髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷與治療研究進(jìn)展

羅智文 陳疾忤

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海200040）

因?yàn)楣晒穷^和髖臼的良好的骨性匹配和周圍關(guān)節(jié)囊韌帶等結(jié)構(gòu)的堅(jiān)強(qiáng)支持，髖關(guān)節(jié)被認(rèn)為是人體最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一[1]。但實(shí)際上，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)仍然存在，而且常常被漏診[2]。漏診后可能會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過(guò)度磨損退化和骨關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)病變[2-4]。因此，近些年來(lái)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)逐漸受到重視，有關(guān)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床診斷和治療的研究不斷涌現(xiàn)[5]。

Safran 等定義髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一種股骨頭無(wú)法與髖臼保持穩(wěn)定匹配，并導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位和疼痛的功能異常性疾病[6]。髖臼覆蓋不足[7]、股骨扭轉(zhuǎn)[8]和軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不足[9]等因素可能與髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生有關(guān)。

總體來(lái)說(shuō)，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)多由急性的損傷所致，并且其范圍包括從半脫位到脫位，可能有伴發(fā)的損傷。非創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能是由于長(zhǎng)期過(guò)度使用導(dǎo)致，這點(diǎn)在高爾夫、體操運(yùn)動(dòng)員身上尤為顯著[2]。根據(jù)具體的病因，Safran 等將髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為6 種類型，分別為創(chuàng)傷性不穩(wěn)、微不穩(wěn)、發(fā)育不良性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10]、結(jié)締組織疾病和特發(fā)性不穩(wěn)[11]。

本文回顧近年來(lái)報(bào)道髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的文獻(xiàn)，對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的解剖學(xué)因素、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的臨床評(píng)估以及治療方案等進(jìn)行綜述。

本文以“髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)”或“髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)”或“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”或“髖關(guān)節(jié)鏡”，以及“治療”或“診斷”或“影像”或“分類”或“定義”等作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索；并以“hip instability”O(jiān)R“hip microinstability”O(jiān)R“hip arthroscopy”AND“developmental dysplasia of the hip”AND“treatment”O(jiān)R“diagnose”AND“radiography” AND “classification”為 關(guān) 鍵 詞 在PubMed、Web of Science 和Cochrane Library 全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。本研究選擇文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①文獻(xiàn)內(nèi)容涉及髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)；②文獻(xiàn)類型為學(xué)位論文、期刊論文、綜述；③時(shí)間跨度自1996年1月至2020年1月；排除標(biāo)準(zhǔn)為：①與本文主題相關(guān)性不高的文獻(xiàn)；②質(zhì)量較低，證據(jù)等級(jí)不高的文獻(xiàn)，結(jié)論缺少創(chuàng)新的研究；③勘誤、評(píng)論及病例報(bào)告。最終86篇文獻(xiàn)納入本研究。

1 功能解剖與生物力學(xué)

髖關(guān)節(jié)是一個(gè)高度限制和同心旋轉(zhuǎn)的球窩關(guān)節(jié)，本質(zhì)上是一個(gè)固有的穩(wěn)定關(guān)節(jié)。維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的力學(xué)因素包括靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制。

1.1 靜力性穩(wěn)定機(jī)制

髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋率約為球體的40%，即大概170°的半球覆蓋率[12]。髖臼骨性覆蓋率對(duì)于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，股骨頭的骨覆蓋不足可導(dǎo)致異常的應(yīng)力分布、邊緣受力過(guò)度繼而導(dǎo)致盂唇損傷和骨關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[13]。

髖臼和股骨近端的相關(guān)解剖特點(diǎn)對(duì)于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，包括髖臼傾斜角[14]、股骨頸干角[15]和股骨前傾角[16]，它們的有效結(jié)合提供了良好的髖關(guān)節(jié)后方覆蓋和穩(wěn)定性。因此髖關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性更加依賴于關(guān)節(jié)周圍韌帶，特別是對(duì)于髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)[17]。髖臼前/后傾容易導(dǎo)致前/后方的股骨頭覆蓋不足，因此髖臼后傾易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)，而髖臼前傾易導(dǎo)致前方不穩(wěn)[14]。同樣，由于股骨過(guò)度前傾會(huì)導(dǎo)致股骨頭前方覆蓋不足，因此大于20°的股骨前傾角容易發(fā)生前方不穩(wěn)[15，16]。股骨頸干角過(guò)大也可能造成髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，大于140°時(shí)可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)失敗[10，18]。

