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    一例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的肺康復(fù)護(hù)理

    2020-11-09 03:00劉小靈鄭宇洪高嬋
    健康大視野 2020年20期
    關(guān)鍵詞:型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病

    劉小靈 鄭宇洪 高嬋

    【摘 要】目的:總結(jié)1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床肺康復(fù)護(hù)理實(shí)踐。方法:分析總結(jié)1例伴有低肺功能、心功能不全的慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者康復(fù)護(hù)理的具體方法。結(jié)果:經(jīng)過心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等護(hù)理后,患者肌力從0級(jí)恢復(fù)到5級(jí),生活自理能力(ADL)評(píng)分從0分升高到85分,出院后生活自理。結(jié)論:針對(duì)病情復(fù)雜、病程長且伴有心功能不全、低肺功能的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,實(shí)施心理護(hù)理、對(duì)癥處理、肺康復(fù)改善心肺功能,密切監(jiān)測(cè)病情并預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥,在縮短患者病程和促進(jìn)其康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。

    【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;Ⅱ型呼吸衰竭;肺康復(fù)護(hù)理

    【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019(2020)20--01

    慢阻肺是以不完全可逆氣流受限為主要特點(diǎn)的一種常見疾病,其病理變化為通氣、換氣功能受損,呼吸道分泌物增加,主要癥狀包括長期且反復(fù)性的呼吸困難、咳嗽、喘息等,尤其是晚期極易合并呼吸衰竭,影響日常生活自理能力,導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降[1-2]。在臨床上,慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭常需要予以呼吸機(jī)輔助通氣,但長時(shí)間機(jī)械通氣有可能引起不同程度的肺功能障礙,導(dǎo)致預(yù)后較差[3]。1998年WHO將肺康復(fù)納入到慢阻肺治療護(hù)理范疇,近年也有大量研究證實(shí)肺康復(fù)在慢阻肺治療中的積極作用,并被多個(gè)指南所推薦[4]。2013年美國胸科協(xié)會(huì)、歐洲胸科協(xié)會(huì)發(fā)表聯(lián)合聲明,重新定義肺康復(fù)的概念及其適應(yīng)癥,重點(diǎn)提出肺康復(fù)對(duì)慢阻肺急性加重期的治療作用[5-6],但對(duì)于肺康復(fù)在慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭治療中的作用相關(guān)研究較少。因此,本文總結(jié)1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床肺康復(fù)護(hù)理實(shí)踐,現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

    1 病例資料

    患者,黃某,女,84歲,因“反復(fù)氣促10年,加重伴咳嗽、咳痰10余天”收入我院呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)病房。

    現(xiàn)病史:患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)氣促,活動(dòng)后出現(xiàn),無伴咳嗽咳痰,間中有雙下肢浮腫,無系統(tǒng)檢查相關(guān)肺疾病,10余天前癥狀加重伴咳嗽、咳白色粘痰,量少不易咳出,無畏寒發(fā)熱,無胸痛不適,遂到東莞風(fēng)崗醫(yī)院住院,經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、抗炎治療后,效果欠佳,遂轉(zhuǎn)入我院擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重并感染Ⅱ型呼吸衰竭”收住RICU。既往有高血壓、糖尿病病史,有青霉素過敏史。

    入院體檢:T;36.9℃,P;62次/分,R;20次/分,BP:123/69mmHg,神清,氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,營養(yǎng)中等,口唇無紫紺,雙肺呼吸音粗,左下肺可聞及少許濕性啰音,右肺無干濕性啰音。心率62次/分,律齊,無雜音,腹軟,肝牌未觸及,雙下肢輕度水腫。

    輔助檢查:東莞鳳崗醫(yī)院血?dú)夥治觯篜C02:78.9mmHg,P02 :35mmHg。胸部CT示:左肺感染性病變略增多,右肺病灶及腔積液減少,左側(cè)胸腔積液與前相仿,肺氣腫,肺動(dòng)脈高壓。入住我院后查血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.30×109,中性粒細(xì)胞比值93.4%。常規(guī)生化:降鈣素原0.643/mL;D-二聚體2.19μg/mL。尿液分析;潛血+。

    患者診斷:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重型呼吸衰竭2.雙肺感染3.冠心病 心功能IV級(jí)4.2型糖尿病5.慢性胃炎6.高血壓病3級(jí)(極高危組)7.電解質(zhì)紊亂8.低蛋白血癥9.急性消化道出血10.失血性貧血(中度)11.帶狀皰疹12.氣管切開術(shù)后

    治療方案:入院后予以機(jī)械通氣治療,并積極抗感染、霧化平喘、抗心衰、床邊支氣管鏡吸痰、調(diào)控血壓血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等綜合治療措施,患者肺部感染癥狀基本得到控制,血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常,肺功能及日常生活自理能力逐漸增強(qiáng),患者及家屬簽字出院,回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

