一主多輔導(dǎo)師制結(jié)合PBL教學(xué)法在腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

韋忠恒 羅彪 李岳勇 黃世慶 黃翦 姚金光

【關(guān)鍵詞】?一主多輔導(dǎo)師制;PBL教學(xué)模式;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)改革

中圖分類(lèi)號(hào)：G642?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.017

一主多輔的導(dǎo)師制度，是結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)院現(xiàn)代化管理，以科室主任為主導(dǎo)的行政化管理，其他醫(yī)生相輔助，分工明確，責(zé)任清晰的一種導(dǎo)師制。其全程導(dǎo)師是那些具有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或管理者，在規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）的過(guò)程中，導(dǎo)師對(duì)參與規(guī)培的學(xué)員需要從職業(yè)道德、行為規(guī)范、醫(yī)患溝通及診療能力和科研方法等方面進(jìn)行全方位的指導(dǎo)培訓(xùn)與跟蹤，將其從實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)成為合格的、能獨(dú)立接診和處置病患的住院醫(yī)師[1]?！盎趩?wèn)題解決的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）”教學(xué)模式，是一種在一主多輔導(dǎo)師的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生圍繞著目前面臨的臨床問(wèn)題，進(jìn)行自主搜索資料，并與小組成員進(jìn)行信息的共享和討論，從而找到解決問(wèn)題的最佳途徑的一種學(xué)習(xí)方式[2]。PBL教學(xué)模式有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和慎獨(dú)能力，克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能結(jié)合不夠緊密的弊端[3～4]。因此，為切實(shí)提高規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和效果，教育部和衛(wèi)生行政主管部門(mén)出臺(tái)一系列相關(guān)政策和培訓(xùn)制度要求，明確住院醫(yī)師規(guī)培的目標(biāo)[5]。本研究嘗試將一主多輔導(dǎo)師制和PBL教學(xué)模式相結(jié)合應(yīng)用于腫瘤科醫(yī)師規(guī)培工作中，探索在有限的時(shí)間內(nèi)，高效地培養(yǎng)腫瘤科規(guī)培生綜合素質(zhì)和臨床能力的方法。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

選取2016年9月～2019年9月我院72名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組35人，男19人，女16人，年齡22～27歲，平均（23.9±1.6）歲;實(shí)驗(yàn)組37人，男20人，女17人，年齡22～26歲，平均（23.8±1.8）歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2?教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)及帶教模式，即由一名副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師單獨(dú)全程帶教。實(shí)驗(yàn)組則采用一主多輔導(dǎo)師制結(jié)合PBL教學(xué)模式，具體措施如下：由一名副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師作為主要的全程帶教，同時(shí)，輪轉(zhuǎn)到腫瘤化療、腫瘤放療及微創(chuàng)介入治療病房學(xué)習(xí)期間，配備相應(yīng)的一名專(zhuān)科主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進(jìn)行輔助教學(xué)和帶教工作，實(shí)現(xiàn)腫瘤專(zhuān)科診療理論知識(shí)和技能全覆蓋。

1.2.1?多維度設(shè)計(jì)，明確腫瘤科規(guī)培目標(biāo)

根據(jù)我院現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，統(tǒng)籌規(guī)培生的數(shù)量，統(tǒng)一分批安排到腫瘤科進(jìn)行規(guī)培的學(xué)生，每批4～5人，時(shí)間3個(gè)月。腫瘤科教學(xué)基地對(duì)規(guī)培的要求是能夠熟練掌握常見(jiàn)腫瘤疾病診斷與治療，培養(yǎng)獨(dú)立自主應(yīng)用臨床知識(shí)和解決患者疾病的能力。規(guī)培目標(biāo)：（1）系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和掌握腫瘤科需要掌握的基本知識(shí)、基本操作與基本技能，融會(huì)貫通，善于運(yùn)用理論聯(lián)系實(shí)踐。（2）通過(guò)臨床醫(yī)療實(shí)踐工作，熟悉掌握病史采集、體格檢查技巧、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，避免漏診、誤診。（3）注重培養(yǎng)其橫向思維能力和縱向臨床思維能力，使規(guī)培生能夠應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)和專(zhuān)科學(xué)術(shù)進(jìn)展及診療指南來(lái)分析指導(dǎo)診療工作。（4）以服務(wù)患者為主線(xiàn)，熟練掌握惡性腫瘤患者的不良事件等，能夠全方位地與患者進(jìn)行有效良好的醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系。（5）通過(guò)腫瘤學(xué)中具體問(wèn)題的呈現(xiàn)和解決問(wèn)題的過(guò)程來(lái)構(gòu)建規(guī)培生臨床思維的系統(tǒng)性和完整性，引導(dǎo)規(guī)培生主動(dòng)學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)相關(guān)知識(shí)的熱情，培養(yǎng)規(guī)培生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床科學(xué)研究等各種能力。

