中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準的構建

胡珀 金炎 沈夕坤 李孟洋 胡芳

編者按：為深入學習貫徹黨的十九屆四中全會精神以及習近平總書記關于衛(wèi)生健康工作系列重要論述和重要指示批示精神，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，啟動實施健康中國行動，深化醫(yī)改和健康扶貧工作，穩(wěn)步提升醫(yī)療服務水平，振興中醫(yī)藥發(fā)展，我刊特從2020年7月起開設“全民健康助力全面小康”專欄，從我刊實際出發(fā)，陸續(xù)推出一系列健康中國建設與藥學工作結合的相關文章，從而助力提高人民健康水平制度保障、堅持和發(fā)展中國特色衛(wèi)生健康制度。本期專欄文章《中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準的構建》的研究背景是隨著國家三醫(yī)聯(lián)動改革的深入推進，中藥制劑品規(guī)數(shù)和臨床使用量快速增長，加上臨床聯(lián)合用藥的錯綜復雜性，因此中藥飲片、中成藥或中藥注射劑臨床使用相關問題（如重復用藥等）較為突出。該文結合作者所在醫(yī)院的中藥飲片、中成藥臨床使用現(xiàn)狀及特征，整合中藥飲片、中成藥交叉使用過程中容易發(fā)生的重復用藥現(xiàn)象，構建了中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準，可為臨床中（成）藥的合理使用和處方點評提供有益參考。

摘 要 目的：構建臨床中藥飲片和中成藥重復用藥處方評價標準，為臨床中（成）藥處方點評提供參考。方法：采用改進德爾菲法，選擇臨床經(jīng)驗豐富的15位中醫(yī)藥專家，進行兩輪問卷調查，收集問卷數(shù)據(jù)、整合專家意見，在此基礎上建立中藥飲片和中成藥重復用藥評價指標體系。結果：兩輪問卷中，專家積極系數(shù)均為100%，權威程度分別為0.711、0.752;問卷信度分別為0.830、0.926;專家的協(xié)調系數(shù)分別為0.579（P<0.01）、0.721（P<0.01）。最終構建了包含4個一級條目（組分重復、功能與主治重復、毒理重復、其他）、10個二級條目的中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準。結論：參與構建標準的專家積極系數(shù)及其權威程度較高，問卷信度良好;初步形成了中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準。

關鍵詞 改進德爾菲法;重復用藥;中藥飲片;中成藥;合理用藥

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To establish the evaluation criteria for repeated usage of TCM decoction pieces and Chinese patent medicine， and to provide reference for prescription comment. METHODS： By modified Delphi method， 15 experts of TCM were selected， who had plenty of clinical experience. The questionnaire data and expert opinion were collected and summarized to establish related evaluation index system with two rounds of questionnaire survey. RESULTS： In this two-rounded survey， experts positive coefficients were 100%; authority coefficient were 0.711 and 0.752; reliability of questionaire were 0.830 and 0.926; coordination degree of experts were 0.579 （P<0.01） and 0.721 （P<0.01） ， respectively. The evaluation criteria for cross-using and repeated usage of TCM decoction pieces and Chinese patent medicine， which contained 4 first-level items （component repetition， function and indication repetition， tumor repetition and others） and 10 second-level items， were established finally. CONCLUSIONS： Established criteria are with well experts positive coefficient and high authority， and good reliability of questionnaire. The evaluation criteria for repeated usage of TCM decoction pieces and Chinese patent medicine is formulated preliminarily.

KEYWORDS ? Modified Delphi method; Repeated medication; TCM decoction pieces; Chinese patent medicine; Rational drug use

重復用藥是臨床主要不適宜用藥情況之一，泛指不適當?shù)耐N或同類藥物的疊加使用，但也保留有根據(jù)具體藥品和臨床實際權衡的合理空間[1-2]?！侗本┦嗅t(yī)療機構處方專項點評指南》指出，重復用藥的常見情況包括相同藥物疊加使用、藥理作用相同的藥物并用、相同作用機制的同類藥物合用[3]。隨著國家三醫(yī)聯(lián)動改革的深入推進，中藥制劑品規(guī)數(shù)和臨床使用量快速增長，加上臨床聯(lián)合用藥的錯綜復雜性，故有關中藥飲片、中成藥重復用藥，特別是因此引發(fā)的不良反應事件和報道備受關注[4]。針對這一嚴峻問題，探索和完善相關中藥合理使用管理細則就顯得尤為重要。

德爾菲法是在“盲法”的情況下由被邀請接受征詢的專家對問卷條目進行孤立評價，最后分析獲得具有統(tǒng)計學意義的、結合專家多年工作經(jīng)驗和知識累積的集體評判結果[5]。德爾菲法具有匿名性、反饋性和統(tǒng)計性3個典型特征[6]，迄今已廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生的各個領域。為規(guī)范中藥飲片、中成藥臨床重復用藥行為，并考慮到其用藥的復雜性及特征，我院將中藥飲片、中成藥重復用藥作為處方點評工作的重點之一[7]，故本研究采用改進德爾菲法，整合中藥飲片、中成藥交叉使用過程中容易發(fā)生的重復用藥現(xiàn)象，構建中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準，為臨床中（成）藥的合理使用和處方點評提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象的確定

