醫(yī)保（新農合）醫(yī)藥費用管控機制研究

尼燕

【摘 要】 隨著全民醫(yī)療保險的逐步開展和完善，醫(yī)療保險費用持續(xù)、快速、過度增長，總額預付制應運而生，但在各級醫(yī)院試點推廣和應用中，各種問題隨之而來。河南省某三甲醫(yī)院通過文獻研究、深入訪談、現場調查等方法，自行開發(fā)、建立了一整套基本醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）醫(yī)藥費用管控機制，使醫(yī)保（新農合）政策與院內HIS系統(tǒng)相結合，通過近幾年的應用，該系統(tǒng)基本實現了預期目標，贏得了患者和社會各界的認可。引入DRGs等管理評價分析工具，進一步完善了醫(yī)保（新農合）醫(yī)藥費用管控機制，為有效控制較快增長的醫(yī)保費用、提高醫(yī)保（新農合）管理工作效率提供了參考。

【關鍵詞】 醫(yī)保； 新農合； 費用管控； 信息預警

【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、醫(yī)保（新農合）醫(yī)藥費用信息化管控的現實需要

河南省某三甲醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的龍頭單位，即時結報的醫(yī)保（新農合）患者占70%以上，各項醫(yī)保（新農合）政策都在該醫(yī)院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫(yī)保（新農合）醫(yī)藥費用信息化管控研究，為落實好醫(yī)保（新農合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫(yī)保（新農合）政策的制定、調整提供了參考，具有指標性意義。

該院應用信息系統(tǒng)、統(tǒng)計學、對比分析等方法，從新業(yè)務新技術開展、病種結構調整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術分級、醫(yī)療安全與質量、新農合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫(yī)院相關病區(qū)，三級醫(yī)師組醫(yī)藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發(fā)了一套實用、便捷、科學的醫(yī)保（新農合）信息監(jiān)控預警系統(tǒng)，并應用到醫(yī)保（新農合）管理和服務中。

本項研究填補了河南省乃至國內醫(yī)保（新農合）管理領域進行醫(yī)藥費用系統(tǒng)控制的空白，其推廣意義有以下方面：

（1）各醫(yī)院應加強信息化建設，充分發(fā)揮信息化管控的優(yōu)勢，指導臨床醫(yī)師了解政策、落實政策，同時便于醫(yī)保（新農合）管理部門等做好各項控費指標的監(jiān)控、預警、統(tǒng)計分析工作[ 3 ]。

（2）醫(yī)保（新農合）工作作為醫(yī)院全局性的工作，院領導應當發(fā)揮檢查監(jiān)控、通報分析、考核干預等作用，實現制度化、經常化、規(guī)范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫(yī)保（新農合）工作全院一盤棋的健康局面。

（3）醫(yī)保辦（農合辦）要拓展職能，建立日常聯絡機制，經常征詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協同做好醫(yī)保（新農合）管理和服務工作。

（4）從理論與實踐相結合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數據支撐和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫(yī)療發(fā)展水平，在保證醫(yī)療服務質量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點和最佳結合點[ 4 ]。

（6）建立績效考核方案及費用分擔機制，設計符合市場規(guī)律的醫(yī)院經濟運行機制。

達到鞏固完善醫(yī)保（新農合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。

二、醫(yī)保（新農合）醫(yī)藥費用管控信息化案例分析

（一）完善醫(yī)保（新農合）費用信息預警、監(jiān)控系統(tǒng)

首先，河南省某醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師診治患者的任務繁重，治療責任重大，不可能時時監(jiān)控醫(yī)療保險的費用，所以臨床科室在為醫(yī)保（新農合）患者開具醫(yī)囑時，應用該系統(tǒng)可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫(yī)院在HIS系統(tǒng)中特意加入了科室“新農合次均費用、預分醫(yī)保費用額度、目錄外藥品比例超標、超限制藥品”等預警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫(yī)保花費情況，還可以查詢病區(qū)、三級醫(yī)師組和醫(yī)師住院新農合次均費用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監(jiān)督和處罰，改為事中執(zhí)行和控制，對部分過度醫(yī)療行為進行了約束，起到了預防的效果。一是可以更好地幫助醫(yī)生避免過度醫(yī)療，二是方便了院領導適時監(jiān)控，三是可以使臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習慣、規(guī)范醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)院的可信任度和社會責任感，更好地走可持續(xù)發(fā)展道路[ 6 ]。

（二）建立醫(yī)保（新農合）控費分析、通報、反饋及考核制度

根據河南省衛(wèi)計委和省直醫(yī)保對醫(yī)院次均醫(yī)療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統(tǒng)籌費用預分額度，結合各病區(qū)的次均費用、統(tǒng)籌費用使用歷史數據及相關影響因素，該院為115個病區(qū)制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫(yī)保患者統(tǒng)籌費用預分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區(qū)的基本依據之一。將患者次均費用列為各病區(qū)的績效考核指標之一，據此進行次均費用考核，并與病區(qū)績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫(yī)保（新農合）管理和服務信息需求研究報告，并根據醫(yī)保（新農合）政策變化增加新的需求。績效考核權重如表1所示。

