“二孔法”胸腔鏡技術(shù)在風(fēng)濕性心臟病外科的臨床應(yīng)用研究

李樹松 譚偉 馮源

【摘要】 目的 探討“二孔法”胸腔鏡技術(shù)在風(fēng)濕性心臟病患者外科治療中的應(yīng)用效果與價(jià)值。方法 60例風(fēng)濕性性心臟病患者， 隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組， 每組30例。對照組患者使用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療， 實(shí)驗(yàn)組患者使用“二孔法”胸腔鏡手術(shù)治療。對比兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及24 h胸腔引流量、術(shù)后3 d疼痛程度、呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）、住院時(shí)間。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者24 h胸腔引流量（82.00±15.00）ml、呼吸機(jī)使用時(shí)間（222.50±37.00）min、ICU治療時(shí)間（21.13±3.56）h、住院時(shí)間（7.00±1.00）d 以及術(shù)后3 d疼痛程度（4.00±1.25）分均優(yōu)于對照組的（391.17±107.07）ml、（504.53±77.22）min、（40.50±8.00）h、（15.00±3.00）d、（8.00±1.00）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 “二孔法”胸腔鏡技術(shù)用于風(fēng)濕性心臟病換瓣手術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 恢復(fù)快， 安全可行， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 “二孔法”胸腔鏡技術(shù);風(fēng)濕性心臟病;心臟外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.011

【Abstract】 Objective ? To discuss the practical effect and value of "two-hole method" thoracoscopic technique in rheumatic heart surgery. Methods ? A total of 60 patients with rheumatic heart surgery were randomly divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The control group was treated with traditional thoracotomy， and the experimental group was treated with "two hole" thoracoscopic surgery. The cardiopulmonary bypass time， operation time and 24 h thoracic drainage volume， pain degree 3 d after operation， ventilator use time， intensive care unit （ICU） treatment time， hospitalization time were compared between the two groups. Results ? The 24 h thoracic drainage volume （82.00±15.00） ml， ventilator use time （222.50±37.00） min， ICU treatment time （21.13±3.56） h， hospitalization time （7.00±1.00） d and pain score 3 d after operation （4.00±1.25） points of the experimental group were better than （391.17±107.07） ml， （504.53±77.22） min， （40.50±8.00） h， （15.00±3.00） d and （8.00±1.00） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? The "two-hole thoracoscopy" technique is safe and feasible for the operation of valve replacement in rheumatic heart disease with small trauma and less complications and quick recovery， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 "Two-hole method" thoracoscopic technique; Rheumatic heart disease; Cardiac surgery

相較于傳統(tǒng)開胸心臟外科手術(shù)而言， 全胸腔鏡心臟微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、輸血少、恢復(fù)快、費(fèi)用低、美容等優(yōu)點(diǎn)[1]， 并得到了廣大患者的認(rèn)可。本院自2017年1月～2019年6月對60例風(fēng)濕性心臟病患者分別采用“二孔法”胸腔鏡技術(shù)行二尖瓣置換手術(shù)及傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行治療并比較， 取得效果滿意， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2019年6月收治的60例風(fēng)濕性心臟病患者， 心功能Ⅲ級(jí)47例， 心功能Ⅳ級(jí)13例;合并心房顫動(dòng)40例。心臟彩超提示：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全36例， 二尖瓣關(guān)閉不全15例， 二尖瓣狹窄9例。無肺動(dòng)脈高壓， 無左房血栓， 無主動(dòng)脈瓣病變或三尖瓣病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：體重>30 kg;無基礎(chǔ)病;心胸比<0.68;所有患者的資料均獲得本院倫理委員會(huì)審批， 患者和（或）其家人均知曉同意;所有患者在距離本次治療的1個(gè)月內(nèi)沒有抗生素與抑酸劑治療史;患者的理解能力與表達(dá)能力等均正常， 依從性頗高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并如抑郁癥、狂躁癥及精神分裂癥等精神異常者;哺乳期的女性和妊娠期的孕婦;合并有嚴(yán)重的肝臟疾病與肺部疾病者;合并消化道腫瘤及其他消化系統(tǒng)疾病者;對本次治療使用的藥物存在過敏癥狀者;治療中途撤出本次研究者。將所有患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組， 每組30例。實(shí)驗(yàn)組男17例，?女13例;年齡16～64歲， 平均年齡（45.07±11.74）歲;體重42.0～70.0 kg， 平均體重（56.67±7.58）kg。對照組男19例， 女11例;年齡31～63歲， 平均年齡（47.07±9.31）歲;體重30.5～78.0 kg， 平均體重（56.60±9.88）kg。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均采用氣體靜脈麻醉。對照組采用正中開胸， 常規(guī)建立CPB， 轉(zhuǎn)機(jī)后阻斷上、下腔， 阻斷升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4∶1約4℃的高鉀自體氧合血， 并給予心表外敷冰屑， 使心臟停搏后即開始手術(shù)， 術(shù)中均采用間斷縫合方法縫合人工瓣膜。實(shí)驗(yàn)組采用仰臥位， 右肩胸墊高30°左右， 右上肢抬高略外展固定于頭側(cè)。采用雙腔氣管插管， 術(shù)中操作進(jìn)行單肺通氣， 不影響手術(shù)情況亦可雙側(cè)少量通氣。先在右腹股溝處行約3 cm的縱切口， 解剖股動(dòng)、靜脈， 經(jīng)股動(dòng)脈插動(dòng)脈供血管， 股靜脈插下腔引流管， 頸內(nèi)靜脈插上腔引流管建立體外循環(huán)。右腋前線第4肋間行3 cm的切口進(jìn)胸為操作孔及放置灌注針、下腔靜脈阻斷帶。右腋中線第4肋間行2 cm的切口為攝像孔及放置上腔靜脈阻斷帶、升主動(dòng)脈阻閉鉗。分別阻斷上下腔靜脈， 以特制長阻閉鉗于心包橫竇阻閉升主動(dòng)脈， 經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4∶1約4℃的高鉀自體氧合血。經(jīng)房間溝左房暴露二尖瓣。術(shù)中均使用間斷縫合方法縫合人工瓣膜。

