肺段切除術(shù)中段間平面顯示方法的研究進(jìn)展

陳亮 葛明建

隨著高分辨電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（high-resolution computed tomography, HRCT）在肺癌篩查中不斷普及，被檢出肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity, GGO）的患者越來(lái)越多[1]。出于減少手術(shù)創(chuàng)傷和保護(hù)肺功能的目的，肺段切除術(shù)在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用[2,3]。大量研究證明肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)遠(yuǎn)期生存效果相當(dāng)，但由于保留了更多的肺組織，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高[4-8]。段間平面的識(shí)別是肺段切除術(shù)的關(guān)鍵步驟之一[9]，不準(zhǔn)確的段間平面識(shí)別將可能導(dǎo)致剩余肺組織無(wú)功能、通氣或血流不匹配，甚至術(shù)后長(zhǎng)期漏氣需要二次手術(shù)[10]。目前段間平面顯示技術(shù)根據(jù)原理可分為三類(lèi)：通氣差異、循環(huán)差異和支氣管內(nèi)染色劑。本文對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)2000年-2020年1月，含有關(guān)鍵詞“intersegmental plane”和“segmentectomy”的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，通過(guò)閱讀進(jìn)行篩選，同時(shí)對(duì)重要文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)展閱讀，現(xiàn)將對(duì)十余種方法現(xiàn)狀進(jìn)行綜述（表1）。

1 段間平面的表現(xiàn)

段間平面或稱(chēng)段間隔膜（intersegmental septum）是兩個(gè)或多個(gè)肺段之間的一層薄膜，是臟層胸膜表面向內(nèi)的延伸[11,12]，電子顯微鏡下段間平面是由三層結(jié)構(gòu)組成，表面兩層由與肺泡相鄰的肺泡壁組成，肺泡壁上皮細(xì)胞通過(guò)緊密連接相連，可防止物質(zhì)進(jìn)出，中間一層為膠原纖維[13]，其中包含每段對(duì)應(yīng)的段間靜脈和淋巴管[10]，CT上可能觀察到部分段間平面，具體原理尚不清楚，有研究[14]認(rèn)為可能與存在段間靜脈、肺間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)蛋白沉積等原因有關(guān)。

2 根據(jù)通氣差異顯示段間平面

2000年Tusbota等[15]提出膨脹-萎陷法，該法利用靶段充氣和保留段放氣確定膨脹-萎陷界限。其優(yōu)點(diǎn)是能準(zhǔn)確識(shí)別段間平面所在位置且操作方便。相較于胸外科教程所提到的傳統(tǒng)方法[16]，膨脹萎陷法未使用正壓通氣，避免了Kohn’s孔的打開(kāi)，能準(zhǔn)確識(shí)別段間平面。但該方法不能識(shí)別肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的段間平面，肺氣腫患者段間平面顯示效果欠佳，術(shù)者將受充氣的肺組織影響其胸腔鏡視野[17,18]。

基于這一原理，2014年Oizumi等[19]提出靶段支氣管滑結(jié)結(jié)扎法，在分離靶段支氣管后做Roeder結(jié)并于肺組織充氣后拉緊，線結(jié)閉合靶段支氣管管腔使得靶段充氣，保留段萎陷，從而形成膨脹-萎陷線。該方法相較于Tusbota等[15]的方法僅改善了受充氣的肺組織影響視野這一不足[15,17,20,21]。Matsuoka[22]和Okada[23]于2003年及2007年先后提出經(jīng)纖支鏡靶段支氣管通氣的肺段切除術(shù)，采用胸腔鏡輔助小切口途徑（hybrid video-assisted thoracoscopic surgery）進(jìn)胸，由麻醉醫(yī)師使用3.5 mm柔性纖維支氣管鏡于靶段支氣管高頻噴氣（頻率40 Hz，壓力2 kg/cm2），靶段膨脹后將靶段支氣管栓線結(jié)扎使得靶段持續(xù)充氣，保留段萎陷，從而形成膨脹-萎陷線。該方法可以快速識(shí)別段間平面，且選擇性靶段通氣對(duì)胸腔鏡視野視野影響較小，但靶段支氣管定

