(yī)院需結(jié)合具體情況進(jìn)行異地醫(yī)保政策的強(qiáng)化宣傳，在具體運(yùn)行期間，定期組織開展護(hù)士長、科主任會(huì)議，以此引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)院人員加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)保政策的認(rèn)知與了解[8]。

2.2? 進(jìn)行跨省結(jié)算平臺(tái)、醫(yī)保信息平臺(tái)的完善構(gòu)建

在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算過程中，醫(yī)院需結(jié)合具體情況構(gòu)建完善的醫(yī)保信息管理平臺(tái)，以期對(duì)省級(jí)醫(yī)保信系統(tǒng)進(jìn)行有效銜接，促使醫(yī)保服務(wù)過程中，醫(yī)保信息可以在省內(nèi)共享、分享，為異地即時(shí)結(jié)算的開展提供基礎(chǔ)保障[9]。與此同時(shí)，構(gòu)建完善跨省醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)構(gòu)建，促使醫(yī)保信息可以在各省之間進(jìn)行有效的共享和傳輸，通過對(duì)跨省結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行全國聯(lián)網(wǎng)，為異地結(jié)算提供信息支撐，促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的穩(wěn)定、高質(zhì)量開展[10]。

2.3? 進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的完善

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的完善對(duì)避免異地就醫(yī)困難問題的出現(xiàn)有著至關(guān)重要的作用[11]。所以需要在全面落實(shí)、踐行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體情況對(duì)全民醫(yī)保體系進(jìn)行完善、合理的構(gòu)建[12]。注重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新、醫(yī)保報(bào)銷制度革新、藥物制度創(chuàng)新、公立醫(yī)院改革等，避免異地就醫(yī)期間出現(xiàn)就醫(yī)難、報(bào)銷結(jié)算程序復(fù)雜、手續(xù)繁多等問題[13]。

2.4? 創(chuàng)新異地就醫(yī)備案新模式

依托柳州市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，在全市上線運(yùn)行“龍城市民云”手機(jī)APP，異地參保人員通過下載“龍城市民云”APP醫(yī)保自助辦理系統(tǒng)，可以自助辦理異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)、醫(yī)保個(gè)人賬戶查詢、醫(yī)療劃入消費(fèi)查詢，解決全國各地參保人員在異地辦理跨省異地聯(lián)網(wǎng)登記的不便，努力擴(kuò)充備案渠道，精簡備案手續(xù)，貫徹讓數(shù)據(jù)“多跑路”，群眾辦事“少跑腿”的服務(wù)理念，真正做到異地就醫(yī)備案“零距離”[14]。

3? 總結(jié)

我國現(xiàn)階段醫(yī)保制度覆蓋范圍呈現(xiàn)出逐年增大的趨勢，加之人口流動(dòng)性的增長，促使當(dāng)前群眾的異地就醫(yī)需求大幅度增長，導(dǎo)致異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算問題逐漸顯現(xiàn)，而群眾對(duì)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算問題的解決也愈發(fā)關(guān)注[15]。站在異地報(bào)銷管理人員角度而言，進(jìn)行異地即時(shí)結(jié)算的全面推進(jìn)，可以大幅度降低工作人員工作量，提升醫(yī)保報(bào)銷管理工作質(zhì)量，為民眾提供高質(zhì)量、高效的醫(yī)保服務(wù);而站在群眾角度而言，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的全面落實(shí)，有助于現(xiàn)階段民眾往返報(bào)銷與墊付問題的解決，簡費(fèi)用辦理的手續(xù)，避免醫(yī)院在運(yùn)行發(fā)展期間出現(xiàn)醫(yī)?；鹛兹〉默F(xiàn)象，可以說異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的落實(shí)與實(shí)施為利民、惠民之舉?？v觀現(xiàn)階段異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的落實(shí)，雖然取得一定成效，但是在信息、政策、管理、制度等方面仍尚存問題和漏洞[16]。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作的開展具備長期性、復(fù)雜性以及困難性等特點(diǎn)，并非一朝一夕就能達(dá)到全面落實(shí)的目的。在當(dāng)前即時(shí)結(jié)算政策落實(shí)過程中，大部分醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展期間均存在機(jī)制不完善、信息系統(tǒng)建設(shè)不合理、手續(xù)辦理復(fù)雜、相關(guān)政策制度不統(tǒng)一等問題，嚴(yán)重影響到異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的推進(jìn)與落實(shí)，并對(duì)群眾異地醫(yī)保報(bào)銷產(chǎn)生較大限制，無法發(fā)揮出醫(yī)保報(bào)銷應(yīng)用的功能和作用。