1. 3 觀察指標(biāo) 對比兩組體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及24 h胸腔引流量、術(shù)后3 d疼痛程度、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療情況比較 兩組患者年齡、體重、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者24 h胸腔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后3 d疼痛程度均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳， 恢復(fù)順利， 能在手術(shù)當(dāng)天拔除氣管內(nèi)插管;大多血管活性藥在轉(zhuǎn)出ICU前停用;全部患者無腦梗死、低心排出量綜合征、心律失常等并發(fā)癥;術(shù)后8～10 d痊愈出院， 無死亡病例。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病是因心臟瓣膜受累于鏈球菌感染而導(dǎo)致的心臟疾病， 心臟瓣膜累及后發(fā)生炎癥改變， 歷經(jīng)變性和滲出期、增生期、瘢痕形成期， 并可進(jìn)展至瓣膜纖維結(jié)締組織增生、鈣化等， 最終導(dǎo)致瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全等[2]。研究證實(shí)， 風(fēng)濕性心臟病進(jìn)展至后期會(huì)代償出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心肌增厚等， 嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等， 影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定， 可危及生命[3]。

臨床常見風(fēng)濕性心臟病類型主要有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等， 臨床根據(jù)不同類型而采取不同手術(shù)、藥物等方案治療[4]。

藥物的治療效果不夠理想， 手術(shù)治療則以開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)治療為主， 其中開胸手術(shù)治療創(chuàng)口大， 很多患者無法接受[5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展， 胸腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用， 其臨床效果較為理想[6]。本次研究實(shí)驗(yàn)組采用了胸腔鏡“二孔法”手術(shù)治療， 該手術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)， 其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、有助于患者快速恢復(fù)， 且不易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[7， 8]。與此同時(shí)， 該手術(shù)的應(yīng)用并不需要小胸?fù)危?因此， 能夠有效避免肋間神經(jīng)損傷， 可減少患者圍術(shù)期的疼痛感;且該手術(shù)在選擇觀察孔切口時(shí)選擇腋后肋間， 可以通過叩診進(jìn)行膈肌位置的確認(rèn)， 能夠有效避免胸腔鏡置入對肋間產(chǎn)生的損傷[9， 10]。另外， 由于該手術(shù)方法切口很小， 且其切口位于腋下， 能夠滿足患者的美觀需求， 更易于患者接受[11， 12]。另外， 手術(shù)能夠通過胸腔鏡直視， 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)， 準(zhǔn)確率能夠得到有效提升， 能夠減少胸腔鏡直線切割器的使用次數(shù)， 不僅降低手術(shù)費(fèi)用， 還能夠促進(jìn)患者盡快康復(fù)[13， 14]。

綜上所述， 全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)符合美容要求， 切口較少， 且較為隱匿， 能減輕術(shù)后疼痛程度， 促使患者盡快康復(fù)。

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[收稿日期：2020-05-22]