三、醫(yī)保（新農合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)的應用評價

醫(yī)保（新農合）費用監(jiān)控、預警、干預機制的建立和應用是一個系統(tǒng)工程，達到了預期目標，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，也是新醫(yī)改的倡導者和督導者，其工作主旨之一是規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為、減輕患者經濟負擔[ 9 ]。醫(yī)?？傤~預付制度、新農合“雙指標控制”等支付方式改革目標與之相契合。醫(yī)療機構為了完成支付方式改革目標，主動控制成本，創(chuàng)新控費舉措，降低醫(yī)療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫(yī)保（新農合）應用費用預警、監(jiān)控、干預機制，從而實現醫(yī)療機構控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉變，無疑是對衛(wèi)生和人社行政部門工作的積極響應和有力支持。

醫(yī)保（新農合）經辦機構在一定程度上代替衛(wèi)生行政部門管理，確保醫(yī)保（新農合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫(yī)保（新農合）費用預警、監(jiān)控、干預機制，能有效降低住院患者醫(yī)藥費用負擔，在新農合基金總量一定的情況下，降低醫(yī)療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。

據河南省新農合即時結報監(jiān)控平臺數據，2014年度，該院新農合即時結報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農合管理中心統(tǒng)計含非即時結報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農合管理中心基本一致），均在規(guī)定的控制指標以內；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫(yī)藥費用構成方面看，藥品費用和衛(wèi)生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農合運行數據看，次均費用增長率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應用也較為合理，新農合信息監(jiān)控和預警系統(tǒng)的應用達到了預期目標，近年次均費增幅如圖1所示。

從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應了醫(yī)保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫(yī)保基金的運行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調至4.86%，穩(wěn)定控制在5%以內。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫(yī)?？刭M的效果，通過對醫(yī)保費用預警的有效干預，目錄外藥品比例得到了有效控制。

從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償的醫(yī)藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩(wěn)定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數據上看，接近40%的實際補償率與新農合的基礎報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內。

從圖4和圖5可以看出，新農合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫(yī)院，不斷提高業(yè)務能力、技術水平、開展新技術新業(yè)務和疑難危重癥的救治能力，確保醫(yī)療安全和質量，吸引了更多患者前來就醫(yī)。功能定位是醫(yī)改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫(yī)院的基本追求。近年來該院還對規(guī)模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發(fā)病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫(yī)保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務人群的變化；設備的使用、新學科的設立、新業(yè)務新技術的開展等，這也是考慮專業(yè)病區(qū)次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設施配置較好的特需病房。

以上都是醫(yī)保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標制定等應考慮的合理因素，對于醫(yī)?？刭M結果并不影響。

雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應用高端檢查、無適應癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術前住院日較長等，這既有醫(yī)生個人的因素，也有醫(yī)院輔助檢查、手術安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫(yī)囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標的不科學考核；住院標準比較低等。

醫(yī)院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：

（1）科學合理地制定和動態(tài)調整各專業(yè)病區(qū)平均住院日指標、藥占比指標等并將其納入績效考核指標，強化醫(yī)師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。

（2）醫(yī)務、藥學、財務、醫(yī)保、護理、采供等部門建立聯動監(jiān)管機制，做好日常監(jiān)督管理，并建立激勵規(guī)范醫(yī)療的制度。

（3）采取內部激勵措施，引導臨床科室落實農村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。

（4）積極配合醫(yī)保（新農合）管理經辦機構做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫(yī)院醫(yī)保（新農合）的管理上臺階[ 14 ]。

（5）衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院要淡化藥占比指標，醫(yī)保（新農合）管理經辦機構要進一步細化監(jiān)管，同時盡可能做到以理服人、以規(guī)檢查、依法監(jiān)管。

（6）嚴格把握出入院標準，拒收不符合住院標準患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫(yī)保（新農合）基金的合理使用[ 15 ]。

雖然以上有針對性的整改已經在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。

從圖6統(tǒng)籌費用對比可以看出2012年至2015年的統(tǒng)籌費用每年都在增長，與醫(yī)院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數據可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫(yī)院響應國家分級診療政策，實施了“互聯智慧分級診療建設”項目，通過網絡互通等建設幫扶縣（區(qū)）市醫(yī)院，把常見病留在基層有關，目前該院已與全省111個縣（區(qū)）對接。

從圖7平均住院日對比中可以看出，2012—2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫(yī)院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內，提高了醫(yī)療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現。

從圖8醫(yī)?？劭罱痤~對比圖中可以看出，近幾年的省醫(yī)?？劭罱痤~持續(xù)下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省醫(yī)保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經過一年多的費用預警提醒，醫(yī)生已經習慣于依賴該系統(tǒng)，進一步控制了不合理費用。