    2 康復(fù)評(píng)定

    (1)呼吸模式評(píng)定:記錄患者的呼吸頻率、呼吸比、胸廓活動(dòng)度。

    (2)氣道廓清障礙評(píng)定:應(yīng)用主動(dòng)咳嗽力量分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[72]進(jìn)行評(píng)價(jià),分為0~5級(jí),包括:0級(jí):無指令咳嗽;1級(jí):氣道內(nèi)可聞及氣流聲,但無咳嗽音;2級(jí):氣道內(nèi)聞及較弱的咳嗽音;3級(jí):氣道內(nèi)可聞及清晰咳嗽音;4級(jí):可聞及強(qiáng)而有力的咳嗽音;5級(jí):可進(jìn)行多次強(qiáng)而有力的咳嗽音。

    (3)肌力評(píng)定:應(yīng)用MRC分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),分為0~5級(jí),包括:0級(jí):無肌肉收縮;1級(jí):可觸及肌肉收縮,但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng);2級(jí):解除重力的影響,可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng);3級(jí):可抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng),但不能抗阻力;4級(jí):可抗重力及輕度阻力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng);5級(jí):能抗重力及最大阻力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

    (4)日常生活能力評(píng)定:采用日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9],從大便(0-10分)、小便(0-10分)、修飾(0-5分)、用廁(0-10分)、吃飯(0-10分)、轉(zhuǎn)移(0-15分)、活動(dòng)(0-15分)、穿衣(0-10分)、上樓梯(0-10分)、洗澡(0-5分),總分值為各項(xiàng)目之和,得分愈高,代表生活自理能力愈強(qiáng)。

    (5)吞咽功能評(píng)估:主要進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[10],Ⅰ級(jí):可以1次將水順利咽下;Ⅱ級(jí):至少需要分2次才能將水咽下,但不會(huì)出現(xiàn)嗆咳;Ⅲ級(jí):可以1次將水咽下,但出現(xiàn)嗆咳;Ⅳ級(jí):至少需要2次或以上才可以將水咽下,并伴有嗆咳;Ⅴ級(jí):經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳,不能將水全部咽下。

    3 康復(fù)護(hù)理

    3.1 心理處方:入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮(HAMD)[11]和漢密爾頓抑郁(HDMD)[12]評(píng)價(jià),分值分別為14分和15分,提示患者有輕度焦慮和輕度抑郁,故在患者治療、康復(fù)護(hù)理過程中予以心理疏導(dǎo)療法和音樂療法改善其精神情緒,提高其治療依從性。

    3.2 營養(yǎng)處方:受疾病以及患者自身體質(zhì)機(jī)能下降等因素影響,其存有營養(yǎng)不良癥狀,故予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)(瑞代),每日500ml。

    3.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

    整個(gè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的形式及時(shí)間安排如下:準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)(大約5-10min)、有氧運(yùn)動(dòng)(15-20min)、言語吞咽功能訓(xùn)練(10-20min)、放松運(yùn)動(dòng)(5min)。每周練習(xí)6次,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者心率少于120次/分、主觀體力感覺評(píng)分(RPE)11-13分為宜。

    3.3.1準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng):在運(yùn)動(dòng)開始前適當(dāng)進(jìn)行胸廓松動(dòng)、氣道廓清術(shù)以改善肺部順應(yīng)性,促使痰液排出。具體如下:(1)胸廓松動(dòng):①借助上肢模式以使部分肋骨松動(dòng);②反向旋轉(zhuǎn)軀干部;③應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策略以促使胸廓打開。(2)氣道廓清術(shù):①拍背叩擊患者的胸背部;②借助體外排痰機(jī)機(jī)械性排痰;③開展主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT),

    3.3.2有氧運(yùn)動(dòng):此階段主要目的是增強(qiáng)患者的四肢肌力、呼吸肌肌力,進(jìn)而使其整體有氧運(yùn)動(dòng)耐力提高,生活自理能力得以改善。具體如下:(1)全身肌力訓(xùn)練:①拉伸起坐;②拱橋運(yùn)動(dòng);③空中踏車;④彈力帶抗阻訓(xùn)練。(2)呼吸肌訓(xùn)練:①縮唇呼吸;②腹式呼吸,即膈肌運(yùn)動(dòng)鍛煉;③胸廓徒手抗阻練習(xí)、腹部徒手抗阻練習(xí)。(3)言語吞咽功能訓(xùn)練:①伸舌抵抗運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行伸舌頭→維持伸舌狀態(tài)→伸舌抗阻練習(xí);②頭頸部控制訓(xùn)練;③低頻脈沖電刺激療法以對(duì)吞咽部的肌肉肌群產(chǎn)生刺激,提升其吞咽部肌力;④給予吞咽說話瓣膜訓(xùn)練以及言語訓(xùn)練等;⑤經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練。

