老年早期中段直腸癌經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療探討

伍炎俊 黃佩嬋 司徒升 莫健文 歐陽俊杰

【摘要】 目的 觀察老年早期中段直腸癌經(jīng)肛門單孔腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）治療的臨床效果。方法 150例腫瘤距齒狀線8～10 cm老年早期直腸癌患者， 根據(jù)治療方法不同分為TAMIS術(shù)組、開腹組和腹腔鏡組， 各50例。TAMIS術(shù)組、開腹組和腹腔鏡組分別給予TAMIS、開腹腫瘤局部腸管切除術(shù)及腹腔鏡腫瘤局部腸管切除術(shù)治療。比較三組各手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況， 觀察手術(shù)結(jié)局及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 三組患者均成功完成R0切除， 無手術(shù)死亡病例。TAMIS術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)住院時(shí)間分別為（4.25±1.69）ml、（115.25±20.92）min、（1.28±0.49）d、（1.55±0.55）d、（5.25±1.69）d， 均優(yōu)于開腹組的（20.02±10.15）ml、（120.25±20.30）min、（3.08±1.09）d、（5.45±1.34）d、（10.82±3.73）d， 和腹腔鏡組的（12.20±5.80）ml、（130.31±26.46）min、（2.11±0.73）d、（4.13±1.55）d、（10.23±2.15）d， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TAMIS術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率4%明顯低于開腹組的54%和腹腔鏡組的30%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組隨訪2～5年均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 TAMIS治療老年早期中段直腸癌可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間， 減少術(shù)中出血量， 易為老年患者接受。

【關(guān)鍵詞】 中段直腸癌;老年;早期;微創(chuàng)手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.025

直腸癌于近年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中表明為我國消化道高發(fā)的惡性腫瘤， 結(jié)直腸癌有老年化趨向[1]。面對如此嚴(yán)峻的形式， 研究老年直腸惡性腫瘤患者的手術(shù)治療方法是當(dāng)前亟待解決的問題， 提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療。面對如此嚴(yán)峻的形式， 對中段早期直腸癌經(jīng)腹手術(shù)難作局部性切除， 并存在縫合困難， 一般于基層醫(yī)院既往手術(shù)方式正常情況下局部切除吻合器腸管[2]。本院2013～2017年給予距齒狀線8～10 cm老年早期中段直腸癌150例患者TAMIS、開腹腫瘤局部腸管切除術(shù)及腹腔鏡腫瘤局部腸管切除術(shù)治療， 探討TAMIS手術(shù)臨床療效， 應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取本院2013年1月～2017年

6月經(jīng)結(jié)腸鏡檢查下取活組織作病理結(jié)果為直腸癌pTis、pT1期患者150例， 術(shù)前均診斷為早期直腸癌。年齡65～72歲， 平均年齡65.80歲;男96例， 女54例。所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和肛門指檢， 病灶距齒狀線距離8～10 cm;平均距離（9.8±2.4）cm;病灶直徑1.5～3 cm;平均病灶直徑（2.3±0.8）cm;直腸左側(cè)壁

26例， 右側(cè)壁21例， 前壁53例， 后壁50例。根據(jù)治療方法不同將患者分為TAMIS術(shù)組、開腹組和腹腔鏡組， 各50例。TAMIS術(shù)組：男32例， 女18例;平均年齡（65.84±5.62）歲。開腹組：男30例， 女20例;平均年齡（65.87±5.22）歲。腹腔鏡組：男34例， 女

16例;平均年齡（65.69±5.47）歲。三組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 三組術(shù)前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（術(shù)前1 d早餐半流質(zhì)， 午餐流質(zhì)， 晚上口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉， 苯酰甲硝唑0.4 g， 3次/d）， 術(shù)中應(yīng)用第三代頭孢抗生素常規(guī)劑量1次， 術(shù)前應(yīng)用阿托品0.5 mg， 帶間苯三芬160 mg入手術(shù)室術(shù)中持續(xù)靜脈滴注主要解決術(shù)中腸蠕動(dòng)問題。術(shù)前1 d， 主刀醫(yī)生、管房護(hù)士、麻醉醫(yī)師到病房訪視患者， 及交待圍手術(shù)期有關(guān)事項(xiàng)及心理干預(yù)， 以消除患者緊張心理利于手術(shù)順利開展。

