醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保通用接口的設(shè)計(jì)

張師毅　黃建琪　胡睿麟

摘要：醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)受?chē)?guó)家政策影響較大并有很強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性的特殊行業(yè)，經(jīng)常會(huì)因國(guó)家政策變動(dòng)而影響醫(yī)療流程。費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)體現(xiàn)的醫(yī)院對(duì)現(xiàn)金流的管理其業(yè)務(wù)流程相對(duì)簡(jiǎn)單，一旦與醫(yī)療業(yè)務(wù)聯(lián)系過(guò)于緊密，其業(yè)務(wù)流程將變得非常復(fù)雜。在外部隨著醫(yī)保的普及，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要求醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)必須與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)在線交易，而各地醫(yī)保政策、技術(shù)方案不盡相同并且出現(xiàn)同一地區(qū)存在多套醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)需同時(shí)與多個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接。通過(guò)對(duì)現(xiàn)就診業(yè)務(wù)的分析，費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)不應(yīng)是醫(yī)院管理系統(tǒng)核心組織者，所有與醫(yī)療行為相關(guān)的業(yè)務(wù)應(yīng)該從結(jié)算系統(tǒng)中分離出來(lái)。結(jié)算系統(tǒng)唯一的職責(zé)是為其他了系統(tǒng)提供費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，并為相關(guān)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供結(jié)算清單作為業(yè)務(wù)繼續(xù)的費(fèi)用憑證。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)院；費(fèi)用結(jié)算；醫(yī)保

中圖分類(lèi)號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2015）24-0071-03

The Design of Hospital Costs Settlement System And Medicare Common Interface

ZHANG Shi-yi，HUANG Jian-qi，HU Rui-lin

（The Eye Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China）

Abstract： The healthcare industry is a very special professional industry which can be easily affected by national policies and the medical process is often affected by fluctuations in national policies. The expense settlement system reflects that a hospital has a rather simple cash flow management process. But once it is closely connected to medical services， the process will become very complex. As the health insurance becomes more and more popular， the health insurance management authority requires that a hospitals expense settlement system must be consistent with health insurance system and real-time online transaction is available for both. While the health insurance policy and technical solution vary in different areas and there may exists multiple health insurance settlement systems in the same area， a hospitals expense settlement system needs a channel to connect with multiple health insurance systems. Through the analysis of current patient treatment service， the expense settlement system should not be the core of the hospital management system and all the services related to medical treatment should be separated from the settlement system. The settlement systems sole purpose is to provide expense settlement service for other systems，and provide settlement list as the payment voucher for follow-up services after the settlement is done.

Key words： hospital；settlement；Health Insurance

1 概述

作為一項(xiàng)目重要的惠民工程，醫(yī)療改革關(guān)系到每個(gè)人的切身利益。近年來(lái)國(guó)家不斷增加在醫(yī)療保險(xiǎn)上的資金投入，其占GDP比例也在逐年提升。隨著參保人員的不斷增加，傳統(tǒng)的支付方式已無(wú)法適應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展需要。各地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)為有效控制醫(yī)療支出、方便患者就診，根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保政策、方針陸續(xù)推出了有自身特色的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控醫(yī)保參保人員就診費(fèi)用，審查醫(yī)院的就診行為，但由于各地區(qū)醫(yī)保政策各有特色，造成各地區(qū)的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)大相徑庭，甚至出現(xiàn)在一個(gè)城市中同時(shí)存在多個(gè)不同的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。而醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)它的目的很明確就是將病人在醫(yī)院就診過(guò)程中所產(chǎn)生的費(fèi)用通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算并能為其他子系統(tǒng)提供費(fèi)用憑證。HIS 系統(tǒng)是一龐大復(fù)雜的系統(tǒng)，一旦參與醫(yī)院實(shí)際管理，要想做較大改動(dòng)將比較困難。由于醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)容因其政策性較強(qiáng)， 在研發(fā)HIS 系統(tǒng)時(shí)， 無(wú)法得到足夠的指導(dǎo)性、前瞻性， 不能在HIS 系統(tǒng)中一并創(chuàng)新研發(fā)[1]。因此需要建立一套合理的機(jī)制將與具體醫(yī)保對(duì)接的行為從結(jié)算系統(tǒng)中分離出來(lái)，實(shí)現(xiàn)一套結(jié)算系統(tǒng)可以同時(shí)與多家醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算并且不受醫(yī)保業(yè)務(wù)的牽制。醫(yī)保通用接口主要為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)交互而設(shè)計(jì)的，除了實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)接收功能外，兼顧了統(tǒng)計(jì)和查詢(xún)功能，使用方便、靈活、快捷[2]。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)

