小兒七氟烷吸入麻醉術(shù)后躁動(dòng)的研究進(jìn)展及藥理學(xué)預(yù)防

唐佳 胡憲文

摘要：躁動(dòng)是全麻術(shù)后常見(jiàn)且后果最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。小兒術(shù)后躁動(dòng)指患兒出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙，出現(xiàn)不適行為，如無(wú)意識(shí)亂動(dòng)，語(yǔ)無(wú)倫次，哭喊或呻吟等。術(shù)后躁動(dòng)雖然大部分是自限性的，若處理不當(dāng)或不及時(shí)可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)許多并發(fā)癥，甚至影響手術(shù)的成敗，危及患者生命。了解全麻患者術(shù)后躁動(dòng)的危害、原因以及藥理學(xué)預(yù)防對(duì)我們臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：小兒;七氟烷;術(shù)后躁動(dòng);藥理學(xué)預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R246.4 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-228-02

七氟烷麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、麻醉平穩(wěn)、對(duì)呼吸循環(huán)影響小，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)麻醉，但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)小兒七氟烷吸入麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率較高，其機(jī)制尚不完全清楚。躁動(dòng)的發(fā)病因素和機(jī)制非常復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果。因此，如何根據(jù)高危因素來(lái)評(píng)判躁動(dòng)的發(fā)生，有效的進(jìn)行藥理學(xué)預(yù)防以及對(duì)躁動(dòng)的恰當(dāng)處理，保障患者生命安全是我們臨床工作中關(guān)注的問(wèn)題。本文結(jié)合近期相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)小兒七氟烷吸入麻醉相關(guān)術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制、原因、危害以及藥理學(xué)預(yù)防進(jìn)行綜述。

1.小兒七氟烷吸入麻醉術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的相關(guān)原因分析

1.1 年齡因素：近年來(lái)?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，以七氟烷誘導(dǎo)維持為主的兒童術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)56%。也有文獻(xiàn)報(bào)道患兒年齡越小，躁動(dòng)發(fā)生率越高。這可能是年齡較大的兒童適應(yīng)能力較強(qiáng)，良好的術(shù)前溝通可以減輕焦慮程度，年齡小的患兒對(duì)家長(zhǎng)依賴性較強(qiáng)，面對(duì)陌生的環(huán)境恐懼感倍增。

1.2 藥物作用因素：①術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿可致術(shù)后定向力障礙及躁動(dòng)不安。②氯胺酮麻醉后可出現(xiàn)“分離現(xiàn)象”，表現(xiàn)為興奮、噩夢(mèng)、呻吟等。③術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善是引起術(shù)后躁動(dòng)的主要因素，吸入麻醉藥可增強(qiáng)這種作用。

1.3 手術(shù)因素：賈鵬云報(bào)道，扁桃體手術(shù)與甲狀腺手術(shù)患兒躁動(dòng)發(fā)生率高，呼吸道手術(shù)次之，然后為開(kāi)胸和腹上區(qū)手術(shù)。在國(guó)外的一項(xiàng)前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn)，耳鼻喉手術(shù)是導(dǎo)致小兒躁動(dòng)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。還有數(shù)據(jù)表明急診手術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高于擇期手術(shù)。

1.4 導(dǎo)管刺激因素：有數(shù)據(jù)報(bào)道，全麻術(shù)后躁動(dòng)225例患者中，氣管導(dǎo)管刺激占65.77%，導(dǎo)尿管刺激占11.11%。留置導(dǎo)尿管是侵入性操作，患兒清醒后對(duì)導(dǎo)尿管刺激不認(rèn)識(shí)，產(chǎn)生無(wú)意識(shí)的反射性對(duì)抗。氣管導(dǎo)管作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，術(shù)后患者意識(shí)初步恢復(fù)，感受到不適感，特別是在導(dǎo)管內(nèi)吸痰時(shí)。

2.術(shù)后躁動(dòng)的危害

2.1 部分患者躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)有暴力傾向，企圖拔除引起患者難受的導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管、胃管等。肢體不自主運(yùn)動(dòng)及身體抬高會(huì)引起窒息、傷口出血、墜床引起骨折等，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成威脅。

2..2 腦外科手術(shù)、耳鼻喉手術(shù)需要患者術(shù)后安靜，一旦發(fā)生躁動(dòng)而未得到及時(shí)的處理，將對(duì)手術(shù)效果造成極大的影響。例如腦外科手術(shù)患者躁動(dòng)時(shí)可引起顱內(nèi)出血、腦水腫、甚至腦疝，危及生命。

