案例引入式病理學(xué)各論教學(xué)改革

黃萱 李艷 陳瓊霞 陳瑩 鎮(zhèn)鴻燕

摘 要：傳統(tǒng)病理學(xué)各論教學(xué)中疾病的理論教學(xué)采取縱向的單一教學(xué)方式，由于知識(shí)內(nèi)容不生動(dòng)，不形象，使得學(xué)生上完理論課后，印象不深，容易遺忘。所以，本項(xiàng)研究嘗試在理論學(xué)習(xí)中引入案例，通過(guò)病理形態(tài)學(xué)觀察，學(xué)習(xí)相關(guān)的概念及發(fā)病機(jī)制，病變發(fā)展等。

關(guān)鍵詞：臨床病理;引入案例式;視頻

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，以研究疾病病因、發(fā)病機(jī)制，尤其是形態(tài)學(xué)改變?yōu)槠渲饕芯咳蝿?wù)。該學(xué)科包含理論學(xué)習(xí)和實(shí)驗(yàn)操作;理論部分包括總論及各論。病理學(xué)總論是研究各種疾病共同的基本病理學(xué)變化;各論則是研究各種不同疾病的特殊規(guī)律。早在十九世紀(jì)，Rokitansky親自解剖3萬(wàn)例尸體，詳細(xì)描述了各種病變特點(diǎn)，豐富了病理學(xué)寶庫(kù)，為病理學(xué)各論的學(xué)習(xí)積累了大量病理學(xué)資料。在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，病理學(xué)各論的學(xué)習(xí)是縱向展開，例如心血管系統(tǒng)學(xué)習(xí)，理論講述包括動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓和風(fēng)濕病等。每個(gè)疾病從概念、病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后特點(diǎn)一一講解，學(xué)生被動(dòng)接受平鋪直述的理論知識(shí)，不立體，不夠生動(dòng)，講述后容易忘記。

本項(xiàng)研究中，嘗試在病理學(xué)各論學(xué)習(xí)里引入案例，通過(guò)對(duì)案例的病理形態(tài)學(xué)觀察，學(xué)習(xí)相關(guān)的概念及發(fā)病機(jī)制，病變發(fā)展等。

1課程準(zhǔn)備

1.1 一般資料。研究對(duì)象為本校2017級(jí)針灸推拿班本科學(xué)生50人，其中男生28人，女生22人。該班學(xué)生已修完的課程有解剖學(xué)、組織學(xué)及生理學(xué)等。

1.2 方法。以病理學(xué)各論消化系統(tǒng)疾病-胃癌為例。選取病理診斷中心的一例胃癌病例。從取材開始，攝像并制作簡(jiǎn)短視頻。在取材過(guò)程中，首先針對(duì)胃癌的大部切除手術(shù)標(biāo)本，介紹大體描述要點(diǎn)，剪開胃壁，觀察腫塊生長(zhǎng)部位、，個(gè)數(shù)，腫塊大小、顏色、質(zhì)地，腫塊切面觀察瘤組織的浸潤(rùn)深度，及腫瘤是否累及漿膜。讓同學(xué)們直觀理解腫瘤大體標(biāo)本的肉眼描述方式。然后開始錄制胃癌的取材過(guò)程：腫塊部位取4塊組織;腫瘤和正常交界處取材2塊;距離腫塊1cm處取1塊組織，為癌旁組織;遠(yuǎn)離腫塊的正常胃壁組織取一塊為正常組織。取材時(shí)，強(qiáng)調(diào)胃壁的全層取材，因?yàn)樾枰陲@微鏡下觀察腫瘤浸潤(rùn)深度。另外，在賁門、胃大、小彎，及幽門周圍取材淋巴結(jié)至少16枚，告知學(xué)生因?yàn)橐^察淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度，確定胃癌的臨床病理分期。這樣胃癌取材才能全部完成，制作視頻與同學(xué)們分享，并講解相關(guān)內(nèi)容。

向?qū)W生簡(jiǎn)單介紹制片方法，及介紹觀察蘇木素-伊紅染色的病理切片的方法及觀察要點(diǎn)，包括觀察胃癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并總結(jié)光鏡下診斷要點(diǎn)。

視頻內(nèi)容展示完成后，和同學(xué)們總結(jié)胃癌理論學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容，通過(guò)結(jié)合取材視頻，及相關(guān)內(nèi)容，形象的引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)胃癌的肉眼形態(tài)學(xué)分型，及光鏡學(xué)特點(diǎn)。另外組織學(xué)生討論胃癌的發(fā)病原因、機(jī)制，及預(yù)后;難點(diǎn)是討論病理臨床分型的要點(diǎn)（包括浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度）。

