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    76例缺血性腸病并出血臨床特點分析

    2020-11-06 05:56:47鄧勇彬賴亞棟
    右江醫(yī)學 2020年9期
    關鍵詞:臨床特點

    鄧勇彬 賴亞棟

    【摘要】?目的?分析缺血性腸病便血(ischemic bowel disease and hematochezia,IBD-H)患者臨床特點,提高下消化道出血IBD早期診斷率。方法?回顧性分析76例IBD-H患者臨床資料,以145例結直腸惡性腫瘤便血(colorectum malignant tumor and hematochezia,CMT-H)患者作為對照,比較兩組患者一般資料、臨床表現及輔助檢查的差異,尋找IBD-H臨床特點。結果?IBD-H組缺血性結腸炎(ischemic colitis,IC)75例(98.68%),急性腸系膜動脈栓塞1例(1.32%);同CMT-H組比較,IBD-H組3天入院率高(P<0.001),合并高血壓病及腹部手術史比例高(P<0.05),合并腹痛、腹瀉、嘔吐比例高(P<0.05),入院查體腹部壓痛比例高(P<0.001),急診白細胞總數、血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體及乳酸脫氫酶高(P<0.05);75例IC完成腸鏡檢查,病變范圍均在左半結腸。結論?IBD-H患者多數為IC,以女性多見,常有高血壓病、腹部手術病史,多在3日內因便血合并腹痛、腹瀉或嘔吐入院,1/4左右患者入院有腹部壓痛,急診白細胞總數、血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體及乳酸脫氫酶較高,病變范圍僅累及左半結腸。

    【關鍵詞】?缺血性腸病;下消化道出血;臨床特點

    中圖分類號:R574?文獻標志碼:A?DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.012

    【Abstract】?Objective?To investigate the clinical characteristics of the ischemic bowel disease and hematochezia (IBD-H) and improve the early diagnosis rate of IBD among patients due to lower gastrointestinal hemorrhage.Methods?Clinical data of 76 patients with IBD-H were analyzed,and 145 patients diagnosed as colorectal malignant tumor and hematochezia (CMT-H) were selected as controls.The differences of general data,clinical features and auxiliary examinations of the two groups were compared to find the characteristics of IBD-H.Results?75 patients (98.68%) of ischemic colitis (IC) and 1 patient (1.32%) of acute mesenteric artery embolism were in the IBD-H group.Compared with the CMT-H group,the IBD-H group had a higher admission rate within 3 days (P<0.001),a higher proportion of hypertension and abdominal surgery history (P<0.05),a higher proportion of abdominal pain,diarrhea and vomiting (P<0.05),and a higher proportion of abdominal tenderness on admission examination (P<0.001).And the emergency number of white blood cells,hemoglobin,fibrinogen,D-dimer and lactate dehydrogenase of the IBD-H group were higher (P<0.05).Colonoscopy was performed in 75 patients of IC and the lesions were all in the left colon.Conclusion?Most of IBD-H patients are IC,and most of them are female.They often have hypertension and abdominal surgery history.They are hospitalized due to hematochezia,abdominal pain,diarrhea or vomiting within 3 days,and about 1/4 of the patients have abdominal tenderness.The emergency number of white blood cells,hemoglobin,fibrinogen,D-dimer and lactate dehydrogenase of patients are high,and the lesions are only in left colon.

    【Key words】?ischemic bowel disease;lower gastrointestinal bleeding;clinical features

    下消化道出血指回盲瓣以下結直腸及肛周出血,臨床主要表現為便血,多數可自限。出血原因分為缺血性腸?。╥schemic bowel disease,IBD)及非缺血性腸病2類。IBD患者對急診腸鏡、腹部彩超及腸系膜血管CTA等檢查迫切性較高,且治療方案與非IBD大相徑庭。IBD患者需要及時抗聚集、抗凝、擴張血管,必要時使用抗生素抗感染、血管介入或外科手術治療,需早期識別及治療。對于便血患者,我們首先要區(qū)分上消化道出血及中下消化道出血,其次區(qū)分IBD及非IBD出血。為提高缺血性腸病便血(ischemic bowel disease and hematochezia,IBD-H)患者早期診斷率,現對IBD-H患者臨床特點進行總結。

