置入式胰腸吻合對(duì)減少腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的臨床價(jià)值分析：附69例報(bào)告

石程劍，朱峰，王敏，田銳，張航，秦仁義

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，湖北 武漢 430030）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭頸部腫瘤和壺腹周圍癌的主要手術(shù)方式，也是最有挑戰(zhàn)性的腹部外科手術(shù)[1-2]。近來隨著手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)的提升，PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都得到明顯改善，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然在32%至52%之間，其中胰瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-5]。胰瘺可導(dǎo)致大多數(shù)并發(fā)癥，包括腹腔積液、腹腔膿腫、出血，也是導(dǎo)致死亡的主要原因[6-8]。消化道重建中的胰腸吻合與術(shù)后出血、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)，也是目前被重點(diǎn)關(guān)注和不斷改進(jìn)的節(jié)點(diǎn)[9]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）于1994年首次被報(bào)道[10]，許多研究[11-15]表明，與開放性PD相比，LPD可能具有較短的住院時(shí)間、較低的估計(jì)失血量和較高的長(zhǎng)期總體生存率。與開腹PD手術(shù)相似，LPD術(shù)中胰腸吻合術(shù)是3種腸吻合術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的一種。目前眾多的胰腸吻合方式中，胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合是國(guó)際上廣泛認(rèn)可的胰腺吻合方式[16]，然而LPD下行胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合技術(shù)難度大，尤其是直徑小于3mm的細(xì)小胰管，術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)仍然高。作者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年的探索，建立了一種更為符合腹腔鏡下操作的胰腸吻合方式—置入式胰腸吻合法（imbedding pancreaticojejunostomy）。本文通過回顧性分析2018年在本中心完成的69例置入式胰腸吻合的LPD臨床資料，探討這種吻合方式對(duì)減少LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2018年12月在我院膽胰外科中心行LPD手術(shù)治療的69例患者的臨床資料，其中男45例，女24例；年齡從35～73歲，平均年齡為64歲；25例行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）減黃后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

LPD 手術(shù)過程：患者取仰臥位，采用靜脈和吸入復(fù)合麻醉；采用5 孔法置入Trocar，建立人工氣腹，氣腹壓維持11～13 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）；探查腹腔及盆腔明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶探查腫瘤可切除后，遂行全腹腔鏡下根治性PD術(shù)，消化道重建順序均采用Child法，胰腸吻合采用置入式胰腸吻合；最后分別于胰腸吻合口旁和膽腸吻合口后方留置引流管各1根。

