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    兒童原發(fā)性骨淋巴瘤2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2020-11-16 06:58:41吳新武陳順有
    中外醫(yī)學(xué)研究 2020年23期
    關(guān)鍵詞:骨髓炎鑒別診斷

    吳新武 陳順有

    【摘要】 目的:分析原發(fā)性骨淋巴瘤的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷。方法:對2例原發(fā)性骨淋巴瘤的檢驗及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果:2例均表現(xiàn)為非特異性骨關(guān)節(jié)疼痛伴有發(fā)熱,血沉升高。1例影像學(xué)表現(xiàn)為蟲蝕樣破壞,1例表現(xiàn)為骨皮質(zhì)明顯增厚。結(jié)論:非特異性骨關(guān)節(jié)疼痛患者需要進(jìn)行組織學(xué)活檢排除惡性腫瘤可能。

    【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性骨淋巴瘤 骨髓炎 鑒別診斷

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.074 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805(2020)23-0-03

    A Report of 2 Cases with Primary Bone Lymphoma of Children and Literature Review/WU Xinwu, CHEN Shunyou. //Chinese and Foreign Medical Research, 2020, 18(23): -188

    [Abstract] Objective: To analyze the clinical manifestations and differential diagnosis of primary bone lymphoma. Method: The examination and imaging results of 2 cases of primary bone lymphoma were analyzed and the literature was reviewed. Result: Both of 2 cases presented with nonspecific bone and joint pain accompanied with fever and increased erythrocyte sedimentation rate. The imaging findings of 1 case showed worm erosion destruction, and 1 case showed obvious thickening of bone cortex. Conclusion: Patients with nonspecific bone and joint pain need histological biopsy to exclude the possibility of malignant tumor.

    [Key words] Primary bone lymphoma Osteomyelitis Differential diagnoses

    First-authors address: Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University, Fuzhou 350007, China

    原發(fā)性骨淋巴瘤屬于罕見的結(jié)外淋巴瘤,占結(jié)外淋巴瘤的5%,占骨惡性腫瘤的7%,占非霍奇金淋巴瘤的1%[1]。盡管骨淋巴瘤并不常見,好發(fā)年齡50~70歲,但所有年齡段的人都可能發(fā)病,包括兒童;最常見的臨床表現(xiàn)是骨痛,占60%~100%。其他臨床表現(xiàn)可有明顯的腫脹或腫塊,以及病理性骨折,小兒患者四肢受累可能出現(xiàn)功能障礙,只有不到10%的患者出現(xiàn)全身癥狀,例如體重減輕、發(fā)熱和盜汗等[2]。因其臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性表現(xiàn),早期診斷困難,容易被誤診為感染性疾病如骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或者炎癥性疾病[3]。兒童患者因病史表達(dá)欠佳,診斷更加困難。本文報道2例骨淋巴瘤患者,對其臨床資料進(jìn)行分析,并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí),現(xiàn)報道如下。

    1 病例介紹

    病例1:患者男6歲,1個月無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛跛行,曾有一過性發(fā)熱38.5 ℃,1周前左髖部疼痛加重就當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查雙髖關(guān)節(jié)X線片示:左股骨上段囊樣病變。MRI示:雙側(cè)坐骨、股骨上段及左髖臼異常信號灶,伴部分骨質(zhì)吸收、破壞,周圍軟組織水腫,首先考慮多發(fā)性骨髓炎可能。轉(zhuǎn)院,體表未觸及腫大淋巴結(jié)。雙大腿無明顯腫脹壓痛,左髖曲髖疼痛,左髖4字征陽性,右髖屈髖無明顯疼痛,右髖4字征陰性。入院后抽血檢查,CRP:1.8 mg/L,降鈣素原<0.05 ng/ml,血常規(guī):白細(xì)胞8.2×109/L,血紅蛋白127 g/L,血沉63 mm/h。CT檢查提示:左股骨頸部、粗隆部溶骨性骨質(zhì)破壞,左髖臼、右髖臼局部低密度影(X線片、CT、MRI見圖1)。全身骨顯像:第2、5胸椎,左髖臼、左股骨頸、左股骨上段異常放射性濃聚。進(jìn)行左股骨近端穿刺活檢,病理報告示:非霍奇金淋巴瘤。