從圖9新農合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農合扣款金額持續(xù)下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、規(guī)范用藥，不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省農合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經過兩年多的費用預警系統(tǒng)不斷提醒，醫(yī)生診治行為更加符合規(guī)范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統(tǒng)籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫(yī)院，醫(yī)生承擔的經濟損失和醫(yī)療糾紛風險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫(yī)院社會形象得以進一步提升。

醫(yī)療機構作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者，是新農合支付方式改革的執(zhí)行者，不同的支付方式對醫(yī)療機構產生不同的激勵作用，直接關系到其經濟利益。新農合支付方式改革讓醫(yī)療機構降低醫(yī)藥費用標準，使醫(yī)療機構醫(yī)療費用透明化，醫(yī)務行為受到明顯制約，因此，只有打破技術壟斷、引入競爭機制才能促使醫(yī)療機構積極主動參與新農合支付方式改革。

河南省某三甲醫(yī)院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應互聯智慧分級診療，努力調整病種結構，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫(yī)療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農合轉診政策對于轉診作了較大限制，但該院新農合住院即時結報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。

定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫(yī)藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫(yī)療機構的同時，也制約了醫(yī)療機構醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。醫(yī)療機構對醫(yī)保（新農合）支付方式改革中的費用標準及醫(yī)療行為違規(guī)后，醫(yī)保（新農合）經辦機構要對醫(yī)療機構進行處罰，但處罰的最終責任人為超限和違規(guī)的醫(yī)務人員。目前，醫(yī)保政策對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合“三?！痹\療項目規(guī)范、標準及報銷補償不統(tǒng)一，給醫(yī)務人員在日常工作中帶來混淆。醫(yī)保（新農合）費用預警、監(jiān)控、干預機制在日常工作中適時提示、預警，方便了醫(yī)務工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫(yī)保（新農合）基金，并強化了醫(yī)保（新農合）規(guī)則意識、控費意識和為患者服務的意識。與此同時，還提高了臨床醫(yī)護人員對醫(yī)保（新農合）政策的執(zhí)行力。通過制度管控和信息預警系統(tǒng)干預，為臨床醫(yī)師做好控費工作提供了政策依據和明確指標，適時提醒和警示臨床醫(yī)師執(zhí)行政策，提高了臨床醫(yī)師的控費意識和醫(yī)保（新農合）規(guī)范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。

四、醫(yī)保（新農合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)應用總結

（一）醫(yī)保（新農合）控費指標完成較為理想

新農合次均費用控制及目錄外藥品比例指標方面：醫(yī)院整體指標控制效果明顯，絕大多數月份兩個指標均在規(guī)定標準以下，2014年新農合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫(yī)保預分額度完成方面：實際完成統(tǒng)籌金額超預分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。

（二）起到了行業(yè)引領帶動作用

制度管控和費用信息預警為兄弟醫(yī)院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉(xiāng)等數十家市級、縣級醫(yī)院前來河南省某三甲醫(yī)院參觀學習交流。河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦也派人到該醫(yī)院參觀學習，互相交流切磋，借鑒有益經驗，充實完善信息功能設置。

（三）醫(yī)?？刭M應從醫(yī)院主動做起

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應新醫(yī)改以及日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院必須不斷自我發(fā)展和完善。隨著我國社會醫(yī)療保險制度的全面推行，醫(yī)療保險正對醫(yī)療服務、醫(yī)院以及老百姓產生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革[ 19 ]。在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫(yī)院近年來在新農合管理服務工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創(chuàng)新，收到了一定的成效，積累了一定的經驗。

（四）應做到從高處謀劃，各部門協調共進

醫(yī)院主要領導支持是前提，資金支持是基礎，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫(yī)保（新農合）科、醫(yī)務處、信息中心、財務處、藥學部等管理部門有機合作、責任共擔（切忌相互推責）是關鍵[ 20 ]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協調相關部門落實相關要求。臨床部門認可并切實執(zhí)行規(guī)則要求是目標。醫(yī)院的領導層做好支持和指導，并通過醫(yī)保部門做好政策宣傳、服務、引導，同時，采取積極的監(jiān)管和考核干預措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務形象，不辜負參保（參合）患者正當期望，提高競爭力。

隨著我國綜合實力的增強，人們對醫(yī)療水平及醫(yī)療人員的綜合素質提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保（新農合）費用監(jiān)控、預警、干預機制取得了良好成效，新農合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標，實際補償率提高，醫(yī)院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫(yī)保額度使用也在合理可接受的范圍內。醫(yī)保（新農合）信息監(jiān)控和預警系統(tǒng)的應用達到了預期目標，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認可，在2016年9月國家衛(wèi)計委的調研中得到了充分肯定并加以推廣。●

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