髖臼盂唇是一種圍繞髖臼邊緣的纖維性軟骨環(huán)，它使髖臼體積增大約20%，表面積增大25%[19]，通過(guò)擴(kuò)大股骨覆蓋增加了穩(wěn)定性。盂唇的作用是封閉髖關(guān)節(jié)的中心間室和周圍間室，限制了軟骨的活動(dòng)范圍，并在髖臼關(guān)節(jié)內(nèi)維持穩(wěn)定的流體動(dòng)力狀態(tài)[20]。

髂股韌帶、坐股韌帶、恥股韌帶、髖臼橫韌帶和圓韌帶構(gòu)成了髖關(guān)節(jié)主要的韌帶靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[21，22]。關(guān)節(jié)囊韌帶圍繞股骨頭旋轉(zhuǎn)并使髖臼周圍縱向增厚，其中髂股韌帶限制了股骨頭的前移和控制髖屈曲外旋和后伸內(nèi)旋。臨床研究發(fā)現(xiàn)，髂股韌帶的松弛可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭在髖臼內(nèi)過(guò)度移動(dòng)，從而造成髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[21，23]。恥股韌帶限制外旋，尤其在伸髖時(shí)[1]。坐股韌帶主要是限制髖內(nèi)旋和股骨頭后移[24]。圓韌帶在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和外旋時(shí)緊張[25]。

1.2 動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制

關(guān)節(jié)面之間的粘合力、關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓和髖周肌肉共同組成了髖關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制[11，26]。

關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓由盂唇的密封圈樣作用[27]維持[20，28]。Nepple 等[29]在尸體解剖研究中證實(shí)，髖臼盂唇撕裂時(shí)，分離股骨頭所需的力減少60%。Crawford 等[30]和Lert?wanich 等[31]研究表明破壞髖臼盂唇的封閉性會(huì)導(dǎo)致平行和軸向的不穩(wěn)定性，而盂唇重建可以使穩(wěn)定性得到恢復(fù)[31]。

髖周肌肉將股骨頭緊壓在髖臼窩中，對(duì)于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有一定的作用[32]。Spiegel 等[33]研究證實(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌和屈肌的攣縮會(huì)引起肌肉失衡，導(dǎo)致腦癱患者的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。髂腰肌也是重要的髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，髂腰肌切斷術(shù)可能導(dǎo)致醫(yī)源性的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[35，36]。

此外，近年有研究報(bào)道髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有影響。諸如職業(yè)芭蕾舞演員等專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，長(zhǎng)期反復(fù)的極端運(yùn)動(dòng)使股骨頭移動(dòng)過(guò)度并破壞了相關(guān)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（盂唇、韌帶和肌肉等），從而造成了髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[36]。

2 髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類

2.1 創(chuàng)傷性不穩(wěn)

創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)往往是車禍和運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)急性脫位，造成的髖部骨結(jié)構(gòu)或軟組織損傷，繼發(fā)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的反復(fù)脫位或半脫位、或過(guò)度的前/后向移動(dòng)。大多數(shù)的創(chuàng)傷性和運(yùn)動(dòng)性脫位造成髖關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)，可能伴有股骨或髖臼骨折[37]、軟骨損傷、盂唇撕裂和關(guān)節(jié)囊損傷[38]等導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的伴發(fā)損傷。

2.2 發(fā)育性不穩(wěn)