    病例2:患者女9歲,8月余前出現(xiàn)左小腿疼痛、活動受限,局部皮溫升高,無伴發(fā)熱,就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以抗感染治療(具體不詳),左小腿腫痛好轉(zhuǎn),14 d前再次出現(xiàn)左小腿腫痛,伴發(fā)熱38.8 ℃,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī)示:白細(xì)胞14.43×109/L,CRP>200 mg/L,予以頭孢替安治療后腫脹、疼痛好轉(zhuǎn)。2 d前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查MRI示:左脛骨中上段病變,考慮骨髓炎(見圖2)。轉(zhuǎn)診筆者所在醫(yī)院,體表未觸及腫大淋巴結(jié),左小腿腫脹,局部皮溫?zé)o升高,無靜脈怒張,輕壓痛。入院后檢驗結(jié)果示:白細(xì)胞計數(shù)10.4×109/L↑,紅細(xì)胞計數(shù)4.29×109/L,血紅蛋白111 g/L,中性粒細(xì)胞百分比70.2%↑。血沉40 mm/h↑。C反應(yīng)蛋白6.56 mg/L。PCT<0.05 ng/ml。手術(shù)活檢病理示:B淋巴母細(xì)胞瘤。

    注:A為左脛腓骨X線正側(cè)位;B為雙脛骨MRI。X線片可見左脛骨皮質(zhì)明顯增厚,MRI可見組脛骨水腫信號。

    2 討論

    原發(fā)性骨淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,通常表現(xiàn)為局部腫脹疼痛、活動受限,少數(shù)患者可有發(fā)熱及體重減輕,病程長達(dá)數(shù)月至數(shù)年。典型表現(xiàn)為局部癥狀較重而全身癥狀無或較輕,影像學(xué)表現(xiàn)重而臨床表現(xiàn)輕。早期診斷困難容易誤診為滑膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、骨髓炎、骨其他惡性腫瘤如Eving肉瘤等[4]。Guidici等[5]建立了診斷原發(fā)性骨淋巴瘤(PBL)的標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)病灶為骨骼;(2)組織學(xué)證據(jù)從骨骼獲得而不是其他轉(zhuǎn)移灶;(3)原發(fā)性骨骼病變的癥狀出現(xiàn)6個月內(nèi)沒有其他骨外病灶。

    影像學(xué)表現(xiàn):X線表現(xiàn)沒有特征性,多數(shù)表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞,呈斑片狀或蟲蝕狀,邊界不清,骨皮質(zhì)破壞后周圍可見軟組織腫塊,與一些轉(zhuǎn)移性病變鑒別困難。受累骨骼通常含有紅骨髓,常見部位依次是股骨、肱骨、脛骨、脊柱、骨盆、胸骨、肋骨及頭面部骨骼[2]。影像學(xué)上可分為4種類型:(1)溶骨型。骨質(zhì)浸潤性蟲噬樣破壞;(2)硬化型。骨小梁紊亂增粗,骨皮質(zhì)增厚髓腔硬化;(3)混合型。溶骨型骨破壞混合點狀、條片狀硬化帶,或伴周圍骨質(zhì)硬化;(4)囊狀型。膨脹性囊狀破壞,界限清楚,骨皮質(zhì)變薄或缺損[6]。于寶海等[7]在進(jìn)行骨淋巴瘤病例影像學(xué)表現(xiàn)中分析認(rèn)為“浮冰征”對于診斷原發(fā)性骨淋巴瘤可能有一定提示意義。原發(fā)性骨淋巴瘤患者CT顯示骨質(zhì)破壞優(yōu)于X線,可顯示X線未能顯示的“浮冰征”[8]。病理學(xué)上骨淋巴瘤通常沿著哈佛氏管浸潤生長。在發(fā)生骨外侵犯時通常沒有骨皮質(zhì)破壞或輕微骨皮質(zhì)破壞[9]。40%~60%的原發(fā)性骨淋巴瘤患者M(jìn)RI檢查有軟組織腫塊,往往環(huán)繞病骨,此時骨皮質(zhì)可無廣泛破壞[7]。MRI成像在檢測骨髓信號強度改變方面非常敏感,骨髓信號強度可代表良性(異質(zhì)性紅髓和紅骨髓增生)或病理性(腫瘤性替換和非腫瘤性水腫樣浸潤)過程。由于不同疾病的影像學(xué)檢查結(jié)果常常重疊,因此最終診斷常常依賴于影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床評估、實驗室評估及組織病理分析的結(jié)合[9]。