3.藥理學(xué)預(yù)防

3.1 術(shù)前用藥：大量研究發(fā)現(xiàn)小兒七氟烷麻醉術(shù)后躁動(dòng)是可以預(yù)防的，可以通過(guò)適度鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)痛來(lái)降低躁動(dòng)的發(fā)生率。Ozengiz等在術(shù)前讓患兒口服咪達(dá)唑侖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠明顯降低躁動(dòng)的發(fā)生率。同時(shí)在術(shù)前給予一定劑量的加巴噴丁口服液能夠減少七氟烷相關(guān)的急性躁動(dòng)的發(fā)生。加巴噴丁，γ-氨基丁酸類似物，結(jié)合α2-δ亞基的背根神經(jīng)節(jié)的電壓門控鈣通道。加巴噴丁與這些通道的結(jié)合抑制了興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻止了疼痛刺激的傳播，與阿片類藥物和苯二氮卓類藥物相比，這種藥物在治療術(shù)后疼痛和躁動(dòng)方面具有有效性且副作用較小。加巴噴丁已用于控制急性圍手術(shù)期病情，如術(shù)前焦慮，術(shù)中減弱有害刺激的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和術(shù)后疼痛，譫妄，惡心和嘔吐。

3.2 術(shù)中用藥：術(shù)中合理的使用一些藥物能夠減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。Kanaya A等在小兒七氟烷吸入誘導(dǎo)期間靜脈注射3ug/kg可樂(lè)定預(yù)防用于七氟烷進(jìn)行麻醉的術(shù)后躁動(dòng)。此外國(guó)外也有相關(guān)文獻(xiàn)表明術(shù)中輸注奈福泮可有效預(yù)防和減輕鼻腔手術(shù)后的急性躁動(dòng)的發(fā)生和嚴(yán)重程度，而不會(huì)延遲拔管時(shí)間。

右美托咪定是一種高效、高選擇性的腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑，它抑制神經(jīng)元放電，能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛作用。不少研究探討術(shù)中持續(xù)輸注低劑量右美托咪定對(duì)地氟烷為揮發(fā)劑的小兒扁桃體切除術(shù)后躁動(dòng)的影響，得出術(shù)中持續(xù)輸注低劑量的右美托咪定可減少術(shù)后躁動(dòng)和疼痛，同時(shí)不會(huì)影響患者復(fù)蘇時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。小兒七氟烷麻醉后靜脈單劑量使用右美托咪定1ug/kg，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為22.5%，

明顯低于對(duì)照組60%。同時(shí)也有研究表明，在七氟烷麻醉蘇醒前給予右美托咪定可以大幅度降低躁動(dòng)的發(fā)生，使得小兒可以平穩(wěn)的蘇醒過(guò)來(lái)。

3.3術(shù)畢用藥：Sugammadex是一種用于氨基甾體非去極化肌肉松弛劑的選擇性結(jié)合劑。它用于逆轉(zhuǎn)全身麻醉期間誘發(fā)的NMB。之前的一項(xiàng)研究表明，與新斯的明相比，sugammadex對(duì)殘余術(shù)后肌松的恢復(fù)有良好效果。鑒于其眾多的有利影響，sugammadex可降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)病率。與對(duì)照組相比，sugammadex組的躁動(dòng)和術(shù)后芬太尼使用率均較低。很少有研究涉及sugammadex在減少兒童EA中的療效。在兒童中使用sugammadex缺乏證據(jù)是因?yàn)檫M(jìn)行此類研究涉及道德問(wèn)題，接下來(lái)還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究證明sugammadex使用的安全性。

另外，可通過(guò)降低或消除疼痛減輕小兒七氟烷麻醉術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生。地佐辛可通過(guò)鎮(zhèn)痛作用減輕術(shù)后躁動(dòng)的嚴(yán)重程度。有證據(jù)表明，地佐辛的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用可能是由于它們各自的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取。An LJ等證實(shí)了在術(shù)畢推注0.1mg/kg地佐辛可降低兒童術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。此外還有研究結(jié)果顯示七氟烷復(fù)合骶管阻滯術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率為17%顯著低于單純七氟烷麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率53%，證明了骶管阻滯能顯著降低七氟烷吸入麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。

4.小結(jié)

術(shù)后躁動(dòng)是小兒麻醉中常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)小兒的生理和心理以及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良的影響。引起七氟烷麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生是多方面協(xié)同作用的結(jié)果。因此可通過(guò)心理安慰、對(duì)癥處理、消除不良刺激、充分鎮(zhèn)痛、給予藥物預(yù)防等措施幫助每一位全麻患者平穩(wěn)度過(guò)躁動(dòng)期。亦可降低全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。七氟烷引起的小兒全麻術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制還不完全清楚，雖然進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)研究觀察，但是還不夠深入。從分子水平研究七氟烷引起兒童術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制并針對(duì)七氟烷引起小兒躁動(dòng)的機(jī)制進(jìn)行相應(yīng)的處理將是麻醉領(lǐng)悟亟待研究的課題。

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