位并不簡(jiǎn)單，需要有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師配合，且針對(duì)不同直徑的肺段支氣管或亞肺段支氣管，纖支鏡直徑均需要調(diào)整。Kamiyoshihara等[24]于2007年提出蝴蝶針靶段支氣管充氣法，分離出靶段支氣管后直視下將蝴蝶針刺入靶段支氣管進(jìn)行通氣。該方法和Matsuoka[22]和Okada[23]提出的方法相似，省去了纖支鏡通氣這一步驟，但存在刺入肺動(dòng)脈導(dǎo)致空氣栓塞可能。目前有1例病例報(bào)道提到使用蝴蝶針靶段支氣管充氣法導(dǎo)致空氣栓塞最終導(dǎo)致患者死亡[25]。Wang等[26]于2017年提出改良膨脹-萎陷法，用切割縫合器或結(jié)扎的方式處理靶段支氣管、靶段動(dòng)脈和段內(nèi)靜脈后，以20 cm H2O的壓力患側(cè)正壓通氣，氣體通過(guò)Kohn’s孔進(jìn)入靶段內(nèi)，待患側(cè)完全膨脹，再單通健側(cè)，患側(cè)與大氣相通。因靶段內(nèi)氣體無(wú)法通過(guò)肺循環(huán)或氣道流失，約5 min-12 min可在膨脹的靶段和萎陷的保留段之間形成膨脹-萎陷線，以此顯示段間平面。該方法不需要額外設(shè)備，節(jié)省了打結(jié)的步驟，減少了充氣肺組織對(duì)胸腔鏡視野的影響。但存在依賴(lài)3D-CT、術(shù)后疼痛和需要正壓通氣等不足。有學(xué)者認(rèn)為該方法需進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中需保留段間靜脈，離斷段內(nèi)靜脈，充分等待段間平面完全顯示，若錯(cuò)誤切斷或保留血管、等待時(shí)間不足都將導(dǎo)致段間平面顯示不準(zhǔn)確[10,18,26]；膨脹的靶段肺組織在取出時(shí)由于體積過(guò)大，可能會(huì)擠壓胸腔鏡傷口，導(dǎo)致術(shù)后疼痛嚴(yán)重[18,26]；術(shù)中需要麻醉師膨肺，可能存在正壓通氣傷[18]，Zuo等[13]的研究表明未發(fā)現(xiàn)段間平面存在Kohn’s孔的證據(jù)，并提出正壓通氣可能會(huì)擠破段間平面隔膜這一假設(shè)。

表 1 節(jié)間平面形成技術(shù)Tab 1 Techniques of intersegmental plane formation

綜上所述，通過(guò)膨脹-萎陷線確定段間平面這類(lèi)方法不需要使用染劑，使用設(shè)備較少，Tusbota[15]、Okada[23]和Wang[26]的方法在臨床應(yīng)用較多。但此類(lèi)方法對(duì)術(shù)者普遍要求較高，如使用Tusbota[15]、Oizumi[19]和Okada[23]的方法需先分離靶段支氣管，而靶段支氣管處于肺組織深部，單獨(dú)分離顯示且對(duì)其遠(yuǎn)心斷端腔內(nèi)注氣并非易事，尤其是在分離過(guò)程中誤傷血管時(shí)，暴露靶段支氣管將更為困難；Wang等[26]提出的方法需要完全離斷靶段內(nèi)所有段門(mén)結(jié)構(gòu)，但在術(shù)中判斷靜脈走形和歸屬并非易事，即使使用3D-CT也無(wú)法完全保證術(shù)中的精準(zhǔn)識(shí)別；Matsuoka[22]和Okada[23]提出的方法需要麻醉醫(yī)師配合使用噴氣式纖支鏡。Kamiyoshihara等[24]提出的方法安全性還有爭(zhēng)議。