置入式胰腸吻合具體步驟：適當(dāng)游離胰腺殘端3～5 mm，胰腺斷面充分止血，然后于胰管內(nèi)置入帶有側(cè)孔的硅膠導(dǎo)管作為胰管支撐。胰腸吻合口從后往前縫合4層，其中后壁和前壁各兩層。先縫合后壁：先于胰腺上緣距離胰腺殘端0.5～1.0 cm處用4-0 Prolene線將胰腺全層與空腸漿肌層行水平褥式縫合（圖1A），暫不打結(jié)；同法行胰腺中部和下緣褥式縫合，縫合針數(shù)由胰腺斷端直徑大小決定，一般為2～4針，即可完成后壁第1層的縫合；接著用電凝鉤于胰管對(duì)應(yīng)的空腸壁處全層切開空腸，切口與胰管直徑相當(dāng)，然后4-0 Prolene線從胰腺前方貫穿胰腺至后壁，接著貫穿縫空腸后壁全層，再?gòu)囊认俸蟊谪灤┮认僦燎氨?，一般縫合2～4針，完成后壁第2層縫合（圖1B）?？p合前壁：縫合胰腺殘端前壁及空腸切口前壁全層，方法同后壁第2層，但縫線于胰腺殘端僅穿前半層，完成吻合口前壁的第一層縫合（圖1C）；然后縫合胰腺殘端前壁及空腸前漿肌層（圖1D），完成整個(gè)吻合口的縫合。如吻合口上下緣存在縫隙，可將空腸前壁漿膜層與胰腺前壁被膜加縫線間斷縫合強(qiáng)化吻合口前壁。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)和主要并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后觀察指標(biāo)包括胰瘺、膽汁漏、出血、腹腔感染、手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間；并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 胰瘺：采用國(guó)際胰腺外科研究小組（ISGPS）2016年的標(biāo)準(zhǔn)[17]，胰瘺為手術(shù)后3 d，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的 3倍，且于臨床治療預(yù)后相關(guān)，分為3級(jí)（生化瘺、B級(jí)和C級(jí)瘺）。生化漏不再作為胰瘺的分級(jí)的一級(jí)，而被認(rèn)為是一個(gè)胰瘺前狀態(tài)，因此僅對(duì)B、C級(jí)進(jìn)行評(píng)估。B級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：持續(xù)引流3周以上；出現(xiàn)臨床相關(guān)胰瘺治療措施改變；使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流；采取針對(duì)出血的血管造影介入治療；發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰瘺感染等原因而發(fā)生單個(gè)或者多個(gè)器官功能障礙，胰瘺分級(jí)調(diào)整為C級(jí)。(2) 膽汁漏標(biāo)準(zhǔn)：腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3 d有膽汁引流出或者單次引流膽汁量≥100 mL/d；未置腹腔引流者，術(shù)后出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿抽出膽汁或者再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚積。(3) 出血：腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體或者嘔血及血便，血紅蛋白濃度持續(xù)下降并低于80 g/L或者24 h內(nèi)降低超過20 g/L，需要最少2個(gè)單位紅細(xì)胞補(bǔ)充失血量。(4) 腹腔感染：有感染的臨床癥狀且腹腔引流管引流出有膿性引流液，或者影響學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫形成并經(jīng)腹腔穿刺引流出膿性液體者。

圖1 置入式胰腸吻合法 A：Prolene 線于胰腺上緣貫穿縫合；B：縫線貫穿空腸后壁全層；C：縫合胰腺殘端前壁及空腸切口前壁；D：縫合胰腺殘端前壁及空腸前漿肌層Figure1 Imbedding pancreaticojejunostomy A: Prolene suture running through the upper edge of pancreas; B: Suture running through the whole layer of posterior wall of the jejunum; C: Suturing the anterior wall of the pancreatic stump and the incision of the jejunum; D: Suturing the anterior wall of the pancreatic stump and the anterior seromuscular layer of the jejunum

1.4 數(shù)據(jù)處理

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

69例患者均順利施行了L PD 術(shù)，4例聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除和（或）修補(bǔ)；手術(shù)時(shí)間為（264.5±27.2）min，其中胰腸吻合時(shí)間為（25.7±7.2）min；術(shù)中出血（85.5±19.5）mL。

2.2 患者術(shù)后情況

術(shù)后發(fā)生胰瘺2例（2.9%），其中B 級(jí)瘺 1例，C級(jí)瘺1例。術(shù)后膽汁漏1例（1.5%），經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抑制消化液分泌等非手術(shù)治療后愈合；術(shù)后腹腔出血2例，發(fā)生率為2.9%（2/69）， 1例經(jīng)過靜脈輸入止血藥、輸血治療后獲得止血效果，1例經(jīng)過靜脈輸入止血藥、輸血及介入治療后獲得止血效果。1例出現(xiàn)腹腔感染，發(fā)生率為 1.4%（1/69），為腹腔形成膿腫，和胰瘺相關(guān)，通過調(diào)整腹腔引流管和腹腔穿刺置管引流后痊愈。術(shù)后平均住院時(shí)間為（15.7±1.3）d。

2.3 患者術(shù)后病理結(jié)果

最終病理診斷胰腺癌23例，胰腺漿液性囊腺瘤6例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤3例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤1例，十二指腸乳頭癌21例，壺腹癌7例，膽總管末端癌8例。