1. 2. 2 治療方法

1. 2. 2. 1 TAMIS術(shù)組術(shù)式 于氣管內(nèi)麻醉下進(jìn)行手術(shù)， 選擇截石位， 腹腔鏡插入直腸腔后盡量顯露腫瘤位置， 30°腹腔位置可多變， 一般正常情況下是腫瘤位于視野下方， 便于手術(shù)器械操作。左側(cè)腹壓沙袋并腹帶固定， 擴(kuò)肛后先經(jīng)肛門插入單孔腹腔鏡多孔套管并調(diào)節(jié)位置不縫針固定， 位置隨視野作調(diào)整。保持CO2氣腹壓力10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。插入10 mm 30°腹腔鏡找到病灶。用 5 mm 無損傷抓鉗于腫瘤近側(cè)腸黏膜組織， 距離腫瘤大約5 mm， 從近側(cè)至遠(yuǎn)側(cè)用超聲刀切開全層腸壁， 完整切除腫瘤， 給予倒刺線連續(xù)全層及黏膜層縫合。切除腫瘤后急送進(jìn)行冰凍切片病理檢查， 了解手術(shù)切緣和基底情況， 要求達(dá)R0切除， 如未符合要求并作進(jìn)一步處理， 術(shù)后置肛門引流管。

1. 2. 2. 2 開腹腫瘤局部腸管切除術(shù) 氣管內(nèi)全身麻醉下取截石位采用下腹部正中切口入腹， 外側(cè)入路游離乙狀結(jié)腸并適度腸系膜分離松解利于腸管吻合， 于骶前間隙向側(cè)方再前方游離， 多采用結(jié)扎切斷的傳統(tǒng)方法。手術(shù)采用切割閉合器切除局部病變腸管， 經(jīng)肛吻合器結(jié)直腸吻合術(shù)， 腹腔置引流管及肛門引流管。

1. 2. 2. 3 腹腔鏡腫瘤局部腸管切除術(shù) 全身麻醉成功后取截石位， 臍孔戳入創(chuàng)立CO2氣腹， 腹內(nèi)壓在11～

13 mm Hg。臍孔10 mm為觀察孔， 左右側(cè)中下腹各兩個(gè)戳孔， 右麥?zhǔn)峡?2 mm為主操作孔， 余戳孔為輔助操作孔。中入路游離乙狀結(jié)腸并適度腸系膜分離松解為腸管吻合作準(zhǔn)備， 于骶前間隙向側(cè)方再前方游離， 超聲刀分離切斷法。超聲刀切除局部病變腸管經(jīng)肛門取出標(biāo)本并置吻合器抵釘座， 碘伏消毒后經(jīng)肛吻合器結(jié)直腸吻合術(shù)， 腹腔置引流管及肛門引流管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較三組各手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況， 觀察手術(shù)結(jié)局及復(fù)發(fā)情況。隨診2～5年， 定期復(fù)查行腹部CT、腸鏡及腫瘤標(biāo)記物。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者均成功完成R0切除， 無手術(shù)死亡病例。TAMIS術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組和腹腔鏡組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。TAMIS術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組和腹腔鏡組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組隨訪2～5年均無復(fù)發(fā)。見表2。

3 討論

直腸癌于我國為高發(fā)病率癌癥類型， 而老年人由于生活能力及免疫功能低下， 手術(shù)耐受力較差， 康復(fù)困難等， 心理上不接受手術(shù)治療。老年早期中位直腸癌治療首要目標(biāo)就是通過較小創(chuàng)傷的手術(shù)方式， 減低患者痛苦， 減少康復(fù)時(shí)間， 提高生活質(zhì)量， 并減少心理打擊。可考慮全直腸系膜切除術(shù)（TME）。但由于 TME 設(shè)備昂貴、安裝費(fèi)時(shí)及手術(shù)視野較固定等問題引起操作困難， 于臨床上難以廣泛應(yīng)用[3]。一般于基層醫(yī)院無上述器械， 腫瘤距齒狀線8～10 cm要進(jìn)行手術(shù)， 考慮單純局部切除困難， 既往手術(shù)方式取用經(jīng)腹或腹腔鏡腫瘤局部腸管切除。如何運(yùn)用最佳的醫(yī)治手段到達(dá)最佳的療效是目前外科領(lǐng)域一個(gè)亟待解決的問題。TAMIS治療老年早期中段直腸癌非常有臨床意義[4]。TAMIS只需使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和器械可解決， 使術(shù)中視野可以自由移動(dòng)多角調(diào)節(jié)。TAMIS通過腔鏡下完成手術(shù)過程， 可以證明經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療是一種更好的治療手段。