發(fā)育性不穩(wěn)往往是由于在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中髖臼過(guò)淺、股骨近端過(guò)度扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)的軟組織松弛，可能導(dǎo)致股骨頭前方和外上方覆蓋不足[16]，從而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。作為髖關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，圓韌帶損傷在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中很常見(jiàn)，可能是由于髖關(guān)節(jié)過(guò)度松弛、不穩(wěn)定或慢性刺激（如股骨髖臼撞擊征）的慢性超生理負(fù)荷所致[39]。此類髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)也可能對(duì)關(guān)節(jié)外的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，如在發(fā)育不良時(shí)，髂腰肌緊貼股骨頭前方起到次級(jí)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用，力量代償可能引起髂腰肌腱炎[40]。

2.3 微不穩(wěn)

目前髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)受到越來(lái)越多的關(guān)注。微不穩(wěn)被定義為諸如芭蕾、雜技、體操運(yùn)動(dòng)中髖關(guān)節(jié)非生理性的過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)致腹股溝深部的疼痛和髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[41]。在芭蕾舞演員和高爾夫球手中，下肢的反復(fù)過(guò)度外旋會(huì)導(dǎo)致股骨頭相對(duì)于髖臼向前平移，拉伸髂股韌帶并對(duì)前髖臼盂唇施加了過(guò)度的應(yīng)力，可能導(dǎo)致髖臼盂唇撕裂和前方關(guān)節(jié)囊韌帶松弛[11]。

Canham等[7]的一篇系統(tǒng)綜述中總結(jié)了92例髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的形態(tài)學(xué)特征，其中有89例中發(fā)現(xiàn)了股骨髖臼撞擊征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）相關(guān)的骨形態(tài)學(xué)變化（74%凸輪型，64%鉗夾型）。根據(jù)Safran的報(bào)道[11]，這種FAI 導(dǎo)致的不穩(wěn)定也屬于微不穩(wěn)，可能因?yàn)殂Q夾型和/或凸輪型病變導(dǎo)致后方撞擊，造成髖臼后方盂唇損傷和后方關(guān)節(jié)囊的松弛，從而使髖關(guān)節(jié)易發(fā)生后方向的不穩(wěn)定[42]。

2.4 醫(yī)源性不穩(wěn)

醫(yī)源性不穩(wěn)大多是由不恰當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)導(dǎo)致的[43]。如關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)和髂腰肌腱切斷可能損傷維持穩(wěn)定的髂股韌帶和髂腰肌腱，從而增加了股骨頭的平移和關(guān)節(jié)松弛[44，45]。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎或避免進(jìn)行髂腰肌腱切斷或延長(zhǎng)術(shù)。Yeung 等[40]回顧了9 例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例報(bào)道，發(fā)現(xiàn)未修復(fù)的關(guān)節(jié)囊切開(kāi)、髂腰肌切斷等與術(shù)后的髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)。Frank等[46]的隊(duì)列研究表明髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中T 形關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后，關(guān)節(jié)囊完全修復(fù)比部分關(guān)閉的預(yù)后更好。Duplantier 等[39]的meta 分析報(bào)道了盂唇清理[47]、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)或髂腰肌肌腱松解等手術(shù)后會(huì)繼發(fā)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。此外有研究報(bào)道股骨頭頸過(guò)度的骨軟骨成型術(shù)和圓韌帶清理術(shù)也可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生[34]。

2.5 結(jié)締組織疾病源性

結(jié)締組織疾病源性髖不穩(wěn)往往是由于結(jié)締組織疾病引起。結(jié)締組織疾病通常是一類軟組織彈性過(guò)強(qiáng)/僵硬過(guò)度的遺傳性疾病，其中有部分疾病已經(jīng)被報(bào)道與髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，如Ehlers-Danlos 綜合征[9]，馬凡綜合征[48]或唐氏綜合征[49]。結(jié)締組織病患者隨年齡增大引起的關(guān)節(jié)囊韌帶松弛和肌張力低下等可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)展。

2.6 特發(fā)性不穩(wěn)

特發(fā)性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者沒(méi)有明顯的骨結(jié)構(gòu)異常、結(jié)締組織疾病、外傷史或髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，但是可能存在輕度全身性韌帶松弛（或亞臨床結(jié)締組織?。⒉环嫌跋駥W(xué)診斷的輕度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和輕度股骨髖臼撞擊、其他骨性異常，以及局部的關(guān)節(jié)囊松弛等臨床上不易發(fā)現(xiàn)的因素[41]。