    1?資料與方法

    1.1?一般資料

    收集2014年10月~2019年12月我院確診的76例IBD-H患者資料,并進行回顧性分析。IBD-H組入組標準:①以便血為主訴入院;②符合中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會提出的《老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)》診斷標準。剔除標準:①骨髓增殖性疾病;②急性冠脈綜合征;③肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓形成;④腎功能衰竭;⑤患者資料不全。以2019年6月~12月住我院確診的145例結直腸惡性腫瘤便血(Colorectum Malignant Tumor and Hematochezia,CMT-H)患者作為對照。CMT-H組納入標準:①以便血主訴入院;②符合《中國結直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》診斷標準。剔除標準:①年齡<40歲;②合并急性冠脈綜合征;③骨髓增殖性疾病;④腎功能衰竭;⑤患者資料不全。本研究經過我院倫理委員會審查通過。

    1.2?研究方法

    比較IBD-H組及CMT-H組患者一般情況(性別、年齡)、基礎疾?。ǜ哐獕翰?、冠狀動脈性心臟病、糖尿病及腦卒中)、主要合并癥狀(腹痛、腹瀉及嘔吐)、既往腹部手術病史、吸煙史、便秘史、入院查體及輔助檢查的差異,尋找IBD-H組突出特點。輔助檢查選擇急診白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、血小板計數(PLT)、D-二聚體(DDI)、纖維蛋白原(FIB)、血肌酐(CR)、尿素氮(BUN)、乳酸脫氫酶(LDH)、心肌酶(CK)、電子腸鏡診斷及累及部位等結果。

    1.3?統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數據。正態(tài)分布且方差齊的計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,非正態(tài)分布或方差不齊計量資料采用中位數(P25,P75) 表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以構成比描述,組間比較采用χ2檢驗和連續(xù)性校正χ2檢驗,檢驗水準:α=0.05,雙側檢驗。

    2?結果

    2.1?一般資料比較

    IBD-H組缺血性結腸炎(IC) 75例(98.68%),急性腸系膜動脈栓塞1例(1.32%)。IBD-H組發(fā)病年齡65(57,76)歲,與CMT-H組比較,差異無統(tǒng)計學意義(u=-0.366,P=0.715),而IBD-H組女性占76.32%,較CMT-H組高(χ2=16.838,P<0.001)。見表1。

    2.2?癥狀及病史比較

    同CMT-H組比較,IBD-H組合并腹痛、腹瀉、嘔吐比例較高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);IBD-H組高血壓病、腹部手術病史比例較高(P<0.05),而冠狀動脈性心臟病、糖尿病、腦卒中、便秘、吸煙比例無統(tǒng)計學意義(P>0.05);47.37%(36例)IBD-H組患者無腦卒中、高血壓病、冠狀動脈性心臟病及糖尿病,較CMT-H組(3103%,45例)高(χ2=9.827,P<0.05)。見表1。

    2.3?入院時間比較

    IBD-H組起病較急,入院時間從4小時到12天不等,其中,29例(38.16%)24小時內入院,59例(77.63%)3天內入院,75例(98.68%)1周內入院,而CMT-H組僅有12例(8.28%)3天內入院。IBD-H組3日入院率較CMT-H組高(χ2=109.999,P<0.001)。

    2.4?體征比較

    IBD-H組有20例(26.32%)入院查體有腹部壓痛,腹部壓痛多位于臍周、下腹及左下腹部,其中僅1例急性腸系膜動脈栓塞患者入院時表現為臍周壓痛,住院期間病情迅速進展為腹肌緊張及全腹壓痛,而CMT-H組僅有8例(5.52%)入院查體腹部壓痛,部位多位于下腹部及左下腹,IBD-H組入院腹部壓痛比例較CMT-H組高(χ2=19.495,P<0.001)。

    2.5?實驗室檢測指標的比較

    IBD-H組WBC、HGB、DDI、FIB及LDH水平較CMT-H組高(P<0.05),而PLT較CMT-H組低(P<0.05)。見表2。

    2.6?患者DDI及LDH 情況比較

    分別以DDI及LDH 正常參考值上限為界限重新區(qū)分兩組患者,兩組間DDI>500 ng/mL和(或)LDH>450 U/L人數比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),IBD-H組DDI≤500 ng/mL且LDH≤450 U/L 患者人數僅占10.53%。見表3。

    2.7?電子腸鏡檢查

    IBD-H組75例IC患者均完成電子腸鏡檢查,受累范圍在乙狀結腸+降結腸、降結腸、乙狀結腸、左半結腸及橫結腸+脾區(qū)分布分別為38例(50.67%)、28例(37.33%)、5例(6.67%)、3例(4.0%)、1例(1.33%)。CMT-H組腫物累及直腸、乙狀結腸、降結腸及橫結腸,分別為99例(68.27%)、41例(28.28%),4例(2.76%)及1例(0.69%)。

