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    補(bǔ)陽還五湯的臨床應(yīng)用體會

    2020-11-28 07:24:32李旭范欣慰李保良
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2020年29期
    關(guān)鍵詞:異病同治補(bǔ)陽還五湯辨證論治

    李旭 范欣慰 李保良

    【摘要】 介紹補(bǔ)陽還五湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn), 并附醫(yī)案加以說明。中醫(yī)治療講究辨證論治, 同病異治, 異病同治, 此方除用于治療腦梗死、腦出血、腦血管后遺癥等, 亦可用于多種疾病, 如:高血壓、冠心病、糖尿病腎病、頸性眩暈、血栓閉塞性脈管炎、過敏性紫癜等, 只要存在氣虛血瘀這一發(fā)病基礎(chǔ), 在辨證準(zhǔn)確, 用時得當(dāng)?shù)那疤嵯戮墒褂帽痉郊訙p治療, 為臨床辨證治療提供思路。

    【關(guān)鍵詞】 補(bǔ)陽還五湯;黃芪;內(nèi)科雜病;辨證論治;異病同治

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.087

    補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)的明方, 初見于王清任的《醫(yī)林改錯》, 方劑組成:黃芪120 g、生當(dāng)歸尾6 g、赤芍5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g。從補(bǔ)陽還五湯的組成即可看出, 該方“不在逐瘀以活血, 重在補(bǔ)氣以活血”。這與王清任提出的“元?dú)狻崩碚撁芮邢嚓P(guān)。方中重用黃芪為君, 用量是其他活血藥總和的5倍, 其大補(bǔ)元?dú)猓?使氣旺血行, 瘀消而不傷正;配以當(dāng)歸尾活血和血, 且有化瘀不傷血之妙, 是為臣藥, 川芎、桃仁、赤芍、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀, 地龍長于行散走竄, 通經(jīng)活絡(luò), 均為佐藥, 諸藥合用, 使氣足以推動血行, 瘀去絡(luò)通, 則筋肉得以濡養(yǎng), 痿廢可愈, 用藥比例及配伍方法十分科學(xué)。本方所治, 乃正氣虧虛, 不能鼓動血行, 以致脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)諸證[1-4]。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明, 本方水煎液能降低血粘度, 抑制紅細(xì)胞聚集并改善其變形性, 抑制血小板聚集, 降低血栓形成后動脈中血小板活化因子(PAF)含量, 提高動脈血栓OT值和延長動脈血栓的潛伏期, 降低血栓形成指數(shù)。對腦血管有明顯擴(kuò)張作用, 可以持久增加腦血流量, 降低腦血管阻力, 可加速對損傷腦組織的修復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù), 還可以提高周圍神經(jīng)功能損傷后功能的恢復(fù)效果[5]。同時, 補(bǔ)陽還五湯有一定的溫和降壓作用。

    1 臨床案例

    1. 1 高血壓 患者, 男, 46 歲, 農(nóng)民。訴眩暈, 頭昏, 失眠多夢3年。血壓200/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),?現(xiàn)主證:精神不振, 面色少華, 時感左側(cè)肢體麻木。舌淡苔白, 邊有齒痕, 脈沉細(xì)而弦。初步診斷為高血壓病3級, 中醫(yī)診斷為眩暈病, 辨證屬于氣虛血瘀、肝陽上亢型。治療以滋陰潛陽, 益氣活血為治則。給予補(bǔ)陽還五湯加減, 處方:黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、赤芍15 g、川芎12 g、紅花10 g、石決明30 g、夏枯草25 g、天麻10 g、鉤藤15 g、川牛膝15 g。10劑, 水煎服, 1劑/d, 分2次溫服。

    二診:自覺不適癥狀基本消失, 血壓130/80 mm Hg,?本次黃芪用量增至60 g, 15劑鞏固療效。近1年來追訪多次, 血壓控制基本穩(wěn)定。

    按:藥理研究證實(shí), 黃芪有擴(kuò)張冠狀血管及末梢血管作用, 改善血液流變性的作用, 當(dāng)歸、川芎、赤芍有抑制血小板聚集、粘附的作用, 紅花、地龍有擴(kuò)張血管的作用, 可以改善微循環(huán), 桃仁可增加紅細(xì)胞變形性, 以上諸藥合用, 可改善血液流變性, 改善微循環(huán), 恢復(fù)血流動力平衡, 調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的統(tǒng)一, 達(dá)到降壓效果。臨床觀察療效, 補(bǔ)陽還五湯具有的溫和降壓作用, 主要是通過黃芪實(shí)現(xiàn)的。黃芪對血壓有雙向調(diào)節(jié)作用, 用于治療氣虛挾痰瘀型高血壓病, 一般劑量要>30 g, 但由于患者稟賦體質(zhì)、敏感耐受及基礎(chǔ)血壓等差異, 用量宜酌情加減。