3 髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床診斷

3.1 癥狀

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)最主要的癥狀就是髖部疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[6]，此外，部分病人的主訴可能為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)或感覺(jué)到髖關(guān)節(jié)即將脫位。微不穩(wěn)的癥狀一般不明顯，患者很少有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的感覺(jué)，而是主訴關(guān)節(jié)深處的疼痛并且可能因?yàn)樘弁炊艞壞承┻\(yùn)動(dòng)[1]。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)疼痛的具體位置和引起疼痛的動(dòng)作，以及如咔嗒聲、爆裂聲和交鎖等機(jī)械性癥狀。對(duì)于結(jié)締組織病如唐氏綜合征導(dǎo)致的全身性韌帶松弛和肌張力低下的患者來(lái)說(shuō)，被動(dòng)抬腿時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)非疼痛性髖關(guān)節(jié)爆裂聲。隨著癥狀進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)跛行或外展肌疲勞，而疼痛往往在患者接近失去獨(dú)立行走能力的時(shí)候才會(huì)最后出現(xiàn)[14，49]。

Wilkin等[12]根據(jù)不穩(wěn)發(fā)生的方向，將髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)分成了前方、后方、側(cè)方和整體髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。①前方不穩(wěn)在臨床上可能表現(xiàn)為步幅縮短、長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)髖前方疼痛，以及所有使髖關(guān)節(jié)過(guò)度后伸、可能導(dǎo)致股骨頭向前平移的動(dòng)作（如穿高跟鞋行走）會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中未修復(fù)切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊可能導(dǎo)致或加重髖前方不穩(wěn)。②后方不穩(wěn)在臨床上表現(xiàn)與髖關(guān)節(jié)后方股骨覆蓋率過(guò)低、坐骨韌帶和后關(guān)節(jié)囊松弛等結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。爬樓梯或在斜坡上行走等屈髖活動(dòng)可能會(huì)加劇髖關(guān)節(jié)后部疼痛。患者可能有較長(zhǎng)的梨狀肌綜合征治療史，并且在坐骨神經(jīng)分布的區(qū)域存在模糊的神經(jīng)癥狀。需要注意的是前方鉗夾型撞擊征可能與髖臼后傾引起的后方不穩(wěn)共存，所以前部疼痛并不能排除后方不穩(wěn)。③側(cè)方/整體不穩(wěn)最符合典型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）的特征，即髖臼上外側(cè)覆蓋不足?；颊咄ǔＳ徐o力超負(fù)荷狀態(tài)下，如長(zhǎng)時(shí)間站立、長(zhǎng)時(shí)間步行或慢跑時(shí)疼痛和外展肌疲勞。也可能同時(shí)出現(xiàn)前方和后方髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀。

3.2 體格檢查

在體格檢查中，一般應(yīng)從評(píng)估步態(tài)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）和肌力測(cè)試開(kāi)始。髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者通常表現(xiàn)為避免極度伸髖的恐懼步態(tài)或跛行。髖前方不穩(wěn)時(shí)髖外展外旋時(shí)會(huì)產(chǎn)生不適；后方不穩(wěn)時(shí)屈髖并施加向后的軸向負(fù)荷時(shí)會(huì)引起不適。懷疑結(jié)締組織病或特發(fā)性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的軟組織松弛可通過(guò)Beighton 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（Beighton Hypermobility Score）進(jìn)行評(píng)估[49]。激發(fā)試驗(yàn)可能會(huì)引起患者疼痛或恐懼的癥狀，多數(shù)的激發(fā)試驗(yàn)主要是針對(duì)髖前方不穩(wěn)。

（1）屈髖外展外旋試驗(yàn)（flexion abduction external rotation test）?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)屈膝后小腿置于對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)上，患側(cè)膝關(guān)節(jié)外緣到檢查臺(tái)面的距離小于8cm為試驗(yàn)陽(yáng)性，可能提示髖關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)松弛。