    3.3.3放松運(yùn)動(dòng):主要進(jìn)行仰臥位軀干旋轉(zhuǎn)練習(xí)。

    3.4 間歇性堵管練習(xí)[13]:當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、病情控制得當(dāng)時(shí),可讓患者嘗試進(jìn)行間歇性堵管訓(xùn)練,即逐漸將患者的氣管套管給氧時(shí)間縮短,并進(jìn)行說話瓣半堵管→全堵管的訓(xùn)練,當(dāng)在全堵管24h后患者的血氧飽和度(SPO2)均在正常范圍內(nèi)的嘗試將氣管套管拔出。

    4 結(jié)果

    經(jīng)過3個(gè)多月(總住院時(shí)間110天)的疾病治療以及心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等護(hù)理后,患者病情好轉(zhuǎn),四肢肌力從0級(jí)恢復(fù)到5級(jí),生活自理能力(ADL)評(píng)分從0分升高到85分,出院后生活自理。但由于患者長期臥床以及呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸肌無力,多次嘗試脫機(jī)失敗,患者家屬要求出院?;颊叱醮魏湍┐蔚母黜?xiàng)功能評(píng)定結(jié)果見表1。

    5 討論

    慢阻肺合并呼吸衰竭患者的康復(fù)往往需要長期的綜合性干預(yù),故在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上,不僅需要加強(qiáng)肺康復(fù)、全身肌力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,還需密切注意患者的心理、營養(yǎng)狀態(tài)。我科通過心理疏導(dǎo)、音樂療法等方法幫助病人增強(qiáng)疾病治療的信心,提升其治療依從性。同時(shí)由于患者病情嚴(yán)重、病程長、長時(shí)間臥床、佩戴呼吸機(jī)等,其會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀,故我們予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持,以改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),為治療、康復(fù)打下基礎(chǔ)[14]。

    目前已有大量的研究證實(shí)[15-16],運(yùn)動(dòng)康復(fù)是慢阻肺合并呼吸衰竭患者治療的主要內(nèi)容之一,其能夠使患者氣道內(nèi)的炎癥細(xì)胞聚集減少,抑制其氣道粘液分泌,并能夠在一定程度上減輕氣道平滑肌痙攣,改善肺過度充氣,這也是本例病人經(jīng)藥物、肺康復(fù)治療等綜合干預(yù)后、肺部感染病情得到控制、呼吸功能有所改善的主要原因。

    另有研究發(fā)現(xiàn)[17],與單純應(yīng)用藥物治療相比,康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療能夠提高患者的機(jī)體生理功能鍛煉能力以及生存質(zhì)量。實(shí)際上,康復(fù)運(yùn)動(dòng)的獲益主要是攝氧能力的提高以及運(yùn)動(dòng)耐力時(shí)間的改善,同時(shí)還可以促進(jìn)肌肉結(jié)構(gòu)成分調(diào)節(jié),增加毛細(xì)血管肌纖維比率,進(jìn)而有助于肌細(xì)胞對(duì)氧的攝取,使其機(jī)體局部組織氧化能力增強(qiáng)[18]。本例患者在康復(fù)治療過程中指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和全身肌力訓(xùn)練,以增強(qiáng)其呼吸活動(dòng)度和有效攝氧量,經(jīng)干預(yù)后患者的肌力均有顯著的改善,考慮主要與病人經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后肌纖維攝氧能力提高有關(guān)。此外,運(yùn)動(dòng)鍛煉促進(jìn)肺康復(fù)、全身肌力改善的另一主要原因?yàn)楣趋兰〖×υ鰪?qiáng)。骨骼肌的功能為慢阻肺合并呼吸衰竭患者病情加重及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[19]。有文獻(xiàn)指出[20],與單純進(jìn)行耐力相比,抗阻與耐力組合訓(xùn)練能夠有效改善慢阻肺患者的外周肌力。本例病人加強(qiáng)進(jìn)行廓徒手抗阻練習(xí)、腹部徒手抗阻練習(xí)、彈力帶抗阻訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)患者的主動(dòng)咳嗽力量、肌力均有改善,而且在治療過程中也沒有因進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)而使病情反復(fù)。與此同時(shí),我們還根據(jù)康復(fù)評(píng)定結(jié)果針對(duì)性地對(duì)患者予以吞咽、言語訓(xùn)練,進(jìn)而使患者的生活自理能力得到全面的提升。

    總之,慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭病情反復(fù),病程長,且治療中并發(fā)癥發(fā)生率較高,故臨床除了藥物治療外,還需針對(duì)患者的癥狀、呼吸肌功能、肌力、生活自理能力等實(shí)際情況及時(shí)予以營養(yǎng)支持、肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),以改善患者的呼吸肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐力,提高日常生活能力,并可調(diào)動(dòng)患者的免疫系統(tǒng),增強(qiáng)其體質(zhì),以預(yù)防疾病再次繼續(xù)發(fā)作或加重。

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