顱腦損傷合并多發(fā)傷預(yù)后影響因素的分析

黃元飛 趙立孝 吳燕 余長智

摘要：目的 探討臨床常用各項(xiàng)評(píng)分對顱腦損傷合并多發(fā)傷患者患者預(yù)后的評(píng)價(jià)，構(gòu)建模型驗(yàn)證能力。 方法 選擇78例顱腦損傷合并多發(fā)傷患者作為研究對象，完善各項(xiàng)評(píng)分，觀察1月內(nèi)預(yù)后情況，應(yīng)用各項(xiàng)評(píng)分判定患者預(yù)后，并進(jìn)行單因素和多因素Cox回歸分析。 結(jié)果 ?本研究78例患者死亡率15.38%;GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發(fā)傷患者1月內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素;GCS增加1分死亡風(fēng)險(xiǎn)降低至原來的66.50%，APACHE-II增加1分死亡風(fēng)險(xiǎn)上升至原來的121.70%，CRMAS增加1分死亡風(fēng)險(xiǎn)降低至原來的65.50%;APACHE-II對顱腦損傷合并多發(fā)傷預(yù)后具有預(yù)測效果，臨界值為40.81時(shí)具有最佳特異度和敏感度。結(jié)論 ?顱腦損傷患者救治中迅速積極完善GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS評(píng)分有助于預(yù)后判斷，其中APACHE-II≥40.81對顱腦損傷合并多發(fā)傷預(yù)后具有預(yù)測效果。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷;多發(fā)傷;預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R651.1 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-065-02

Analysis of prognostic factors of craniocerebral injury combined with multiple injuries

YuanfeiHuang ?LixiaoZhao ?YanWu ?ChangzhiYu

The first Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps Emergency ward ?Xinjiang ?Aksu 843000

[Abstract] Objective To evaluate the prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries by various clinical scores， and to establish model verification ability. Methods a total of 78 patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries were selected as the study subjects， and all the scores were improved to observe the prognosis of the patients within 1 month. The prognosis of the patients was determined by all the scores， and univariate and multivariate Cox regression analysis was performed. Results The mortality rate of 78 patients was 15.38%. GCS， Apach-II， MHIPS and CRMAS were independent influencing factors of death within 1 month in patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries. The risk of death by 1 point increased by GCS reduced to the original 66.50%， the risk of death by 1 point increased by Apache-II increased to the original 121.70%， and the risk of death by 1 point increased by CRMAS reduced to the original 65.50%. Apache-ii has predictive effect on the prognosis of craniocerebral injury combined with multiple injuries， and has the best specificity and sensitivity when the critical value is 40.81. Conclusion The rapid and active improvement of GCS， Apach-II， MHIPS and CRMAS scores in the treatment of patients with craniocerebral injury contributes to the prognosis judgment， among which Apach-II ≥40.81 has predictive effect on the prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries.

多發(fā)傷指由同一原因?qū)е碌娜梭w兩處及兩處以上軀干、臟器等嚴(yán)重?fù)p傷。近年來，隨著我國基建和交通的飛速發(fā)展，各類高能量因素引起的嚴(yán)重創(chuàng)傷隨之增加，車禍、墜落傷逐漸增多，其中顱腦損傷合并多發(fā)傷是最為嚴(yán)重的一種，其病情復(fù)雜、傷情變化快、危害巨大、救治困難，可引起多種并發(fā)癥，給臨床救治和預(yù)后轉(zhuǎn)歸帶來考驗(yàn)[1]。顱腦損傷合并多發(fā)傷受到多種因素的影響，為改善預(yù)后，有效控制影響因素，本研究選擇2019年1月至2020年1月期間本院收治的顱腦損傷合并多發(fā)傷患者78例的臨床資料作為研究對象，回顧性分析影響因素，為顱腦損傷合并多發(fā)傷的急診救治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ??選擇2019年1月至2020年1月期間本院收治的顱腦損傷合并多發(fā)傷患者78例作為研究對象?；颊呋€資料如下：本研究共78例，其中男49例，女29例，年齡18～61歲，平均39.15±12.64歲，傷后至院前平均耗時(shí)1.02±0.31h，其中腦挫傷16例，顱底骨折21例，硬膜下血腫18例，硬膜外血腫16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）所有患者除顱腦損傷外海合并1個(gè)或多個(gè)臟器傷;（2）排除傷后2h未獲救者;（3）年齡≤65歲;（4）排除妊娠患者;（5）排除入院后24h內(nèi)死亡患者;（6）本研究上報(bào)本院倫理委員會(huì)備案，入選患者及其家屬均知情同意。

1.3 ?資料采集 ?患者入院后迅速多學(xué)科聯(lián)合救治，防治并發(fā)癥，維持生命體征后及時(shí)完成各類評(píng)估量表：（1）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）;（2）全面無反應(yīng)量表（Full Outline of Unresponsiveness，F(xiàn)OUR）;（3）急性生理與慢性健康評(píng)分-II（Acute Physiologt ）;（4）新編嚴(yán)重?fù)p傷度評(píng)分（New Injury Severity Score ，NISS）;（5）馬德拉斯頭部損傷預(yù)后量表（The Madras Head Injury Prognostic Scale ，MHIPS）;（6）改良創(chuàng)傷評(píng)分（Revised Traum a Score ，RTS）;（7）CRMAS評(píng)分（Circulation-respiration-abdomen-motor -speech Scores，CRMAS）。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，雙側(cè)P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Cox回顧模型進(jìn)行單因素分析，建立受試者ROC（Receiver operating characteristic curve，ROC）曲線對回顧模型進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 ?結(jié)果