（2）髖關(guān)節(jié)撥盤(pán)試驗(yàn)（hip dial test）。病人取仰臥位，雙側(cè)下肢伸直并放松。檢查者將患側(cè)足充分內(nèi)旋，放松內(nèi)旋應(yīng)力后患足自動(dòng)外旋程度大于對(duì)側(cè)或最終足外側(cè)與臺(tái)面夾角小于20°為撥盤(pán)試驗(yàn)陽(yáng)性；或者檢查者將患足最大程度被動(dòng)外旋時(shí)沒(méi)有硬性終點(diǎn)感、突然松開(kāi)后下肢沒(méi)有自動(dòng)內(nèi)旋等也提示撥盤(pán)試驗(yàn)陽(yáng)性[50，51，23]。

（3）髖過(guò)伸外旋試驗(yàn)（hyperextension-external ro?tation test），又稱髖關(guān)節(jié)前方恐懼試驗(yàn)（anterior appre?hension test）?；颊呷⊙雠P位，檢查側(cè)下肢自由懸垂并屈曲對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)，檢查者將檢查側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度后伸外旋，出現(xiàn)恐懼或髖前方疼痛為陽(yáng)性[52]。

（4）髖外展過(guò)伸外旋試驗(yàn)（the abduction-hyperex?tension-external rotation）?；颊呓?cè)臥位，患側(cè)膝屈曲，檢查者將患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展至30～45°位時(shí)，過(guò)度后伸外旋髖關(guān)節(jié)，同時(shí)向前推大轉(zhuǎn)子，髖關(guān)節(jié)前方出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。

（5）俯臥位髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)試驗(yàn)（prone instability test）?；颊呷「┡P位，檢查者外旋髖關(guān)節(jié)同時(shí)下壓大轉(zhuǎn)子，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前方疼痛為陽(yáng)性。

（6）髖關(guān)節(jié)軸向牽拉試驗(yàn)（axial distraction test）?；颊呷⊙雠P位放松，屈髖和屈膝30°，檢查者向遠(yuǎn)端軸向牽引患側(cè)下肢并評(píng)估髖關(guān)節(jié)的緊張程度，出現(xiàn)恐懼或疼痛等為陽(yáng)性[53]。

（7）足推進(jìn)角行走試驗(yàn)（foot progression angle walking test）。患者分別在足內(nèi)旋15°、外旋15°和中立位時(shí)向前行走，在某種旋轉(zhuǎn)情況下出現(xiàn)疼痛或疼痛加重為試驗(yàn)陽(yáng)性。

（8）圓韌帶試驗(yàn)?；颊呷⊙雠P位，在屈膝90°屈髖70°位保持骨盆中立位，檢查者將髖關(guān)節(jié)被動(dòng)外展到最大程度，然后將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收30°再充分內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性，提示圓韌帶撕裂[54]。

關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)了圓韌帶試驗(yàn)預(yù)測(cè)圓韌帶撕裂的敏感性和特異性分別為90%和85%[54]。Ranawat等[55]的一項(xiàng)包括199名患者的前瞻性研究對(duì)比使用足推進(jìn)角行走試驗(yàn)和屈髖外展外旋試驗(yàn)診斷髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)足推進(jìn)角行走試驗(yàn)對(duì)于診斷髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的敏感度和特異度分別為67%和70%，而屈髖外展外旋試驗(yàn)的敏感度和特異度分別為54%和90%。Safran 等[5]在194名患者中應(yīng)用髖過(guò)伸外旋試驗(yàn)、髖外展過(guò)伸外旋試驗(yàn)、俯臥不穩(wěn)試驗(yàn)等三種方法診斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)髖外展過(guò)伸外旋試驗(yàn)最準(zhǔn)確，其敏感度為80.6%，特異度為89.4%；俯臥不穩(wěn)試驗(yàn)的敏感性較低（33.9%），但特異性很高（97.9%）；髖過(guò)伸外旋試驗(yàn)敏感度為71.0%和特異度為85.1%。當(dāng)所有的三項(xiàng)測(cè)試都有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，患者有95.0%的可能性存在微不穩(wěn)定，因此，聯(lián)合使用這三種檢查方法對(duì)于微不穩(wěn)的臨床診斷很有幫助。