    3?討論

    IBD是中老年人常見的下消化道出血原因,僅IC就占到急性下消化道出血住院病人的9%~24%,僅次于腸道腫瘤[1]。IBD分為IC及腸系膜缺血,IC及腸系膜缺血出現便血的比例為 86.5%[2]及15%~20% [3~4],而IBD便血患者中IC占91.19%,腸系膜缺血僅占3.77%~5.03%[4~5]。本研究也顯示以便血為表現的IBD絕大多數為IC,極少數情況為急性腸系膜缺血,未見慢性腸系膜缺血,因此對擬診IBD的便血患者首先考慮的是IC,其次是腸系膜缺血。腸系膜缺血(尤其是急性腸系膜缺血)較IC病死率高,病情更為兇險,預后不佳[5],而慢性腸系膜缺血相對少見,病情進展緩慢,多為餐后痛、畏懼進食及消瘦,較少出現便血[6],因此對于擬診IBD的便血患者急診臨床處置需首先排除急性腸系膜缺血可能。

    IBD危險因素較多,主要包括伴隨疾病、藥物、不良生活行為、腹部手術史及環(huán)境影響等[7]。UCHIDA等發(fā)現飲酒、腹部手術史、高血壓病及惡性腫瘤是IC各個年齡層危險因素,<65歲患者危險因素為高血壓病、灌腸及服用清腸劑,而≥65歲患者則為高血壓病、腹部手術史、COPD、惡性腫瘤等[8]。張自研等發(fā)現中青年IC患者便秘、腹部手術病史比例高于老年組,而冠狀動脈性心臟病、糖尿病比例低于老年組,認為中青年IC危險因素多為腸道因素,而老年IC多為血管因素[9]。本研究中46.05%的IBD-H患者有高血壓病,同既往文獻報道相當[10]。同年齡相當的CMT-H組比較,IBD-H組高血壓病比例明顯增高,提示高血壓病是IBD-H患者危險因素可能。但本研究顯示有近一半IBD-H組患者無高血壓病、冠狀動脈性心臟病、糖尿病及腦卒中等心腦血管病史,提示IBD-H組患者如無基礎疾病,需進一步尋找其他可能危險因素如毒品、藥物、吸煙、腹腔血管手術及腸鏡檢查等,進而通過去除危險因素降低IBD再次便血概率。

    不同類型IBD臨床表現不同,急性腸系膜缺血表現為劇烈腹痛而早期可無腹部壓痛,可有便血及劇烈嘔吐,而IC多表現為輕中度腹痛、排便急迫感、24小時內出現便血或血性腹瀉。文獻報道IC患者出現腹痛、腹瀉比例分別為 87%~93.4%及48.8%~56%[11],而急性腸系膜栓塞出現腹痛、腹瀉比例分別為100%及22%[4]。本研究顯示IBD-H組較CMT-H組出現腹痛、腹瀉及嘔吐比例高,尤其是嘔吐癥狀,提示如患者出現便血、腹痛及嘔吐,則需高度考慮IBD可能。當然臨床上小腸上段大出血也可出現便血、腹痛及嘔吐,而此時多有大量鮮紅色血液自腸道排出,血紅蛋白明顯降低,這顯然與IBD-H患者結直腸黏膜處于缺血狀態(tài),較少出現大量血液丟失生理狀態(tài)不符。另外,本研究顯示IBD-H組患者3天內入院率較CMT-H組明顯增高,絕大部分IBD-H組患者均在1周內入院,提示IBD-H患者起病急,便血、腹痛、嘔吐及腹瀉等癥狀明顯,就診意愿強烈。這考慮與IBD本身疾病特點有關,如急性腸系膜缺血,起病6小時內腹痛等癥狀已很明顯,而12小時后多已進入敗血癥期[12];如IC,如給予有效治療3天內癥狀多已明顯緩解,結腸黏膜1~2周內可得到修復[1]。因此,對于便血、腹痛及嘔吐等癥狀持續(xù)大于1周以上的首診患者,無當地醫(yī)院診療病史,出血原因需慎重考慮IBD可能。