基于德爾菲法對專家篩選的嚴格要求，為保證問卷結果的可靠、穩(wěn)定，設置專家篩選條件如下：①中醫(yī)、中藥或藥學專業(yè);②取得副高級及以上職稱;③具有15年及以上工作經(jīng)驗，并熟知中藥飲片、中成藥的功效主治。

1.2 專家咨詢問卷的擬定

共進行兩輪問卷調查。第一輪問卷中，首先統(tǒng)計專家基本信息;其次，需要專家對本研究課題及內容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)強度（Ca）進行自評（量化值標準見表1）;最后，專家將依據(jù)利克特量表（Likert）5級評分法對研究條目進行賦值[8]，并設專家點評意見欄，以便收集專家的個人建議。

通過匯總第一輪問卷結果并結合專家點評意見形成第二輪問卷，調查內容與第一輪問卷一致。

1.3 條目篩選原則

考慮專家評價結果與實際可行性，本研究借鑒了王春枝等[9]的研究方法，采用界值法篩選指標。對專家在第一輪咨詢中提出的點評意見補充到第二輪的問卷中，并對專家提出質疑的條目進行說明或者修改。按照相應篩選原則[10-12]，決定是否保留。

1.4 相關指標與統(tǒng)計

1.4.1 專家積極性系數(shù)（Cj） Cj以問卷的回收率來表示，回收率=專家參與填寫的問卷數(shù)/全部問卷數(shù)。其值越高則說明專家對完成咨詢工作越認真。

1.4.2 專家權威程度（Cr） Cr主要是通過專家自評，按其對咨詢調查條目的熟悉程度和判斷依據(jù)強度進行評價[13]。Cr=（Cs+Ca）/2，量化值標準參考“1.2”項。一般認為，Cr≥0.7即為可接受[14]。

1.4.3 界值 滿分頻率（得滿分的項目數(shù)/該項目的總數(shù)，Kj）和算術均數(shù)（各項目評分之和/項目數(shù)，Msj）界值=均數(shù)-標準差，第一輪（第二輪）得分高于界值[9]的入選第二輪（最終）;變異系數(shù)（CV）界值=均數(shù)+標準差，第一輪（第二輪）得分低于界值的入選第二輪（最終）。為保證篩選結果的全面、可靠，本研究以實際調查結果為基礎，結合專家提出意見和小組討論結果，對條目進行篩選[9]。

1.4.4 問卷信度 問卷信度是指調查問卷中專家評價結果的可靠性[15]，其結果以克朗巴哈系數(shù)（Cronbachs α，α）最為常用。若α≥0.9，則代表問卷信度極好;若0.8≤α<0.9，則代表問卷信度良好;若α<0.8，則代表問卷信度不足，需要進行修改[15]。

1.4.5 專家協(xié)調系數(shù)（W） W通常用于反映專家意見的一致性[15]，具體按文獻方法[9]計算。W取值在0～1之間，其值越大，表示專家協(xié)調程度越好。

1.5 咨詢問卷填寫與統(tǒng)計

1.5.1 問卷填寫 本研究采用與專家電話預約溝通，隨后通過派人送達的形式發(fā)放問卷。為了保證問卷調查的質量和實效性，每輪調查均預留給每位專家1周時間進行充分思考并填寫返還。本次調研自2019年11月起發(fā)放問卷，至2020年2月全部回收兩輪問卷。

1.5.2 問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用Excel 2019軟件對回收問卷進行數(shù)據(jù)錄入及數(shù)據(jù)庫建立，并對問卷信度、專家意見集中程度和權威性等進行分析，用以衡量本研究咨詢結果的可靠性。

2 結果

2.1 咨詢專家情況

按照專家篩選條件，共入選專家15名，平均年齡45歲，平均工作年限20年。職稱方面，正高級職稱7人、副高級職稱8人;學歷方面，碩士7人、本科8人;專業(yè)背景方面，中醫(yī)專業(yè)6人、中藥專業(yè)9人。

2.2 專家積極系數(shù)

本研究第一輪發(fā)放問卷15份，收回15份，回收率為100%，Cj值為100%。第二輪結果同上。由此可見，專家參與本研究的積極程度較高。

2.3 專家權威程度

結果顯示，第一、二輪咨詢的Cr值分別為0.711、0.752，均大于0.7，為可接受程度，表明專家權威程度為可接受，詳見表2。

2.4 評價指標篩選

界值法對評價條目篩選的結果見表3。

2.5 問卷信度

由計算可知，兩輪問卷的α分別為0.830、0.926，表明第一輪問卷信度良好，第二輪問卷信度極好。

2.6 專家協(xié)調系數(shù)