TAMIS基于腔鏡技術(shù)上開展， 隨著腔鏡操作技術(shù)成熟， TAMIS操作困難有較大改善。經(jīng)本組病例發(fā)現(xiàn)， TAMIS并不改變早期惡性腫瘤手術(shù)切除的要求： 如術(shù)中腫瘤仍可達(dá)R0切除。通過此項(xiàng)研究能夠證實(shí)此術(shù)式操作方便、靈活性高， 用最小的創(chuàng)傷達(dá)到較好的治療效果[5]。TAMIS切除腫物時(shí)間較短， 但縫合創(chuàng)面困難用時(shí)較長， 仍存在技術(shù)難點(diǎn)。

TAMIS順利進(jìn)行手術(shù)要作以下幾點(diǎn)技術(shù)處理：

① 縫合操作困難：需要主刀及助手要有熟練腔鏡技術(shù)及較高合作契合度， 通過倒刺線在有限腔內(nèi)作連續(xù)縫合可降低難度。② 腔空間問題：術(shù)中常見腸管收縮， 術(shù)中腸蠕動(dòng)空間縮小增加手術(shù)操作難度， 術(shù)前應(yīng)用阿托品0.5 mg， 術(shù)中間苯三芬80 mg持續(xù)靜脈滴注作腸道解痙， 手術(shù)前加強(qiáng)與麻醉醫(yī)師溝通， 要行氣管內(nèi)麻醉， 肌松藥物一定要持續(xù)有效， 術(shù)中給予腸腔腫物遠(yuǎn)端塞入小紗塊支撐腸腔及阻斷內(nèi)容物流動(dòng)。③充氣失敗或失壓問題：檢查肛門插入單孔腹腔鏡多孔套管氣密性無問題， 建議左下腹用沙袋加腹帶固定壓迫降結(jié)腸， 防止充氣時(shí)氣體壓力失壓過快腸腔充盈欠佳， 暴露不清。或充氣壓力加大維持13 mm Hg并高流量充氣， 經(jīng)本實(shí)驗(yàn)多數(shù)取用上述壓力未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥， 國內(nèi)多專家文獻(xiàn)充氣壓力維持10～15 mm Hg為有效安全氣壓[4-6]。有清晰術(shù)野及熟練腔鏡技術(shù)、主刀及助手較高合作契合度是手術(shù)成功的保證。

綜上所述， TAMIS治療老年早期中段直腸癌可減少術(shù)后并發(fā)癥， 減少康復(fù)時(shí)間， 滿足現(xiàn)代人生存觀念， 非常有臨床意義。值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用和廣大醫(yī)院更深層次的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Winde G， Blasius G， Herwig R， et al. Benefit in therapy of superficial rectal neoplasms objectivised： transanal endoscopic mierosurgery（TEM）compared to surgical standards. Minim Invasive Ther Auied Technol， 1997， 6（5）：315-323.

[2] Lezoehe E， Guerrieri M， Feliciotti F， et al. Local excision of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery（TEM）combined with radiotherapy：new concept of therapeutic approach. Przegl Lek， 2000， 57（Suppl 5）：72-74.

[3] 吳崑嵐， 王小峰， 金黑鷹. 經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腺瘤. 中華胃腸外科雜志， 2014， 17（8）：835-836.

[4] 陳豪， 金黑鷹， 王水明. 王小峰經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年人結(jié)直腸腺瘤. 中華胃腸外科雜志， 2015， 18（5）：499-501.

[5] 徐永鵬， 王錫山. 經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的可行性分析. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 33-39.

[6] 宋志崗， 劉帥， 連彥軍， 等. TAMIS與傳統(tǒng)術(shù)式治療直腸腫瘤效果的臨床對比研究. 醫(yī)學(xué)研究雜志， 2019， 48（4）：92-95.

[收稿日期：2020-05-21]