組織學(xué)生分組討論及課程知識(shí)總結(jié)是課程設(shè)計(jì)中比較重要的部分。圍繞課程學(xué)習(xí)要點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生思考：1、了解病理學(xué)活檢組織技術(shù)在病理科日常工作中的地位。胃鏡活檢也屬于病理活檢的工作之一，先在胃病變部位做小組織的活檢取材，判定良惡性，之后臨床外科才會(huì)根據(jù)病理學(xué)結(jié)果做進(jìn)一步的治療包括手術(shù)等，才會(huì)有后面學(xué)生們看到的胃大部病理學(xué)活檢過(guò)程。2、胃大部切除組織的大體觀察的重要性。大體觀察及使用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言進(jìn)行描述也是醫(yī)科學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)的基本功。腫塊的部位一般在胃小彎及胃竇及幽門處，病變性質(zhì)可以是胃癌或胃潰瘍;若腫塊發(fā)生的部位在胃大體，那么惡性的可能性非常之大。腫塊的個(gè)數(shù)如果為多數(shù)，一般傾向良性，胃癌一般單發(fā)。腫塊的大小也是非常重要的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，腫塊最大徑2cm一般是界限，小于2cm傾向于良性，大于2cm，則惡性的可能性大。腫塊顏色一般也會(huì)有一定的提示作用，灰白色傾向于癌。腫塊切面可見腫瘤細(xì)胞的侵犯范圍，可見灰白色的腫瘤組織具體侵及胃壁哪一層。3、胃癌腫塊取材的要點(diǎn)也需要引導(dǎo)學(xué)生討論和總結(jié)。腫塊取材，取材刀應(yīng)該從黏膜面一直切到漿膜面，胃壁全層都應(yīng)該包括進(jìn)來(lái)，以便顯微鏡下觀察腫瘤細(xì)胞侵及到胃壁的哪一層。腫塊和正常的交匯處也應(yīng)該取材，便于觀察腫塊周邊的胃粘膜的癌前病變，如慢性萎縮性胃炎等;遠(yuǎn)處正常胃粘膜的取材，正常組織是科學(xué)研究工作中的對(duì)照組織，對(duì)科學(xué)研究工作的意義重大。這些工作看似細(xì)小，但卻為以后做更深入的胃癌研究做好準(zhǔn)備。4、淋巴結(jié)的取材及意義。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)，和胃癌的預(yù)后聯(lián)系密切，臨床醫(yī)生可能需要這個(gè)結(jié)果來(lái)做胃癌的臨床分期。取材需要16枚淋巴結(jié)，因?yàn)榕R床的N分期需要評(píng)估。N0期是沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1期是1-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2期是7-15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3期15枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以在胃癌的淋巴結(jié)取材需要取16枚。5、取完材，交給病理技術(shù)部門的老師，最終制作成病理切片。制片過(guò)程也是需要同學(xué)們熟悉的包括石蠟包埋、切片機(jī)HE染色。6、整個(gè)病理學(xué)切片完成后，由病理醫(yī)生進(jìn)行顯微鏡下觀察，總結(jié)診斷依據(jù)及病理診斷。學(xué)生們從這六個(gè)方面著手討論和總結(jié)，會(huì)有更好的收獲。

2結(jié)果

在病理學(xué)各論學(xué)習(xí)中引入案例式的學(xué)習(xí)模式極大的提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高理論課學(xué)習(xí)效果。讓原本從頭講到尾的理論課由于視頻穿插授課而變得生動(dòng)活躍。學(xué)生們普遍認(rèn)為這樣學(xué)習(xí)更形象，更加容易掌握書本中較為深?yuàn)W的理論知識(shí)。根據(jù)對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，學(xué)生普遍認(rèn)可該教學(xué)模式，并且希望該模式能長(zhǎng)期持續(xù)下去。

3 討論

病理學(xué)理論學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方式是介紹該疾病的概念，發(fā)病原因、機(jī)制、肉眼形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、光鏡特點(diǎn)和預(yù)后等內(nèi)容。這種縱向的單一教學(xué)方式，讓學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)停留在書本上，或者停留在靜止的病理圖片上。由于知識(shí)內(nèi)容不生動(dòng)，不形象，使得學(xué)生上完理論課后，印象不深，容易遺忘。因此需要采取一種新型的教學(xué)方式，把具體的案例引入課堂，通過(guò)制作視頻，及生動(dòng)的講解，來(lái)認(rèn)識(shí)具體的疾病。

本項(xiàng)研究中，教學(xué)方式采納把更接近臨床病理的案例引入課堂[1]，是因?yàn)椴±韺W(xué)本就是基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科之間的橋梁課程，與外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)科室聯(lián)系緊密。關(guān)于病理各論的學(xué)習(xí)，即各個(gè)系統(tǒng)的具體疾病的學(xué)習(xí)，完全可以與臨床病理的內(nèi)容結(jié)合起來(lái)，讓同學(xué)們更生動(dòng)的理解病理在臨床醫(yī)療中的地位;明白疾病的診療過(guò)程中，病理科室所處的作用。這種授課形式打破傳統(tǒng)，變得更生動(dòng)、靈活，讓學(xué)生更易融入課堂，讓病理學(xué)課程的學(xué)習(xí)變得更有趣。

這種授課方式，受到同學(xué)們的普遍認(rèn)可。學(xué)期末采取問(wèn)卷調(diào)查的方式，反饋病理課學(xué)習(xí)的主觀效果。發(fā)現(xiàn)這種引入案例的方式使學(xué)生們更容易掌握理論知識(shí)，更易理解疾病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，而且知識(shí)記憶更牢固，不易遺忘。這種變相的理論與實(shí)踐相結(jié)合，理論聯(lián)系實(shí)際的方式，很大程度上提高了“教”與“學(xué)”雙方的積極性，促進(jìn)教學(xué)的順利發(fā)展，真正地完成理論學(xué)習(xí)的任務(wù)，取得良好的教育效果。作為教育工作者，該課程需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)也較多，比如選擇合適的案例是需要花費(fèi)一點(diǎn)功夫的。病理學(xué)教學(xué)只有在觀念、內(nèi)容、方法和手段等方面不斷改革創(chuàng)新， 才能更好引導(dǎo)學(xué)生理論課的學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 廖雯婷，鄧丹玲，丁彥青.病理學(xué)啟發(fā)式案例教學(xué)模式探討[J].基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)教育，2015，17（7）：578-580 .

作者簡(jiǎn)介：黃萱，女，1979-，講師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事病理學(xué)本科教學(xué)及腫瘤病理學(xué)研究。

*通訊作者：鎮(zhèn)鴻燕，女，1955-，漢族，湖北武漢人，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究腫瘤病理方向。