本研究是針對(duì)醫(yī)院管理系統(tǒng)中費(fèi)用結(jié)算子系統(tǒng)設(shè)計(jì)的一種改進(jìn)。醫(yī)院主要的職責(zé)是為患者提供安全、高效的就診環(huán)境。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展及醫(yī)院管理者意識(shí)的不斷提升，醫(yī)院系統(tǒng)管理系統(tǒng)從以費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)為核心向以電子病歷為核心轉(zhuǎn)變。費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)從主要的業(yè)務(wù)組織者向服務(wù)提供者轉(zhuǎn)型，不再成為主導(dǎo)醫(yī)療流程核心系統(tǒng)，其主要的功能是為患者在就診過(guò)程中產(chǎn)生的診療費(fèi)用提供結(jié)算服務(wù)。

本研究主要的工作如下：

1）采用面向?qū)ο蟮脑O(shè)計(jì)思想對(duì)醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行合理的邊界劃分，將結(jié)算系統(tǒng)從復(fù)雜的醫(yī)療業(yè)務(wù)中剝離出來(lái)，為醫(yī)院管理系統(tǒng)提供費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

2）分析多種不同形態(tài)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)主要的交易類(lèi)行為進(jìn)行抽象提取程序接口。通過(guò)該接口將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與具體醫(yī)保實(shí)現(xiàn)進(jìn)行解耦，盡量減小醫(yī)保政策變動(dòng)對(duì)醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)的影響。

3）采用XML結(jié)構(gòu)化性標(biāo)識(shí)語(yǔ)言作為數(shù)據(jù)交換的載體，解決不同醫(yī)保在相同行為上不同的數(shù)據(jù)要求，保證醫(yī)保通用接口的穩(wěn)定性。

4）重新梳理門(mén)診掛號(hào)、門(mén)診結(jié)算、住院結(jié)算業(yè)務(wù)流程，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)保交易流程確定統(tǒng)一的醫(yī)保對(duì)接點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)能同時(shí)對(duì)接多種形態(tài)的醫(yī)保實(shí)時(shí)在線結(jié)算系統(tǒng)。

3總體設(shè)計(jì)

系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)采用分層的開(kāi)發(fā)架構(gòu)，將系統(tǒng)分為倉(cāng)儲(chǔ)層、基礎(chǔ)構(gòu)件層、領(lǐng)域?qū)?、?yīng)用程序接口層及用戶界面層。通過(guò)分層使人員分工更加明確，團(tuán)隊(duì)人員可根據(jù)自己的特長(zhǎng)從事相關(guān)的開(kāi)發(fā)工作而無(wú)需關(guān)注其他業(yè)務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的問(wèn)題，開(kāi)發(fā)效率得到明顯提升。

目前本院在系統(tǒng)建設(shè)方面采用自主開(kāi)發(fā)與系統(tǒng)引進(jìn)兩路并進(jìn)的方案。對(duì)于工作量大、難度高的系統(tǒng)若市場(chǎng)上有成熟的產(chǎn)品首先考慮系統(tǒng)的引進(jìn)。一旦引用新系統(tǒng)勢(shì)必產(chǎn)生對(duì)接需求，擁有良好的對(duì)接形態(tài)是每位設(shè)計(jì)人員需要精細(xì)考慮的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)邏輯的分層系統(tǒng)耦合度降低，可維護(hù)性得到了顯著的提升。當(dāng)與外部系統(tǒng)產(chǎn)生對(duì)接需求時(shí)，在不動(dòng)現(xiàn)有業(yè)務(wù)代碼的前提之下只需通過(guò)應(yīng)用程序?qū)訉?duì)現(xiàn)業(yè)務(wù)代碼進(jìn)行重組發(fā)布新的應(yīng)用程序接口供第三方系統(tǒng)調(diào)用[3]。因受第三方系統(tǒng)開(kāi)發(fā)語(yǔ)言的限制，可能無(wú)法直接調(diào)用我方發(fā)布的動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)，此時(shí)可按對(duì)方的需求將應(yīng)用程序接口發(fā)布為WebServices?，F(xiàn)本院正在嘗試建立微軟的企業(yè)服務(wù)總線BizTalk，希望在今后所有子系統(tǒng)能通過(guò)BizTalk完成系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換，降低子系統(tǒng)之間的耦合度。系統(tǒng)架構(gòu)圖如圖1所示。