3.3 影像學(xué)

X線骨盆正位片和髖關(guān)節(jié)側(cè)位片可以評(píng)估髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和可能存在的骨折；CT 有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；髖關(guān)節(jié)的MRI 或MRA，有助于評(píng)估軟骨盂唇的損傷和股骨頭或髖臼的骨挫傷等[56]。

有關(guān)評(píng)估髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影像學(xué)參數(shù)成為近些年來(lái)的研究熱點(diǎn)。（1）LCE 角（lateral center-edge angle）。在骨盆正位片上，繪制經(jīng)過(guò)股骨頭中心的兩條直線，一條垂直于骨盆縱軸，另一條連接髖臼最外緣（圖1A）。兩條線的夾角角即LCE角[10]。正常的LCE角大于25°，小于20°代表髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[13]。18°～25°被歸類為臨界性髖臼發(fā)育不良[57]。（2）ACE 角（anterior center-edge angle）。在髖關(guān)節(jié)假斜位片上，經(jīng)股骨頭中心作垂直線、股骨頭中心與髖臼最前緣作連線，兩線的夾角即ACE角[57]，正常范圍是20～45°（圖1B）。ACE角增大者提示存在髖臼過(guò)度包容的鉗夾型撞擊征；而ACE 角減小提示存在髖臼發(fā)育不良[13]。如果出現(xiàn)前壁/股骨頭的重疊小于股骨頭直徑的20%[16]，那么就可能出現(xiàn)發(fā)育不良導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。（3）T?nnis 角，或source 角。由Clohisy 等[58]提出，是經(jīng)髖臼頂負(fù)重區(qū)硬化帶的內(nèi)下緣畫(huà)兩條直線的夾角，一條與骨盆水平線平行，一條經(jīng)過(guò)髖臼頂外側(cè)緣（圖1C）。T?nnis 角＞10°和＜0°分別表示傾斜度增加和減小，髖臼傾斜度增加與髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)，傾斜度減少說(shuō)明髖臼過(guò)度覆蓋。（4）髖臼后傾的評(píng)估，包括Crossover 征、后壁征和坐骨棘突出征[59][60]。Crossover 征即骨盆正位片上髖臼前壁位于髖臼后壁的外側(cè)；后壁征即髖臼后壁緣位于股骨頭中心的內(nèi)側(cè)；坐骨棘突出征是坐骨棘突入骨盆內(nèi)（圖2）。髖臼后傾是導(dǎo)致鉗夾型FAI 的因素，同時(shí)可能導(dǎo)致后方的股骨頭覆蓋不足。（5）髂關(guān)節(jié)囊肌-股直?。╥liocapsularisrectus-femoris）比值[61]，是通過(guò)股骨頭中心點(diǎn)的MRI 軸位片上，髂關(guān)節(jié)囊肌厚度與寬度之和，與股直肌厚度與寬度之和的比值，如＞1即為陽(yáng)性（圖3）。髂關(guān)節(jié)囊肌參與構(gòu)建髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，有穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的作用[62]，比值增加提示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)髂關(guān)節(jié)囊肌代償性增生。（6）髂股線（iliofemoral line，IFL）[63]。以骨盆正位片上髂骨外側(cè)內(nèi)皮質(zhì)緣上的點(diǎn)和股骨頸外側(cè)最凹陷的點(diǎn)構(gòu)成髂股線。再以股骨頭中心做水平線與IFL相交，并止于股骨兩側(cè)。被髂股線分割的外側(cè)水平線段長(zhǎng)度與整個(gè)水平線段長(zhǎng)度的比值＞15%則為陽(yáng)性（圖4）。采用此參數(shù)可以在出現(xiàn)髖部疼痛的年輕人中早期發(fā)現(xiàn)臨界性和直接的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。（7）FEAR指數(shù)（fem?oro-epiphyseal acetabular roof index）[64]。髖臼頂硬化帶最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)緣點(diǎn)的連線與股骨頭中三分之一骺線的夾角（圖1D）。夾角頂點(diǎn)指向內(nèi)側(cè)為正數(shù)，指向外側(cè)是負(fù)數(shù)。FEAR 指數(shù)大于5°對(duì)髖關(guān)節(jié)臨界性發(fā)育不良人群診斷髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的敏感性和特異性分別為78%和80%[64]；大于-5.0°對(duì)非發(fā)育不良人群中髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)診斷的敏感性和特異性分別為28.9%和92.4%[65]。（8）眉弓外側(cè)上仰征（upsloping lateral sourcil，ULS），即中到外側(cè)的髖臼緣失去正常的向下凹陷并出現(xiàn)如眉毛般的向上傾斜（圖5）。Wong 等[6]發(fā)現(xiàn)在一些DDH 的病例，如果存在ULS，那么經(jīng)過(guò)眉弓外緣測(cè)量的LCE角會(huì)高估股骨頭的有效髖臼覆蓋范圍，因此應(yīng)該使用上揚(yáng)眉弓的內(nèi)緣來(lái)測(cè)定LCE 角。（9）懸崖征（cliff sign）。骨盆正位片，沿股骨頭周圍畫(huà)一個(gè)圓，如果外側(cè)股骨頭沒(méi)有完全填滿該圓形，即為懸崖征[66]（圖6）。據(jù)報(bào)道大約89%的微不穩(wěn)定患者存在懸崖征。在32歲以下有懸崖征的女性中，100%存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。（10）“真空”征。患側(cè)髖關(guān)節(jié)在直立和劈叉狀態(tài)下分別拍攝骨盆正位片，如關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)真空征像，且髖中心位置差值（從股骨頭最內(nèi)側(cè)邊緣到髂坐骨線的最短水平距離）增大，則說(shuō)明髖關(guān)節(jié)有異常的分離，提示存在髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)[25，70]（圖7）。