    鑒別診斷:本文中2例患者血沉均增高,曾有發(fā)熱,第2例外院檢查白細(xì)胞、CRP升高,筆者所在醫(yī)院檢查白細(xì)胞、血沉亦有升高,兩例MRI表現(xiàn)T2高信號水腫樣表現(xiàn)考慮炎癥性病變可能,臨床上具有很強的迷惑性,極容易導(dǎo)致誤診。眾所周知惡性病變?nèi)菀妆徽`診為骨髓炎或伴隨骨髓炎[10]。故兒童骨淋巴瘤需要與慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎和血源性細(xì)菌性骨髓炎鑒別,以免誤診延誤治療。慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis,CRMO)是一種骨骼非細(xì)菌性炎癥,主要發(fā)生于兒童和青少年,多見于女童。病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚,有證據(jù)表明可能與自身炎癥的原因和遺傳易感性有關(guān);臨床表現(xiàn)相對非特異性,由于目前仍然沒有特異性診斷試驗,CRMO仍然為排除性診斷,要排除急性細(xì)菌性骨髓炎、血液病[11]。診斷CRMO需要綜合考慮的因素包括長期和/或復(fù)發(fā)的臨床過程,典型的影像學(xué)表現(xiàn),類似骨髓炎的實驗室檢查結(jié)果(但沒有致病微生物),抗生素?zé)o效,非甾體類止痛消炎藥(NSAIDs)效果良好[9]。Sulko[12]報告一名15歲男童因持續(xù)右膝疼痛及跛行診斷慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎,但兩年后臨床癥狀持續(xù)惡化,進(jìn)行骨活檢顯示彌漫性大細(xì)胞B淋巴瘤。Jellicoe等[13]報告了一名兒童患者一開始骨活檢診斷是CRMO,在3.5年后活檢確診B細(xì)胞淋巴瘤,筆者認(rèn)為這兩個疾病之間是否存在聯(lián)系。一種解釋是局部炎癥持續(xù)刺激使這些細(xì)胞在一段時間內(nèi)積累更多的突變,從而導(dǎo)致淋巴瘤,并提出了長期的CRMO可能使骨的某個區(qū)域易于繼發(fā)性淋巴瘤,而不是誤診。可見CRMO與骨原發(fā)性淋巴瘤通過一次病理活檢也難以鑒別,二者之間是否存在因果關(guān)系還需要進(jìn)一步研究證實。Lee等[3]報告了一例以發(fā)熱、有踝關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀,血沉、CRP升高懷疑急性骨髓炎的患者,最終診斷為非霍奇金淋巴瘤。Mika[2]報道了3例骨淋巴瘤被誤診為骨髓炎,認(rèn)為對于有骨髓炎樣癥狀和難以治療的骨痛的患者,應(yīng)進(jìn)行徹底的診斷檢查,并在鑒別診斷中考慮不尋常的腫瘤,如血液系統(tǒng)惡性腫瘤。

    治療及預(yù)后:原發(fā)性骨淋巴瘤治療主要是采取化療、放療為主的綜合治療。傘景輝等[14]報道了一例骨原發(fā)性淋巴瘤患者進(jìn)行化療后臨床癥狀顯著改善。手術(shù)治療只用于病理組織活檢、病理性骨折、脊柱病變伴脊髓損傷。楊珍珍等[15]研究顯示,低IPI評分(國際淋巴瘤預(yù)后指數(shù))、無軟組織侵犯是有利預(yù)后的因素。曾靜等[16]研究提示無病理性骨折、血清LDH正常、IPI評分≤1分、臨床分期較早為有利預(yù)后因素;確診時合并病理性骨折為不利預(yù)后因素,可能與腫瘤侵襲性強有關(guān)。

    兒童惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤可能表現(xiàn)為非特異性的骨關(guān)節(jié)癥狀。目前難以在臨床、實驗室檢查、影像學(xué)上將骨淋巴瘤與骨髓炎鑒別,確診主要依賴病理學(xué)診斷,故對于疑似骨髓炎患者進(jìn)行病理活檢是有必要的。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2020-06-16) (本文編輯:桑茹南)

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