根據(jù)分析醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)分為：票據(jù)管理子系統(tǒng)、病人信息管理子系統(tǒng)、就診卡管理子系統(tǒng)、收費(fèi)項(xiàng)目管理子系統(tǒng)、費(fèi)用結(jié)算子系統(tǒng)及醫(yī)保通用接口，其中費(fèi)用結(jié)算模塊為該系統(tǒng)的核心模塊[4]。當(dāng)產(chǎn)生收費(fèi)請(qǐng)求時(shí)外部系統(tǒng)需要向費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)入病人卡號(hào)、應(yīng)收項(xiàng)目等信息，系統(tǒng)對(duì)傳入數(shù)據(jù)的合法性進(jìn)行驗(yàn)證，并通過(guò)就診卡管理、病人信息管理、收費(fèi)項(xiàng)目管理三系統(tǒng)獲取收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用信息、患者基本信息、醫(yī)保信息。在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算模塊向醫(yī)保接口提交醫(yī)保預(yù)結(jié)算請(qǐng)求，當(dāng)成功接收到醫(yī)保返回的預(yù)結(jié)算信息后進(jìn)行本地費(fèi)用記賬并向醫(yī)保發(fā)送結(jié)算確認(rèn)請(qǐng)求，最后在接收到醫(yī)保確認(rèn)信息后向票據(jù)管理系統(tǒng)申請(qǐng)本次費(fèi)用結(jié)算的票據(jù)號(hào)并由票據(jù)管理模塊根據(jù)結(jié)算類(lèi)型打印票據(jù)。

4醫(yī)保接口設(shè)計(jì)

通過(guò)對(duì)我院所涉及的八類(lèi)醫(yī)保進(jìn)行分析，醫(yī)保接口大致分為兩大類(lèi)：實(shí)時(shí)交易接口與非實(shí)時(shí)交易接口。非實(shí)時(shí)交易接口主要處理在醫(yī)保交易過(guò)程中的非正常狀態(tài)及相關(guān)查詢(xún)功能，如：藥品目錄查詢(xún)、費(fèi)用對(duì)賬改帳、員工簽到、參保人員狀態(tài)查詢(xún)等。此類(lèi)接口在各醫(yī)保中的定義、規(guī)范、作用各不相同，具有一定的特殊性。在通用接口設(shè)計(jì)時(shí)可排除此類(lèi)接口，由具體醫(yī)保實(shí)現(xiàn)端單獨(dú)實(shí)現(xiàn)，無(wú)需嵌入到醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)流程中。實(shí)時(shí)交易接口是本文著重需要研究的內(nèi)容，此類(lèi)接口需要嵌入到醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的在線費(fèi)用結(jié)算。通過(guò)分析各醫(yī)保要求的對(duì)接點(diǎn)位基本一致，只是在出入?yún)⒌膬?nèi)容、交易方式有稍許不同。

通過(guò)對(duì)以上幾種醫(yī)保交易方式的分析與提煉，可將其分為兩種：?jiǎn)尾浇灰追绞胶碗p步交易方式。單步交易在His結(jié)算前先完成醫(yī)保結(jié)算交易。雙步交易在His交易前進(jìn)行醫(yī)保預(yù)結(jié)算，待His本地結(jié)算完成后對(duì)本次醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行確認(rèn)操作。為使His可夠?qū)舆@兩種交易方式的醫(yī)保，在接口定義時(shí)對(duì)于那些不可逆的醫(yī)保操作采用預(yù)操作、確認(rèn)操作兩步執(zhí)行。對(duì)于單步交易的醫(yī)保將醫(yī)保結(jié)算交易放在預(yù)交易接口中完成，確認(rèn)交易只需直接返回操作成功標(biāo)識(shí)。因此在醫(yī)保通用接口設(shè)計(jì)時(shí)，醫(yī)保的每個(gè)一個(gè)交易都被定義成兩個(gè)接口：預(yù)交易和確認(rèn)交易。如醫(yī)保的掛號(hào)結(jié)算交易在通用接口定義中會(huì)有掛號(hào)預(yù)交易及掛號(hào)確認(rèn)交易與之相對(duì)應(yīng)。

醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)屬于兩套異構(gòu)系統(tǒng)，雙方在業(yè)務(wù)處理過(guò)程中無(wú)法保證數(shù)據(jù)的原子性。醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)在一次結(jié)算交易過(guò)程中需要多次與醫(yī)保端進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)院端醫(yī)保端都有可能出現(xiàn)系統(tǒng)故障造成兩端數(shù)據(jù)的不一致[5]。為了保證在故障出現(xiàn)時(shí)能夠快速的定義錯(cuò)誤發(fā)生的位置，需要建立一張醫(yī)保交易控制表來(lái)記錄每步醫(yī)保交易的狀態(tài)。具體的交易狀態(tài)如圖2所示。