圖1 LCE角、ACE角、T?nnis角和FEAR指數(shù)

圖2 髖臼后傾的評(píng)估

圖3 髂關(guān)節(jié)囊肌-股直?。╥liocapsularis-rectus-femoris）比值

圖4 髂股線（iliofemoral line，IFL）

圖5 眉弓外側(cè)上仰征（upsloping lateral sourcil，ULS）

圖6 懸崖征（cliff sign）

3.4 術(shù)中檢查

不少研究表明僅通過(guò)術(shù)前的靜態(tài)成像并不能充分判斷患者的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[11，41，68，69]。如果根據(jù)病史、體格檢查和影像學(xué)評(píng)估對(duì)患者髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)有強(qiáng)烈的懷疑，那么在麻醉下進(jìn)行檢查（examination under anesthe?sia，EUA）通常對(duì)確認(rèn)髖關(guān)節(jié)松弛非常有意義[68]。動(dòng)態(tài)應(yīng)力檢查通常在髖關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)進(jìn)行，目前已經(jīng)有不少此類技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道。動(dòng)態(tài)透視可用于評(píng)估在查體中發(fā)現(xiàn)的疼痛部位的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。在術(shù)中透視中，與牽拉前相比，牽拉狀態(tài)下關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)明顯變寬為陽(yáng)性，提示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[68]。術(shù)中也可以直接評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷以評(píng)估髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，包括直接向前或向外側(cè)的髖臼盂唇撕裂、盂唇與軟骨的分離、髖臼邊緣從內(nèi)向外的軟骨磨損、股骨頭中央軟骨損傷和圓韌帶的撕裂/肥大等[11，41]。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

髖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)緊急進(jìn)行髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，以盡量減少股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)[70]。復(fù)位后的影像學(xué)評(píng)估對(duì)于確認(rèn)髖關(guān)節(jié)完整的復(fù)位和有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片很重要[10]。大多數(shù)急性創(chuàng)傷性半脫位患者可以通過(guò)一段時(shí)間的限制負(fù)重進(jìn)行非手術(shù)治療。Nho 等[71]建議對(duì)急性半脫位進(jìn)行4 周的限制負(fù)重；如果癥狀在受傷后3 個(gè)月仍然存在，則需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查來(lái)探究原因。