    1. 2 冠心病 患者, 女, 64歲, 農(nóng)民, 冠心病史7年, 平時口服“硝酸異山梨酯、倍他樂克、心腦清”等藥物治療, 胸痛、心悸等癥狀時輕時重, 近1月來患者癥狀明顯, 每于勞累后易發(fā)?,F(xiàn)主癥:精神不佳, 面色咣白, 心前區(qū)疼痛, 動則汗出, 心悸氣短, 伴周身乏力, 納可, 夜寐不安, 舌胖嫩, 邊有齒痕, 苔薄白, 脈沉細(xì)。查心電圖顯示:竇性心律, 部分導(dǎo)聯(lián)T波改變, 偶發(fā)室性早搏, 不正常心電圖。西醫(yī)診斷為冠心病 心絞痛。中醫(yī)診斷為胸痹病, 辨證屬心氣不足, 瘀血痹阻證。治宜益氣活血通脈, 方用補(bǔ)陽還五湯加味, 處方:黃芪60 g、赤芍10 g、當(dāng)歸15 g、丹參30 g、桃仁15 g、紅花10 g、川芎10 g、郁金15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。5劑, 水煎服, 1劑/d, 分, 2次溫服。

    二診:心前區(qū)疼痛未發(fā)作, 勞累后偶有心悸、氣短發(fā)作, 伴少許汗出, 脈證同前。按原方續(xù)進(jìn)7劑, 服法同前。三診:胸痛、心悸、自汗、乏力均緩解, 脈象沉細(xì)。給予原方7劑繼續(xù)口服鞏固療效, 另加服生脈口服液調(diào)理。隨訪已半年, 未復(fù)發(fā)。

    按:冠心病屬中醫(yī)“胸痹、真心痛、厥心痛”范疇, 《金匱要略》日:“陽微陰弦, 即胸痹而痛。所以然者, 責(zé)其極虛也”。造成胸痹的直接原因是心脈痹阻, 但根本病因則是因?yàn)樾臍獠蛔?、氣血失常?所以說, 氣虛血瘀是貫穿胸痹全過程的最主要矛盾, 故治療本病宜通補(bǔ)兼施, 益氣活血?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí):補(bǔ)陽還五湯中黃芪對心肌有明顯的正性肌力作用, 可增強(qiáng)心排出量。丹參、郁金具有擴(kuò)血管, 增強(qiáng)冠狀動脈血流量、降低心肌耗氧量、改善心肌供血的作用。赤芍有抗血小板聚集、抗血栓形成、擴(kuò)張冠狀動脈、抗心肌缺血等作用。因此, 補(bǔ)陽還五湯雖最初為中風(fēng)所設(shè), 但對于氣虛血瘀型的胸痹病, 用本方治療亦可取得較好療效。

    1. 3 頸性眩暈 患者, 男, 46歲, 職工, 因眩暈反復(fù)發(fā)作半年, 加重4 d就診, 近半年來患者每因低頭久坐或思慮勞累后易出現(xiàn)頭昏目眩, 輕則閉目靜息可止, 重則如坐舟車, 視物旋轉(zhuǎn), 不能站立, 不能睜眼。自訴曾于多地就診, 多診為“眩暈綜合征”, 曾多次口服平肝潛陽、滋陰熄風(fēng)中藥湯劑, 西醫(yī)給予擴(kuò)張血管藥物輸液治療, 癥狀可短暫緩解, 但不能根治。4 d前患者伏案工作后眩暈再次發(fā)作, 視物旋轉(zhuǎn), 不能睜眼, 不能站立, 稍動則搖搖欲撲, 時有惡心, 察其舌質(zhì)暗淡, 脈細(xì)澀。查血壓 90/60 mm Hg, 頭顱CT顯示未見異常。脈證合參, 診為頸性眩暈, 乃氣虛血瘀, 清空失養(yǎng)所致, 應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加味。處方:生黃芪60 g、川芎9 g、赤芍12 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸 15 g、川芎12 g、丹參30 g、甘草6 g。3劑, 水煎服, 1劑/d, 分2次服。