1.2.2?精選規(guī)培導(dǎo)師，建立有效激勵(lì)機(jī)制

（1）建立嚴(yán)格的全程導(dǎo)師和階段導(dǎo)師遴選制度。導(dǎo)師的選拔根據(jù)相關(guān)的管理制度進(jìn)行，對(duì)導(dǎo)師的選聘條件要有明確的規(guī)定，同時(shí)建立起導(dǎo)師與規(guī)培生之間的相互選擇，構(gòu)建一個(gè)規(guī)培生與導(dǎo)師的互選制度[6]。在規(guī)培生到科室進(jìn)行接受培訓(xùn)前，建立一主多輔制度和措施，以保證導(dǎo)師和學(xué)生的雙向選擇落實(shí)到位。（2）實(shí)施全程導(dǎo)師最低資格審核，要求帶教認(rèn)真負(fù)責(zé)，公平公正，善于與階段導(dǎo)師和學(xué)生進(jìn)行溝通，至少副高及以上職稱(chēng)，能夠熟悉腫瘤科內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容與工作，有時(shí)間和精力全程參與規(guī)培的帶教和指導(dǎo)工作，具有一定的教學(xué)基礎(chǔ)和教學(xué)設(shè)計(jì)能力，能夠?qū)σ?guī)培生的學(xué)習(xí)、生活和就業(yè)所熟知，并給予必要的輔導(dǎo)幫助。（3）階段導(dǎo)師申請(qǐng)最低資格：責(zé)任心強(qiáng)，熟悉規(guī)培的各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn);至少主治及以上職稱(chēng)，對(duì)于全程導(dǎo)師的規(guī)培任務(wù)能夠按時(shí)按質(zhì)按量地完成好，熱心積極主動(dòng)參與規(guī)培工作。（4）掌握PBL教學(xué)方法，熟悉腫瘤學(xué)科的理論知識(shí)，能夠在教學(xué)過(guò)程中有效地設(shè)置相關(guān)教學(xué)問(wèn)題，能夠有效地組織規(guī)培生進(jìn)行查房、病例討論分析，精通本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療臨床思維[7]。通過(guò)門(mén)診帶教、模擬教學(xué)、技能培訓(xùn)等方式強(qiáng)化規(guī)培生的臨床操作。（5）創(chuàng)建有利于導(dǎo)師發(fā)展的激勵(lì)性制度，讓導(dǎo)師獲得更多的榮譽(yù)感和責(zé)任感。把導(dǎo)師的帶教經(jīng)歷與職稱(chēng)晉升掛鉤，強(qiáng)化導(dǎo)師的責(zé)任意識(shí)，培訓(xùn)基地每年還要?jiǎng)潛芤徊糠纸?jīng)費(fèi)用于提高導(dǎo)師臨床業(yè)務(wù)和學(xué)科研究水平，定期開(kāi)展學(xué)科前沿知識(shí)和臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，舉辦多學(xué)科綜合病例討論、參加各級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目等，從而更有效地輔導(dǎo)規(guī)培生[8～9]。