3 根據(jù)循環(huán)差異顯示段間平面

2009年Misaki等[10]首次提出將吲哚菁綠（indocyanine green, ICG）應(yīng)用于肺段切除術(shù)段間平面的識(shí)別中，離斷靶段動(dòng)脈后經(jīng)外周靜脈注射ICG溶液（3.0 mg/kg），使用的紅外線胸腔鏡（infrared thoracoscopy, IRT）發(fā)射805 nm和940 nm兩種紅外光，含有ICG的保留肺組織吸收805 nm的光，反射940 nm的光，在IRT下呈藍(lán)色。而靶段不含ICG，呈白色，以此顯示段間平面。該方法可用于肺氣腫患者，避免了膨肺的視野影響。但存在ICG過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)、需要額外設(shè)備、染色持續(xù)時(shí)間較短等不足。多項(xiàng)研究表明使用ICG不能適用于肝功能差、ICG過(guò)敏或碘過(guò)敏的患者[17,27,28]。ICG的毒性反應(yīng)與濃度相關(guān)，當(dāng)濃度超過(guò)5 mg/kg，過(guò)敏反應(yīng)頻率顯著增加[29]，而未經(jīng)稀釋的ICG具有明確的組織毒性，可引起炎癥、潰瘍和上皮組織損傷[30-32]；紅外胸腔鏡需額外購(gòu)買(mǎi)且價(jià)格不菲；ICG在肺循環(huán)內(nèi)存在時(shí)間較短，僅能在肺表面標(biāo)記出界限，且復(fù)雜肺段切除需要大量或重復(fù)使用ICG，多次使用ICG可能導(dǎo)致ICG溶液通過(guò)支氣管循環(huán)進(jìn)入靶段肺組織，同時(shí)也加重了組織毒性風(fēng)險(xiǎn)[17,20,33,34]。有學(xué)者提出臨時(shí)夾閉整個(gè)肺靜脈以延長(zhǎng)染色持續(xù)時(shí)間，但又產(chǎn)生了阻斷肺循環(huán)形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[33,35]。Kasai[36]和Kuroda[37]在識(shí)別光譜數(shù)量和淺表毛細(xì)血管成像方式（Spectra-A系統(tǒng)）上提出改進(jìn)方法，均使成像效果和染色持續(xù)時(shí)間得以提升。

基于這一原理，2011年Sugimoto[38]提出靶段肺動(dòng)脈內(nèi)注射靛藍(lán)胭脂紅（indigo carmine）的肺段切除術(shù)，結(jié)扎靶段動(dòng)脈后向遠(yuǎn)心端注射靛藍(lán)胭脂紅使靶段藍(lán)染。相較于Misaki等[10]提出方法，靛藍(lán)胭脂紅是一種更加安全的臨床常用染色劑，并且不需要使用IRT系統(tǒng)，但該方法尚未運(yùn)用于臨床，且染色效果尚未得以證實(shí)。有研究指出該方法段間平面準(zhǔn)確性可能不如經(jīng)支氣管染色[30]，實(shí)際操作難度較高[39]。2012年Iwata等[40]提出靶段肺動(dòng)-靜脈阻斷的肺段切除術(shù)，切除靶段動(dòng)靜脈后純氧膨肺，待完全膨脹后健側(cè)通氣。此時(shí)靶段由于肺循環(huán)被阻斷無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣，故處于持續(xù)膨脹狀態(tài)，而保留段內(nèi)氧氣經(jīng)肺循環(huán)流失而萎陷，以此顯示膨脹-萎陷線。相較于前兩者，該方法不需要額外設(shè)備和染劑，且未使用正壓通氣，可用于更復(fù)雜的肺段或亞肺段切除術(shù)，理論上該方法和Wang等提出的改良膨脹-萎陷法同樣需要克服段內(nèi)靜脈和段間靜脈識(shí)別的問(wèn)題，且在靶段支氣管尚存在的情況下，要離斷所有靶段肺血管在技術(shù)上難度較大。2016年Sakamoto等[41]提出熱成像輔助的肺段切除術(shù)，離斷靶段動(dòng)脈后靶段和保留段因血流差異產(chǎn)生將溫度差異，使用熱成像儀掃描以顯示段間平面，但該方法尚未運(yùn)用于臨床，缺乏后續(xù)研究，理論上該方法不需要膨肺或染色，但需要擴(kuò)大手術(shù)切口以便熱成像儀掃描。

綜上所述，通過(guò)循環(huán)差異顯示段間平面需要術(shù)前排除靶段肺血管變異以保證段間平面準(zhǔn)確顯示。Misaki等[10]提出的方法在臨床應(yīng)用較多，相關(guān)研究豐富，但受限于需額外使用設(shè)備和染色持續(xù)時(shí)間。Iwata等[40]所提出的方法優(yōu)點(diǎn)明顯，使用成本低，方法便捷，但缺乏后續(xù)研究。Sugimoto[38]和Sakamoto[41]提出的方法尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，還需要進(jìn)一步研究。