經(jīng)過兩輪問卷調查，W由0.579上升至0.721，較為一致。χ2檢驗結果顯示P<0.01，表明W具有顯著性，專家評估意見協(xié)調性較好。

2.7 條目篩選結果及評價指標的建立

2.7.1 條目篩選結果 經(jīng)過兩輪調查，依據(jù)“1.3”項下篩選原則和“2.4”項下計算結果最終保留了17項條目中的10項，結果如表4所示（表中，a.異物同名：因地方用藥習慣及地方標準等原因，導致存在不同名稱卻有相同來源的藥材，例如過路黃與連錢草，均以金錢草入藥;b.重復藥味比=重復藥味數(shù)/任一處方藥味數(shù);c.存在相同化學成分的兩種中成藥聯(lián)用或與相同成分化學藥聯(lián)用，例如復方感冒靈顆粒與維生素C銀翹片中均含對乙酰氨基酚;d.功效亞類：即中成藥分20大類，各類下又細分為75項亞類，如清熱瀉火劑、清熱燥濕劑等;e.功效單元：如清心、除煩等不可拆分的短語;f.證候要素：如瘀血、胃實熱、心氣虛等組成疾病證候的主要元素;g. 2015年版《中國藥典》（一部）收錄的28種毒性藥物;h.毒性機制相同是指藥物從與機體接觸藥物開始至最終表現(xiàn)的毒性后果或毒性靶向相似;i.對于特殊體質人群，聯(lián)用藥物組分存在與體質相斥的非毒性藥味重復，例如甘草的促腎上腺皮質激素樣作用，長期使用易加重患有高血壓、水腫等人群的病情;j.衍生方聯(lián)用是指兩復方均由相同基本方通過加減變化而來）。

2.7.2 專家反饋處理 針對問卷中專家的反饋信息，經(jīng)本課題組討論，將表4中“1-6”項完善為“含相同有效化學成分的兩種中成藥聯(lián)用或與含相同成分的化學藥聯(lián)用”;將“功效重復”與“主治重復”合并為“功效與主治重復”。

2.7.3 條目的確定 綜合以上信息，本研究最終構建了由4個一級條目、10個二級條目構建的中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準，如表5所示。

3 討論

本研究采用改進德爾菲法進行研究。德爾菲法又稱專家調查法，是一個可控的多方面思想交流的過程，主要采用不記名方式咨詢專家意見，經(jīng)過幾輪調研，使專家意見趨于集中，最后得出相對統(tǒng)一的結論[16]。本研究經(jīng)過咨詢和反饋，使專家意見協(xié)調程度>0.5，表明專家意見一致性良好，滿足德爾菲法問卷終止條件[17]，可形成標準。

考慮到中醫(yī)藥理論和臨床案例的復雜性，本研究篩選了9名副主任中藥師和6名臨床經(jīng)驗豐富的不同科室的主任中醫(yī)師，一方面能夠有效鑒別中藥飲片、中成藥協(xié)同增效與重復用藥的情況，另一方面也保證了調查人數(shù)的合理可行。統(tǒng)計結果顯示，兩輪問卷信度由良好轉為極好，且入選專家的權威程度較高，結果可靠。

本次調查發(fā)現(xiàn)，咨詢專家普遍認同將“湯劑、中成藥交叉聯(lián)用中，兩組復方的君藥全部重復”和“存在至少一種毒性藥味重復”以及“含相同化學成分的兩種中成藥聯(lián)用或與含相同成分的化學藥聯(lián)用”這3個二級指標作為重點關注項，滿分頻率達到64.29%，“≥4分率”高達100%。此外，一級指標“毒理重復”下各條目均受到關注，專家意見認為，該指標應放在中藥不良反應追溯的重要位置。而“湯劑、中成藥交叉聯(lián)用中，存在臣藥或佐使藥重復”這一項的專家意見較難統(tǒng)一，專家意見表現(xiàn)為“關于臣藥、佐藥的重復，還需考慮藥味數(shù)及用量”，本課題組綜合考慮第一、二輪調查結果，對該項予以刪除?！按嬖谥辽僖环N毒性藥味重復”項下，部分專家認為應細化藥味“毒性大小、峻緩程度”后再做重復用藥使用風險的評估。

本研究雖然對咨詢專家限定了較高的篩選條件，研究團隊也對研究條目做了仔細的推敲，但仍可能因臨床用藥習慣、經(jīng)驗以及病情的差異導致一定的偏倚。此外，本研究雖基于藥物自身因素、藥物與患者體質相關性方面對中藥飲片、中成藥重復用藥情況進行了探討，但對于給藥周期、給藥途徑等暫未研究。因此，本文所建評價標準仍需要進一步實踐驗證，目前本研究小組正在開展相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計（詳細內容將另文發(fā)表），以期完善并形成全面的中藥飲片和中成藥重復用藥評價標準，規(guī)范（成）中藥處方點評。

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（收稿日期：2020-05-08 修回日期：2020-07-04）

（編輯：劉明偉）