    二診:眩暈減輕, 精神好轉(zhuǎn), 可下地活動, 無明顯惡心, 舌質(zhì)仍偏暗, 脈細(xì), 效不更方, 繼服原方5劑。三診:眩暈消失, 下地活動自如, 飲食起居如常, 苔脈已和, 繼續(xù)原方口服14劑, 以鞏固療效。隨訪半年余未復(fù)發(fā)。

    按:頸性眩暈是由于頸椎病導(dǎo)致腦供血不足所致?!盁o虛而不做眩?!迸R證時, 必須有氣虛見證, 方可應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減。本案病機(jī)乃氣虛血瘀, 清空失養(yǎng)。補(bǔ)陽還五湯中黃芪性味甘烈, 為補(bǔ)氣藥之首, 善補(bǔ)一身之氣, 與當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍配伍, 有重有輕, 有補(bǔ)有散, 達(dá)到氣旺血行的目的。加用丹參以增強(qiáng)活血化瘀之力, 使氣旺血行的同時, 瘀祛絡(luò)通, 清空得養(yǎng), 眩暈宿疾乃愈??梢姡?補(bǔ)陽還五湯可益諸身之氣, 活一身氣血, 以改善局部血液循環(huán), 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 以達(dá)到滿意療效。

    1. 4 糖尿病腎病 患者, 男, 45歲, 糖尿病史多年, 平時不規(guī)律應(yīng)用降糖藥物, 未監(jiān)測血糖。近幾日感覺走路時雙下肢沉重, 疲乏無力, 曾于某診所查尿常規(guī)顯示蛋白(+++)。現(xiàn)主證:面色蒼白, 精神不振, 語聲低微, 周身乏力, 納呆, 睡眠欠佳, 舌質(zhì)淡紅, 苔水滑, 脈弦細(xì)澀。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病。中醫(yī)診斷為水腫病。辨證屬氣虛水停證, 治療以補(bǔ)氣活血利水為治則, 給予補(bǔ)陽還五湯加減, 處方:黃芪60 g、 ?當(dāng)歸15 g、赤芍10 g、桂枝10 g、桃仁6 g、紅花6 g、茯苓30 g、車前子30 g、人參6 g、地龍10 g。5劑, 水煎服, 1劑/d, 分2次溫服。

    二診:5劑后諸癥明顯減輕, 繼守方續(xù)用10劑, 并配合二甲雙胍及胰島素治療, 復(fù)查尿蛋白(+), 自訴腰膝酸軟, 舌質(zhì)紅, 脈弦澀, 又用原方加川斷10 g、桑寄生15 g, 10劑后復(fù)查蛋白轉(zhuǎn)陰。

    按:糖尿病腎病是糖尿病發(fā)病率較高的微血管并發(fā)癥, 屬中醫(yī)消渴病、水腫病范疇, 中醫(yī)認(rèn)為消渴病其病在腎, 早期以陰傷為主, 但若病久不愈, 可傷氣傷血, 病久入絡(luò), 使陰陽俱虛, 患者臨床可表現(xiàn)為氣虛血瘀之證。補(bǔ)陽還五湯方中重用黃芪補(bǔ)氣推動血行以消瘀滯, 配伍人參助黃芪大補(bǔ)元?dú)猓?且黃芪對血糖產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用, 具有增加腎血流量, 保護(hù)腎小球基底膜的作用, 方中當(dāng)歸、川芎可減少糖尿病腎病患者的尿蛋白, 地龍可使血液黏度得到降低, 增加腎小球血液供應(yīng), 改善腎功能, 加上紅花、車前子等, 諸藥配伍可使氣血雙補(bǔ), 水運(yùn)得行, 則諸癥自愈。可見補(bǔ)陽還五湯可以有效調(diào)節(jié)尿蛋白, 促進(jìn)病情改善。

    1. 5 血栓閉塞性脈管炎 患者, 男, 46歲, 主因左下肢疼痛伴走路不穩(wěn)2個月就診?;颊咴V近2月來走路時左下肢疼痛, 行走困難, 并感左下肢冷涼、麻木。于家中未予診治, 癥狀進(jìn)行性加重?,F(xiàn)查體可見左足趾顏色紫暗, 左足背動脈搏動減弱。舌質(zhì)暗紅, 苔薄白, 脈沉細(xì)而澀。西醫(yī)診斷為血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷為痹病, 辨證屬氣虛血瘀證。治以補(bǔ)陽還五湯加減, 處方:黃芪30 g、當(dāng)歸20 g、赤芍15 g、川芎12 g、桃仁10 g、紅花10 g、地龍20 g、穿山甲10 g、丹參30 g、黨參20 g、元胡10 g、牛膝12 g。7劑, 水煎服, 1劑/d, 分2次溫服。