4 靶段支氣管內(nèi)注入染色劑顯示段間平面

2012年Sekine等[30]提出紅外胸腔鏡輔助纖支鏡支氣管內(nèi)注射ICG的肺段切除術(shù)，該方法經(jīng)纖支鏡向靶段內(nèi)沖入20 mL-30 mL濃度為5 mg/mL的ICG溶液，再將200 mL-300 mL氣體注入靶段支氣管內(nèi)以分散ICG，通過(guò)紅外胸腔鏡可觀察到靶段和保留段之間的段間平面，該方法對(duì)肺氣腫患者有效，相較Misaki等[10]提出的方法，該方法經(jīng)支氣管確定靶段區(qū)域，便于聯(lián)合肺段或亞肺段切除，缺點(diǎn)是需要使用IRT系統(tǒng)，需要麻醉醫(yī)師纖支鏡配合，存在造影劑反流可能，并且支氣管內(nèi)的染色劑分布將受到支氣管內(nèi)痰液影響。

Oh等[20]于2013年提出直視下靶段支氣管注射ICG的肺段切除術(shù)，該方法在結(jié)扎靶段靜脈和支氣管后直視下用靜脈輸液套管緩慢將50 mL的ICG溶液（0.5 mg/mL）注入遠(yuǎn)端靶段支氣管內(nèi)。相較于Sekine等[30]的方法，此法不需要購(gòu)買(mǎi)IRT系統(tǒng)，但需提前精準(zhǔn)切斷段內(nèi)靜脈，手動(dòng)注射ICG，注射快慢將影響ICG分布效果，注射過(guò)快將導(dǎo)致ICG通過(guò)段間平面的Kohn’s孔向保留段擴(kuò)散[18]。2013年Waseda等[34]提出PDD內(nèi)鏡輔助下靶段支氣管注射VB2的肺段切除術(shù)，切斷靶段支氣管后直視下將VB2溶液注入遠(yuǎn)端靶段支氣管內(nèi)，使用PDD內(nèi)鏡可觀察到段間平面，該方法優(yōu)點(diǎn)在于持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，染劑安全。但該方法尚未運(yùn)用于臨床，缺乏后續(xù)研究。2015年Zhang等[27]提出靶段支氣管內(nèi)注射亞甲藍(lán)的方法，切斷靶段動(dòng)靜脈和支氣管后直視下將亞甲藍(lán)溶液注入遠(yuǎn)端靶段支氣管中，亞甲藍(lán)是常用且安全的染色劑，肺表面和實(shí)質(zhì)均被染色，不需要特殊設(shè)備且適用于肺氣腫或肝功能差的患者。大量研究[42,43]證明亞甲藍(lán)廣泛運(yùn)用于臨床檢查和治療。但靶段支氣管內(nèi)的染色劑分布將受到支氣管阻塞或痰液影響。2018年Elkhouly等[44]提出紅外胸腔鏡輔助纖支鏡下保留段支氣管注射ICG的肺段切除術(shù)，切斷靶段動(dòng)靜脈和支氣管后將ICG溶液通過(guò)纖支鏡注射入保留段支氣管中，該方法不會(huì)造影劑反流，然而需要與麻醉醫(yī)師配合，染劑分布受支氣管內(nèi)痰液影響。

綜上所述，經(jīng)靶段支氣管染色是準(zhǔn)確的，通過(guò)術(shù)前HRCT或三維CT支氣管血管成像（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA）即可判斷是否存在支氣管變異，但需注意注射染劑之前需充分吸盡支氣管內(nèi)痰液。Sekine[30]和Elkhouly[44]提出的方法較其他方法步驟更多，而Zhang[27]和Oh[20]提出的方法更為便捷，不需要額外設(shè)備和人員。

5 小結(jié)與展望

肺段切除術(shù)目前廣泛應(yīng)用于胸外科臨床，段間平面顯示技術(shù)是肺段切除術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，也是困難環(huán)節(jié)。以上十余種段間平面顯示技術(shù)雖優(yōu)缺點(diǎn)明顯，但不可否認(rèn)，技術(shù)的迭代更新均向著安全、有效且簡(jiǎn)單的方向發(fā)展，那些在手術(shù)步驟、不需要額外設(shè)備或染劑和成像效果占優(yōu)勢(shì)的技術(shù)必將淘汰處于劣勢(shì)的技術(shù)，我們相信在未來(lái)將會(huì)發(fā)明出對(duì)術(shù)者更友好、對(duì)患者更經(jīng)濟(jì)、對(duì)手術(shù)更有效的段間平面顯示技術(shù)。