1.2.3?精選腫瘤典型病例，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維模式

PBL并不是僅僅側(cè)重于問(wèn)題本身的解決，而是圍繞臨床問(wèn)題激發(fā)規(guī)培生探究問(wèn)題并努力解決問(wèn)題的即需感，自主參與，積極思考，全程導(dǎo)師根據(jù)規(guī)培目標(biāo)和要求，精心選擇一些腫瘤典型病例。重點(diǎn)培養(yǎng)強(qiáng)化規(guī)培生臨床綜合思維能力以及溝通交流能力，應(yīng)用理論知識(shí)和技能進(jìn)行病史的采集和體格檢查的能力，提煉患者所述的主要癥狀和體征，從而形成病情核心線(xiàn)索，組織討論分析;如：惡性腫瘤的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些？臨床上很多腫瘤疾病的首發(fā)癥狀是什么？在這樣的知識(shí)聯(lián)結(jié)過(guò)程中，只要規(guī)培生一見(jiàn)到淋巴結(jié)腫大就很容易聯(lián)想到惡性腫瘤淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而聯(lián)想到其他常見(jiàn)疾病的可能，如淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病等。因此設(shè)定腫瘤典型病例：引起非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大的疾病有哪些？然后再具體到該患者淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)及伴隨癥狀的表現(xiàn)，確定其淋巴結(jié)腫大的具體疾病。通過(guò)循序漸進(jìn)的問(wèn)題設(shè)置以及巧妙的自我解答，讓規(guī)培生拓展臨床思考，舉一反三，學(xué)精學(xué)透。另外，設(shè)置規(guī)培生如何與患者進(jìn)行溝通，如何與患者家屬說(shuō)明情況的情境性對(duì)話(huà)。這些導(dǎo)師沒(méi)有直接給出答案，而是要求規(guī)培生通過(guò)情境分析和問(wèn)題需求，自主學(xué)習(xí)，上網(wǎng)查找資料，找到最有價(jià)值的信息，然后進(jìn)行綜合歸納與整理，突顯出導(dǎo)師的主導(dǎo)性和學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性。打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，提供多渠道指導(dǎo)，借助現(xiàn)代通訊手段開(kāi)展PBL教學(xué)，通過(guò)微信、QQ等進(jìn)行群組輔導(dǎo)，為規(guī)培生提供多方位、多角度、多渠道的溝通交流方式，創(chuàng)建樂(lè)于與學(xué)生積極互動(dòng)的良好帶教氛圍。

1.3?教學(xué)效果評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束，對(duì)各組教學(xué)效果和學(xué)習(xí)情況進(jìn)行信息采集和分析。由規(guī)培基地管理部門(mén)組織專(zhuān)家小組對(duì)培訓(xùn)期間的住院醫(yī)師能力進(jìn)行考核，形式包括理論綜合考試、技能操作考核和問(wèn)卷考評(píng)，主要包括以下五項(xiàng)：臨床專(zhuān)業(yè)技能、基本知識(shí)、患者滿(mǎn)意度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力。每項(xiàng)50分，得分越高，代表能力越強(qiáng)。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

考核結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床專(zhuān)業(yè)技能、基本知識(shí)、患者滿(mǎn)意度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3?討論