3 討 論

胰腺由于特殊的解剖位置和復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使胰腺手術(shù)成為腹部外科中最難的手術(shù)之一，包括手術(shù)操作的難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18-19]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胰腺的微創(chuàng)治療突飛猛進(jìn)[20-22]。然而，無論是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后胰瘺仍然是胰腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[23-24]，而胰瘺可繼發(fā)腹腔感染和腹腔大血管腐蝕大出血，成為胰腺術(shù)后患者死亡的重要原因之一[25-26]。胰腺殘端的吻合被認(rèn)為是手術(shù)中最困難的階段，對(duì)術(shù)后愈合至關(guān)重要[27-28]。此步驟中的技術(shù)失敗會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胰瘺，在最嚴(yán)重的C級(jí)瘺病例中病死率可達(dá)近26%[25]，因此改進(jìn)手術(shù)技巧和改良胰腺吻合方式是降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率的重要途徑之一。

近年來，國(guó)內(nèi)外胰腺外科醫(yī)生在胰腺吻合方式和技術(shù)上進(jìn)行多種改進(jìn)。Kusnierz等[29]提出將腸壁3 cm套入管腔，使腸壁形成雙層袖帶，然后使用兩個(gè)U形縫合線（從腸外部開始）將胰殘端拉入套囊，形成胰腺空腸的端端吻合，2～3 cm的腸漿膜與胰腺被膜形成粘連后可預(yù)防胰瘺，術(shù)后B～C級(jí)瘺降至3.8%；Cai等[30]報(bào)道的Bing式吻合法，特點(diǎn)是完成第二層縫合之后再擰緊第一層的縫合線，這種方法均勻地收緊了胰殘端和空腸壁，沒有留下死腔，術(shù)后B～C級(jí)瘺降至3.8%。筆者基于本中心長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，探索并建立了一種新的胰腸吻合方式—置入式胰腸吻合法。此方法中，胰腺斷面被包埋于漿肌層，避免了胰腺斷端暴露在小腸液中，有效阻止了消化液對(duì)脆弱殘端的消化破壞，減少出血的機(jī)會(huì)。此外，近斷面的胰腺被充分貫穿縫扎，有效封閉了胰腺斷面的胰液滲漏，減少胰液在胰腺和空腸漿肌層接觸面的聚集，避免對(duì)吻合口的腐蝕。本研究結(jié)果顯示，本組中B～C級(jí)瘺為3%。從前期結(jié)果來看，此術(shù)式耗時(shí)短、步驟簡(jiǎn)單，非常適合在微創(chuàng)操作下完成，對(duì)降低術(shù)后胰瘺的效果不亞于其他的吻合方式，是安全、有效的胰腸吻合方法。

置入式胰腸吻合簡(jiǎn)單易行，術(shù)中需注意以下關(guān)鍵技術(shù)：(1) 確保胰液通過引流管進(jìn)入空腸；胰液引流管需與胰管大小匹配，使其緊貼胰管內(nèi)壁，引流管塞入胰管后，即可見胰液通過引流管側(cè)孔進(jìn)入引流管而流出；(2) 確?？p合胰腺組織時(shí)避開胰液引流管；(3) 胰管與空腸的靠攏主要依賴胰腺斷端與空腸漿肌層的連續(xù)或間斷縫合，避免縫合時(shí)胰腺組織切割，應(yīng)用4-0 Prolene線盡可能多縫胰腺組織。

本研究初步結(jié)果顯示，置入式胰腸吻合法術(shù)對(duì)預(yù)防術(shù)后胰瘺效果不亞于其他的吻合方式，具有良好的安全性與有效性，且操作簡(jiǎn)單、易行，適合在LPD中推廣應(yīng)用。本研究納入樣本相對(duì)較小，在后續(xù)的研究中，將繼續(xù)積累擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討這種吻合方法對(duì)預(yù)防胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生的價(jià)值。