鑒于此，要想進(jìn)一步推進(jìn)異地結(jié)算即時(shí)性，必須注重對(duì)協(xié)作管理的強(qiáng)化，從不同角度來實(shí)現(xiàn)對(duì)問題的突破。并且要想做好即時(shí)結(jié)算推進(jìn)工作，僅依靠醫(yī)院來強(qiáng)化工作開展無法取得顯著的成效，需要當(dāng)?shù)匦姓块T、社保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、財(cái)政部門、銀行等機(jī)構(gòu)充分聯(lián)動(dòng)協(xié)作，通過相互合作來全面推進(jìn)醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算。

深入探析現(xiàn)階段影響異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的因素，以此為依據(jù)制定并實(shí)施科學(xué)推進(jìn)對(duì)策，在具體發(fā)展過程中，結(jié)合異地即時(shí)結(jié)算宣傳的強(qiáng)化;異地就醫(yī)手續(xù)辦理的簡化;跨省醫(yī)保信息平臺(tái)的完善構(gòu)建;構(gòu)建完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制;制定多元化參保政策;注重對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保管理之間的統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)對(duì)異地即時(shí)結(jié)算的全面推進(jìn)，強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，大幅度提升醫(yī)保服務(wù)水平，滿足民眾實(shí)際異地就醫(yī)需求，最大化發(fā)揮出異地即時(shí)結(jié)算的作用和價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 梁力中，陳銘揚(yáng).某地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算狀況分析—以廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院為[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2017（31）：45.

[2]? 汪書，怡劉寶.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理的思考[J].中國衛(wèi)生資源，2018（4）：346-350.

[3]? 李磊，邵建祥，田瑞雪，等.醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算存在的問題及對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017（3）：318-319，322.

[4]? 李慧.開展醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)踐探索[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2017，3（6）：86-89.

[5]? 杜會(huì)征，黑蘊(yùn)紅，焦衛(wèi)平.關(guān)于提升醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量及優(yōu)化患者報(bào)銷流程的幾點(diǎn)思考[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2017（9）：718-720.

[6]? 黑蘊(yùn)紅，杜會(huì)征.我院開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的經(jīng)驗(yàn)淺談[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2018（6）：477-479.

[7]? 梅曉剛，高瑛，王淑霞.陜西省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策問答[J].當(dāng)代陜西，2017（5）：65.

[8]? 徐永平，劉鳳杰，韓啟龍.醫(yī)?；颊呖缡‘惖鼐歪t(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的初步實(shí)踐與探討[J].中國基層醫(yī)藥，2017，24（23）：3675-3677.

[9]? 謝莉琴，李亞子，秦盼盼，等.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)運(yùn)行問題及對(duì)策探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2018（7）：556-559.

[10]? 古鉞.辯證看待異同—醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算引發(fā)的思考[J].中國社會(huì)保障，2017（11）：12-13.

[11]? 胡曉毅，詹開明，何文炯.基本醫(yī)療保險(xiǎn)治理機(jī)制及其完善[J].學(xué)術(shù)研究，2018（1）：99-106.

[12]? 段煉.醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理實(shí)踐研究[J].現(xiàn)代國企研究，2018，134（8）：166.

[13]? 馬春艷.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理實(shí)踐及建議[J].中國市場，2018，979（24）：94-95.

[14]? 陳泓屹，羅雪峰.以智慧城市引領(lǐng)美好生活—廣西柳州智慧城市試點(diǎn)建設(shè)發(fā)展略記[J].南方國土資源，2019（8）：12-14.

[15]? 何其慧，呂佩源，王亞珍，等.公立醫(yī)院視角下異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀及建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2019（2）：34-36.

[16]? 周林，樂山.實(shí)現(xiàn)醫(yī)?！奥巍保桌缡‘惖鼐歪t(yī)即時(shí)結(jié)算成功[J].四川勞動(dòng)保障，2017（7）：52.

（收稿日期：2020-06-03）