通過(guò)上面的設(shè)計(jì)規(guī)范了接口的行為，但各醫(yī)保對(duì)出入?yún)?nèi)容定義有所不同，同時(shí)也無(wú)法確保醫(yī)保今后不會(huì)對(duì)參數(shù)的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。以傳統(tǒng)的方式定義接口的出入?yún)?，一旦某個(gè)醫(yī)保的交易參數(shù)發(fā)生變化，勢(shì)必造成相關(guān)接口出入?yún)⒄{(diào)整，從而影響接口的穩(wěn)定性。因此我們?cè)诮涌趨?shù)設(shè)計(jì)時(shí)，采用XML方式后，當(dāng)參數(shù)內(nèi)容發(fā)生變化時(shí)只需在內(nèi)容定義上增加相關(guān)節(jié)點(diǎn)，無(wú)需調(diào)整接口定義，確保醫(yī)保通用接口的穩(wěn)定性。

5數(shù)據(jù)庫(kù)架構(gòu)設(shè)計(jì)

醫(yī)院對(duì)于信息管理系統(tǒng)的可用性、安全性要求極高需要7×24小時(shí)不間斷運(yùn)行，一旦系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)的丟失后果將是災(zāi)難性的。服務(wù)器出現(xiàn)故障時(shí)其系統(tǒng)回復(fù)能力也是至關(guān)重要。在硬件配置使用2臺(tái)IBM 580服務(wù)器和2臺(tái)磁盤(pán)陳列。每臺(tái)服務(wù)器的軟硬件配置完全相同，并同時(shí)安裝Windows Server 2008 R2和Windows SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)例，下掛一臺(tái)Raid6磁盤(pán)陳列，最高允許兩塊硬盤(pán)出現(xiàn)故障而不丟失數(shù)據(jù)。

采用SQL Server鏡像技術(shù)以提高數(shù)據(jù)庫(kù)的可用性，在數(shù)據(jù)庫(kù)鏡像環(huán)境下需要維護(hù)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)副本，兩個(gè)副本需要分別放置到不同的數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)例中。分別將兩臺(tái)服務(wù)器設(shè)置為主體服務(wù)器和鏡像服務(wù)器。兩者通過(guò)高速網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行通信和協(xié)作。主體服務(wù)器為生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)外提供數(shù)據(jù)服務(wù)。主體服務(wù)器中每執(zhí)行一個(gè)操作鏡像服務(wù)器中也會(huì)執(zhí)行相同的指令，保證兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)副本中的數(shù)據(jù)完全一致。

為提高數(shù)據(jù)庫(kù)的安全性和可靠性，需要增加一臺(tái)仲裁服務(wù)器為數(shù)據(jù)庫(kù)提供故障轉(zhuǎn)移服務(wù)。當(dāng)仲裁服務(wù)器發(fā)現(xiàn)主體數(shù)據(jù)庫(kù)出現(xiàn)故障將自動(dòng)啟動(dòng)故障轉(zhuǎn)移，原鏡像服務(wù)器將變?yōu)橹黧w服務(wù)器對(duì)外提供服務(wù)，服務(wù)器在進(jìn)行故障轉(zhuǎn)移期間，客戶端將無(wú)法連接數(shù)據(jù)庫(kù)，此過(guò)程一般在2～3分鐘內(nèi)完成。在實(shí)際的生產(chǎn)環(huán)境中如此短的故障恢復(fù)能力，為系統(tǒng)的高可靠性提供了強(qiáng)有力的保證。

為防止大數(shù)據(jù)量查詢(xún)對(duì)實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)的影響，建立一臺(tái)查詢(xún)服務(wù)器。該服務(wù)器與主數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)日志備份的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)同步，查詢(xún)服務(wù)器與主數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器數(shù)據(jù)間隔為15分鐘，所有對(duì)實(shí)時(shí)性要求不高的查詢(xún)及統(tǒng)計(jì)全都從查詢(xún)服務(wù)器上獲取數(shù)據(jù)。查詢(xún)服務(wù)器與主數(shù)據(jù)服務(wù)器存放在不同的機(jī)房，可起到異地容災(zāi)作用。數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器部署架構(gòu)如圖3所示。

6結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)需要同時(shí)與多家醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行實(shí)時(shí)在線結(jié)算，通過(guò)對(duì)不同醫(yī)保結(jié)算行為進(jìn)行抽象提取通用接口形成醫(yī)保通用接口，結(jié)算系統(tǒng)可以統(tǒng)一的方式調(diào)用醫(yī)保，而無(wú)需關(guān)心與具體醫(yī)保的對(duì)接形態(tài)。通用接口實(shí)現(xiàn)端負(fù)責(zé)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換、交易數(shù)據(jù)包的組裝及醫(yī)保交易控制，醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保通用接口之間采用XML進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，以提升交易數(shù)據(jù)的可擴(kuò)充性。通過(guò)業(yè)務(wù)的剝離及醫(yī)保通用接口的提取，大大降低醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)及其他子系統(tǒng)間耦合度，提升了系統(tǒng)的可維護(hù)性及穩(wěn)定性。

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