一主多輔導(dǎo)師制結(jié)合PBL教學(xué)模式在腫瘤科規(guī)培中的應(yīng)用，通過(guò)真實(shí)臨床病例的具體問(wèn)題分析，提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，使規(guī)培目標(biāo)更加明確，思路清晰，臨床思維得到完善與強(qiáng)化。在腫瘤科參與規(guī)培的實(shí)踐中，規(guī)培生對(duì)腫瘤學(xué)科涉及的腫瘤疾病、并發(fā)病理、治療基礎(chǔ)等方面的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的加深。本次教學(xué)改革所取得的顯著性效果，也驗(yàn)證了PBL教學(xué)法給醫(yī)學(xué)教育模式帶來(lái)的革命性影響這一論斷。因?yàn)榇私虒W(xué)模式能夠把復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)通過(guò)“患者—疾病”連接起來(lái)，重新整合規(guī)培生已學(xué)有關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，打破醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科的界限[10]。通過(guò)此次一主多輔導(dǎo)師制結(jié)合PBL教學(xué)模式的綜合性改革，培養(yǎng)了規(guī)培小組間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，提升了規(guī)培生與患者溝通交流能力，也提高了患者的滿(mǎn)意度;規(guī)培生獲得自主學(xué)習(xí)的潛意識(shí)、鍛煉了自身的綜合臨床思維能力，為自己進(jìn)入臨床工作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。一主多輔導(dǎo)師制結(jié)合PBL教學(xué)模式的規(guī)培生教學(xué)改革對(duì)全程導(dǎo)師和階段導(dǎo)師都提出了更高的帶教要求。首先表現(xiàn)在全程導(dǎo)師和階段導(dǎo)師對(duì)PBL教學(xué)模式的認(rèn)知理念的提升與轉(zhuǎn)換，明白了設(shè)置PBL的教學(xué)模式不是目標(biāo)，而是側(cè)重于規(guī)培生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程;其次，一主多輔導(dǎo)師制考驗(yàn)的是帶教導(dǎo)師的團(tuán)結(jié)協(xié)作，而PBL考驗(yàn)的是規(guī)培小組成員間的相互學(xué)習(xí)、相互提升、相互協(xié)助等方面綜合能力的培養(yǎng)，PBL教學(xué)法有很強(qiáng)的臨床思維導(dǎo)向，具有開(kāi)放性和探究性的特點(diǎn)，規(guī)培生可以利用醫(yī)院和學(xué)校資源系統(tǒng)查找到相關(guān)學(xué)習(xí)資料，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和小組討論，逐漸提升自主學(xué)習(xí)自律和互助的氛圍。要求成員具備相應(yīng)的組織能力、對(duì)老師與成員的答疑解惑能力，從過(guò)程來(lái)看側(cè)重于調(diào)動(dòng)規(guī)培生的討論與參與意識(shí)，以補(bǔ)充自身在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)認(rèn)知上存在的不足，從而提高自身的綜合素質(zhì)。再次，在對(duì)腫瘤學(xué)經(jīng)典病例的精選與設(shè)計(jì)上，對(duì)全程導(dǎo)師和階段導(dǎo)師都提出了更高的教學(xué)設(shè)計(jì)水平，要求理論與實(shí)踐的結(jié)合，教師要認(rèn)真甄選典型案例，不斷學(xué)習(xí)理論知識(shí)，豐富自身學(xué)術(shù)水平，做到教與學(xué)相互促進(jìn)，也要遵循規(guī)培生的認(rèn)知起點(diǎn)水平和臨床認(rèn)知規(guī)律，在以后的PBL教學(xué)過(guò)程中不斷完善和改良相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式。

2013年12月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在意見(jiàn)中明確了住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的重要性，肯定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)生教育中的承前（醫(yī)學(xué)院校基本教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的地位，是醫(yī)學(xué)臨床專(zhuān)科醫(yī)師形成過(guò)程的關(guān)鍵所在。在意見(jiàn)的指導(dǎo)下，我院采用一主多輔的導(dǎo)師制結(jié)合PBL教學(xué)模式展開(kāi)理論知識(shí)的教學(xué)，臨床技能的帶教，使規(guī)培生在臨床實(shí)踐的各個(gè)階段都能夠得到優(yōu)化，提高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。為地方醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)師隊(duì)伍，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，緩和醫(yī)患關(guān)系等方面的探索盡綿薄之力。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]陳晰輝，于雷，王美堂，等.實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（6）：576-577.

[2]師樹(shù)田，聶紹平.PBL教學(xué)法在急診心血管病教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)心血管病研究，2018，16（3）：286-287.

[3]尹航.泌尿外科臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式的分析[J].中國(guó)病案，2017，18（12）：104-106.

[4]劉凌，潘俊，包肇華，等.PBL教學(xué)在規(guī)培醫(yī)師骨外科培訓(xùn)中的作用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（12）：2375-2376.

[5]肖萬(wàn)安，姚恩洋.PBL教學(xué)模式在骨科住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（3）：3-4.

[6]經(jīng)緯，陳櫻，沈洪興，等.在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開(kāi)展導(dǎo)師制探析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（4）：21-22，46.

[7]朱文華，方力爭(zhēng)，戴紅蕾，等.導(dǎo)師跟蹤模式在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理中的運(yùn)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（3）：333-335.

[8]蘇暄.住院醫(yī)師規(guī)培，通往醫(yī)療均等化的“工廠(chǎng)”[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（6）：5-6.

[9]李菁，繩宇，鄧寒羽，等.護(hù)理青年專(zhuān)職教師雙路徑導(dǎo)師制臨床實(shí)踐模式的研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（5）：580-583.

[10]牛建華，侯彥東，賈麗芳.專(zhuān)科住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)新模式——導(dǎo)師制的研究與實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（3）：1504-1506.

（收稿日期：2020-06-09?修回日期：2020-07-23）

（編輯：潘明志）