    IBD僅靠臨床癥狀診斷精確性較差。一項以腹痛、血性腹瀉為表現的急診患者初診急性結腸缺血,最后僅有9%患者確診[13]。對于擬診IBD患者需要完善包括血常規(guī)、糞便常規(guī)+細菌培養(yǎng)、血氣分析、電解質、乳酸、CR、BUN、DDI、血淀粉酶、電子腸鏡、腹部增強CT等明確診斷[1]。IBD可出現WBC、CRP、血乳酸、LDH、CK、BUN、CR及DDI等指標增高[14],這些指標除用于診斷也可用于判定疾病嚴重程度[15]。MOSELE等研究發(fā)現IC患者BUN及LDH明顯增高預示IC預后不良[16]。LDH主要來源于心肌、骨骼肌、肝、腸道等,缺氧可誘導細胞LDH表達[17],我們可從LDH側面評估IBD患者腸道缺血缺氧損傷的程度。而DDI是反映機體凝血及纖溶系統(tǒng)活化標志物,常用于腸系膜缺血性疾病診斷。一項包括12項研究1300例急性腸缺血患者meta分析顯示DDI對急性腸缺血診斷敏感性為0.94,特異性為 0.50,提示DDI對急性腸缺血早期診斷價值較高[18]。但DDI在IC患者變化有不同報道。尹小菲等發(fā)現IC患者DDI增高,尤其是老年患者[19],而許俊等人報道IC患者DDI水平與健康體檢者相當,僅有重度IC患者DDI較輕度IC高[20]。本研究中IBD-H組 DDI及LDH均較CMT-H組增高,且絕大部分患者DDI和(或)LDH高于正常參考值上限,提示對于便血患者,如DDI和LDH均在正常參考值范圍內,IBD可能性較小,但聯合DDI及LDH指標對于IBD-H組患者的判別能力需要前瞻性實驗進一步明確。IBD-H組急診WBC、HGB、DDI、FIB及LDH水平較CMT-H組高,考慮與IBD-H組患者就診時應激狀態(tài)、血液濃縮、微血栓形成及結腸黏膜缺血缺氧損傷有關,提示盡管多數IBD-H患者出血量不大,但禁食、恢復血容量、抗凝治療及氧療策略對于急診處置至關重要。另外,IBD首選腹部CT評估受累的部位及范圍,如考慮IC,推薦24小時內急診腸鏡檢查,早期電子腸鏡檢查能提高IC早期診斷率[21]。LONGSTRETH等研究顯示IC患者左半結腸、右半結腸、左+右半結腸、橫結腸受累例數比例分別為 87%、9%、2%及1%[22]。急診腸鏡常因腸道清潔準備不佳、患者腹痛耐忍、腸腔充血水腫明顯等原因無法完成全結腸檢查,故便血患者急診腸鏡所見腸段黏膜情況對排除IBD極為重要。本研究中,完成腸鏡檢查的75例IC患者均累及左半結腸,提示疑似IBD便血患者急診腸鏡至少要堅持觀察到脾區(qū)附近才能進一步排除IBD可能。另外,本研究所有IC患者均未見右側結腸受累,考慮與右半結腸受累IC多表現為腹痛而較少表現為便血有關[23]。

    IBD患者發(fā)病年齡多在60歲以上,且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸增高[22],而CMT同樣常見于中老年患者。聶其學等研究顯示95.1%結直腸癌見于40歲以上人群,中位年齡61歲,87.9%患者首發(fā)癥狀表現為便血及腹痛[24]。秦國濤等對233例老年下消化道出血患者行急診腸鏡檢查發(fā)現前3位病因分別為結直腸癌、結腸息肉及缺血性結腸炎[25]。本研究也顯示IBD-H組同CMT-H組發(fā)病年齡相當,因此本研究選擇40歲以上CMT-H組患者作為IBD-H組病例對照,分析IBD-H組臨床特點是合適的,意義更貼合臨床。但非IBD便血病因除CMT外還有大腸息肉、痔、炎癥性腸病等原因,而本研究并未匹配對照分析,這是研究不足的地方。這需要更多的IBD便血及非IBD便血病例數據支持,有待下一步研究。

    總之,IBD-H組絕大多數為IC,以女性多見,多合并高血壓病、腹部手術病史,多在3日內因便血、腹痛、腹瀉或嘔吐入院,僅有1/4左右患者有臍周、下腹及左下腹壓痛,急診WBC、HGB、FIB、DDI、LDH增高,而腸鏡檢查僅累及左半結腸。IBD-H組患者診斷及治療貴在早,如中老年女性患者出現便血、腹痛及嘔吐,HGB正常或輕度減低,入院急診DDI或LDH高于正常,則高度提示IBD可能,建議完善急診腹部增強CT排除急性腸系膜缺血,盡早完善至少到達脾區(qū)的急診腸鏡明確診斷。

    參?考?文?獻

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    (收稿日期:2020-04-15?修回日期:2020-07-24)

    (編輯:梁明佩)

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