2.1 ?預(yù)后結(jié)局 ?本研究78例患者，隨訪1月后有12例患者死亡，死亡率15.38%。

2.2 ?預(yù)后分析 ?存活組患者各項(xiàng)評(píng)分：GCS 11.26±3.51、FOUR 13.35±2.33、APACHE-II 33.20±7.31、NISS 19.61±5.17、MHIPS 13.70±4.00、RTS 10.16±1.61、CRMAS 12.31±3.78;死亡組患者各項(xiàng)評(píng)分：GCS 7.03±2.51、FOUR 8.35±4.33、APACHE-II 47.20±10.31、NISS 26.61±8.17、MHIPS 7.70±3.81、RTS 7.23±1.11、CRMAS 5.23±1.27。以患者各項(xiàng)評(píng)分為協(xié)變量，以預(yù)后為結(jié)局，依次構(gòu)建Cox回顧單因素和多因素分析

2.2 ?Cox單變量分析 GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發(fā)傷患者1月內(nèi)預(yù)后不良的影響因素，見表1。

表1 患者Cox單變量分析 ?GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發(fā)傷患者1月內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素，見表1。

2.3 ?Cox多變量分析 將GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS帶入多變量模型，分析獨(dú)立相關(guān)性?；颊逩CS增加1分死亡風(fēng)險(xiǎn)降低至原來的66.50%，APACHE-II增加1分死亡風(fēng)險(xiǎn)上升至原來的121.70%，CRMAS增加1分死亡風(fēng)險(xiǎn)降低至原來的65.50%。

2.4 ?ROC曲線預(yù)測 ?以獨(dú)立影響因素為臨界值，以患者預(yù)后不良為結(jié)局繪制ROC曲線，得到曲線下面積、95%置信區(qū)間和臨界點(diǎn)：CGS曲線下面積0.713、95%CI（0.501～0.926）、P=0.079>0.05;APACHE-II曲線下面積0.821、95%CI（0.659～0.983），P=0.008<0.05，臨界點(diǎn)40.81，敏感度84.1%，特異度63.2%;CRMAS曲線下面積0.705、95%CI（0.459～0.950）、P=0.091>0.05。GCS與CRMAS無顯著評(píng)價(jià)效果，APACHE-II對顱腦損傷合并多發(fā)傷預(yù)后具有預(yù)測效果，臨界值為40.81時(shí)具有最佳特異度和敏感度。

3 ?討論

顱腦損傷大多合并有多發(fā)傷，且發(fā)病率較高，一旦發(fā)生則病情多為嚴(yán)重，死亡率非常高（本研究中15.38%），臨床上救治十分困難，而臨床上有很多因素會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生預(yù)后不良，因此對患者傷情進(jìn)行正確的評(píng)估對于診斷、治療和預(yù)后都有十分重要的價(jià)值[2]。

目前，對于顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的救治，主要遵循“積極救治”的原則，需要充分了解患者情況，為患者選擇最適合的治療手段，并決定手術(shù)時(shí)機(jī)，以提高預(yù)后，減少不良事件和醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)師應(yīng)全面積極評(píng)估患者病情，合理安排檢查，減少漏診和誤診的發(fā)生，積極處理異常生命體征，有效控制并發(fā)癥[3]。

對患者傷情進(jìn)行評(píng)估和量化能夠迅速了解患者情況，幫助制定治療方案，提示預(yù)后，因此靈活應(yīng)用各類評(píng)分系統(tǒng)，掌握其優(yōu)缺點(diǎn)對臨床醫(yī)生具有十分重要的價(jià)值[4]。但目前臨床常用的評(píng)分均各有有略，存在自身缺陷，如GCS評(píng)分只能反映患者受傷后的神經(jīng)功能狀態(tài)，甚至與影像學(xué)表現(xiàn)相反，也不能用于呼吸功能和腦干反射的評(píng)價(jià)，對于GCS評(píng)分較高的患者出現(xiàn)病情惡化時(shí)，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。MHIPS評(píng)分需結(jié)合影像學(xué)資料，對CT、核磁等儀器性能和影像學(xué)診斷人員素質(zhì)要求較高，會(huì)影響到救治的整體性和連貫性。APACHE評(píng)分盡管能夠顯示患者多項(xiàng)生理指標(biāo)，但其獲取困難，短時(shí)間內(nèi)難以完善，部分臨床醫(yī)生因其繁瑣而拒絕使用[5]。

因此，有效結(jié)合各類評(píng)分，構(gòu)建評(píng)分體系，對預(yù)后的判斷構(gòu)建模型不失為一種有效的方式，本研究將GCS、FOUR、APACHE-II、NISS、MHIPS、RTS和CRMAS 進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立影響因素;將上述量表帶入多Cox因素回歸分析顯示APACHE-II臨界點(diǎn)40.81，敏感度84.1%，特異度63.2%，對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有顯著評(píng)價(jià)預(yù)判效果。

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