保守治療還包括患者教育、調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、物理治療和應(yīng)用抗炎止痛藥物。對(duì)于微不穩(wěn)病人，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的物理治療至關(guān)重要，尤其是髂腰肌，臀肌，髖內(nèi)收肌群、髖旋轉(zhuǎn)肌群、核心肌群等[11，51，79]。

4.2 手術(shù)治療

急性創(chuàng)傷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位后，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有相關(guān)的骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片時(shí)，必要時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)治療[10]。手術(shù)可以通過(guò)開(kāi)放或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行骨碎片的清除，或者復(fù)位內(nèi)固定[72]。在手術(shù)過(guò)程中需要評(píng)估并處理髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的相關(guān)病理變化，如股骨髖臼撞擊綜合征或者髖臼盂唇撕裂等[73]。

對(duì)于非急性損傷導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，通常經(jīng)過(guò)8到12 周非手術(shù)治療而癥狀沒(méi)有得到改善的患者可進(jìn)行手術(shù)治療[11]。髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)治療包括軟組織修復(fù)重建和骨結(jié)構(gòu)重排列兩大類。

Ortiz-Declet 等[74]通過(guò)系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)所有生物力學(xué)研究均證實(shí)關(guān)節(jié)囊是髖關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此對(duì)于有癥狀的關(guān)節(jié)囊松弛，建議進(jìn)行關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)[75-77]。Wylie 等[78]對(duì)33 例髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀的患者，進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)的翻修手術(shù)，在術(shù)后至少1～2年中患者達(dá)到了良好的功能恢復(fù)。Kalis?vaart等[79]報(bào)道了32例髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)病人進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊折疊縫合術(shù)后至少1年的隨訪中，疼痛和功能得到了改善。對(duì)于關(guān)節(jié)囊缺損難以縫合的病例，則應(yīng)考慮開(kāi)放或關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊重建[76，80，81]。髂股韌帶被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)前方的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Mei-Dan 等[76]描述了使用異體跟腱進(jìn)行髂股韌帶重建，治療因前方關(guān)節(jié)囊缺損而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者。

應(yīng)盡可能修復(fù)撕裂的髖臼盂唇[29]。Domb等[82]在一項(xiàng)包含26 例臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)兩年之后關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊膜折疊術(shù)和髖臼盂唇修復(fù)術(shù)已經(jīng)產(chǎn)生了有利的結(jié)果。Larson 等[9]在一項(xiàng)包含15 例Ehlers-Danlos 綜合征引起的軟組織松弛患者中，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊膜折疊術(shù)和盂唇修復(fù)可以顯著改善主觀髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果無(wú)法修復(fù)，應(yīng)考慮進(jìn)行髖臼盂唇重建術(shù)[29，80]。

盡管髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)日益成熟，但是其隨后出現(xiàn)的一系列后遺癥也十分嚴(yán)峻。對(duì)于年輕的患者來(lái)說(shuō)全髖置換術(shù)并不是理想的選擇，而保髖的手術(shù)更受青睞。保髖中的骨結(jié)構(gòu)重排列手術(shù)包括髖臼周圍截骨術(shù)（periacetabular osteotomy，PAO）和/或股骨去旋截骨術(shù)（femoral derotation osteotomy，F(xiàn)DO）。Upasani 等[52]的一項(xiàng)包含91 個(gè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的臨床隨訪調(diào)查中指出，對(duì)臨界性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病人進(jìn)行PAO手術(shù)后，在短期的隨訪中取得了功能和疼痛的改善。Sheean 等[83]的一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)首次運(yùn)用PAO進(jìn)行治療的病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)，對(duì)髖臼前覆蓋不足或者醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者在髖關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行PAO 取得了良好的療效。對(duì)于年齡大于8 歲、股骨前傾（＞40°）或后傾（＜-10°）且相關(guān)癥狀明顯的患者應(yīng)進(jìn)行FDO[16，84，85]。