    二診:癥狀減輕, 可下地行走, 效不更方, 繼服原方15劑。三診:15劑后行走如常, 雙下肢冷涼、麻木、刺痛等不適感緩解, 足趾顏色基本正常, 足背動脈搏動正常。

    按:血栓閉塞性脈管炎目前病因不明, 是一種慢性、進(jìn)行性、閉塞性炎癥, 好發(fā)于四肢末端, 尤以下肢多見?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》一書有“發(fā)于足趾, 名脫疽, 其狀赤黑, 死, 不治;不赤黑, 不死, 治之。不衰, 急斬之, 不則死矣”的記載。中醫(yī)多認(rèn)為氣虛血瘀, 脈絡(luò)不通所致。氣為血之帥, 血為氣之母, 氣行則血行, 氣滯則血瘀。補(bǔ)陽還五湯重補(bǔ)氣以促血行, 故應(yīng)用時要抓住氣虛血滯這一主要病機(jī), 隨證加減, 辨證準(zhǔn)確, 方可取得較好療效。

    2 補(bǔ)陽還五湯的臨床應(yīng)用體會

    2. 1 要正確把握臨床適應(yīng)癥 補(bǔ)陽還五湯主要應(yīng)用對象為辨證屬正氣虧虛, 脈絡(luò)瘀阻的病癥。此方首味藥為黃芪, 治重補(bǔ)陽益氣, 其余諸味主要是活血通絡(luò), 根據(jù)今人應(yīng)用此方的經(jīng)驗(yàn), 此方尤適用于腦梗死后遺之半身不遂等證, 也可廣泛應(yīng)用于臨床表現(xiàn)有氣虛血瘀的病證, 可以說基本上具有通治效方的特色[6-8]。王清任謂:“服此方愈后, 藥不可斷, 或隔三五日吃一付, 或七八日吃一付?!惫时痉叫杈梅?, 愈后還應(yīng)繼續(xù)服用以鞏固療效, 防止復(fù)發(fā)。

    2. 2 黃芪的用量 ?方中君藥黃芪大補(bǔ)元?dú)猓?使氣旺則血行, 瘀消而不傷正, 但用量要適宜, 要突出補(bǔ)氣活血的治療特點(diǎn), 用量宜大但也不應(yīng)太過, 應(yīng)結(jié)合患者稟賦體質(zhì)權(quán)衡用之, 同時也應(yīng)考慮到連續(xù)累積的治療過程。在一般情況下, 黃芪的用量應(yīng)控制在30~60 g。如臨證時根據(jù)患者氣虛程度及個人體質(zhì), 可逐漸增加劑量至60~120 g。這是因?yàn)橛昧窟^少, 不僅對病情的治療達(dá)不到目的, 還會錯過最佳時機(jī), 影響到患者肢體功能的恢復(fù)。另外, 因患者病后多運(yùn)化失常, 超劑量則可能導(dǎo)致氣機(jī)壅滯, 輕則影響患者正常的食欲, 重者可導(dǎo)致濕熱內(nèi)生, 痰濁壅滯, 影響整體治療效果, 同樣不利于患者的全面康復(fù)[9]。所以, 黃芪用量一定要適宜。

    2. 3 辨證的看待和應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯 ?補(bǔ)陽還五湯是王清任深刻理解半身不遂病因病機(jī)的基礎(chǔ)上所擬定的一個效方, 在臨床中遇到不同病情的病證, 基本上可用此方加減論治, 但需嚴(yán)格辯證論治, 治療方面應(yīng)同中有異。在中風(fēng)后遺癥的病人中, 辨屬氣虛血瘀者的占30%~40%, 但若中風(fēng)后半身不遂屬陰虛陽亢, 痰阻血瘀, 見舌紅苔黃、脈洪大有力者, 非本方所宜。所以補(bǔ)陽還五湯雖為中風(fēng)半身不遂所設(shè), 切不可不加辨證盲目地應(yīng)用。在辨證屬氣虛血瘀基礎(chǔ)上的中風(fēng)后遺癥, 不管血壓高低, 均可大膽使用補(bǔ)陽還五湯。

    參考文獻(xiàn)

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    [收稿日期:2020-08-05]

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