醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任問題研究

王芳

關(guān)鍵詞醫(yī)療糾紛 訴訟 舉證責(zé)任

隨著時(shí)代不斷發(fā)展，人們生活水平逐漸提升，促使人們對健康問題加強(qiáng)重視力度，增大醫(yī)療需求，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展，同時(shí)也對行業(yè)提出全新的要求。公民對權(quán)益保護(hù)的認(rèn)知增強(qiáng)促使醫(yī)療糾紛通過訴訟解決數(shù)量增加，深入對其糾紛訴訟中的舉證責(zé)任問題開展研究可以加強(qiáng)對該類案件的認(rèn)知，妥善處理醫(yī)療糾紛，以促使醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

一、醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任概述

（一）醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛訴訟具有明顯的特點(diǎn)，其當(dāng)事人只能是醫(yī)療服務(wù)合同雙方當(dāng)事人，其身份具有明顯的特殊性，呈現(xiàn)出特定性質(zhì)。具有特定的訴訟請求，患者家屬作為原告的案件，多數(shù)以人身損害賠償為訴訟請求。而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為原告的案件來說，其多數(shù)為要求患者或者家屬繳納醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在其訴訟審理過程中，整體難度較大，周期較長，影響案件的審理。

（二）醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任

對于醫(yī)療糾紛訴訟來說，其重點(diǎn)在證據(jù)，通過證據(jù)來處理糾紛。舉證責(zé)任制度是民事訴訟理論中一項(xiàng)重點(diǎn)制度，直接影響現(xiàn)階段的發(fā)展，其作用不可輕視，通過深入的分析醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任有助于深入探索醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任分配。

二、醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任的實(shí)踐與發(fā)展

（一）醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任的分配

現(xiàn)階段，我國的民事訴訟舉證責(zé)任分配中遵循“誰主張，誰舉證”原則，在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療行為過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，也就是大家所說的舉責(zé)任倒置。2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，完全改變了關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件舉證責(zé)任倒置原則。侵權(quán)案件的構(gòu)成要件有四項(xiàng)，侵權(quán)行為、損害結(jié)果、因果關(guān)系和過錯(cuò)，這四項(xiàng)一般需要原告進(jìn)行舉證證明。限于醫(yī)療糾紛訴訟自身的性質(zhì)因素影響，患者不具有醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)療行為與患者損害之間的因果關(guān)系證明難度比較大，因而最高人民法院針對實(shí)踐中存在的這些問題于2017年12月14日實(shí)施了《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，該法第四條規(guī)定患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件一般情況下適用過錯(cuò)責(zé)任原則，只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;偽造、篡改或者銷毀病歷資料這三種法定情況下中的任何一種情況時(shí)，法律可以直接適用過錯(cuò)推定原則。在發(fā)展過程中，我國《侵權(quán)責(zé)任法》對其舉證倒置分配舉證責(zé)任進(jìn)行一定的變動(dòng)，將原有的歸責(zé)原則轉(zhuǎn)換為過錯(cuò)原則，在醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任上呈現(xiàn)出誰主張、誰舉證。

（二）醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任與醫(yī)療鑒定

醫(yī)療鑒定在醫(yī)療糾紛訴訟中存在明顯的地位性，為法院的相關(guān)案件處理與事件判斷做出巨大的貢獻(xiàn)?，F(xiàn)階段，我國的法院醫(yī)療損害鑒定主要包括兩種，一種為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，另一種為醫(yī)療損害司法鑒定。醫(yī)療訴訟案件中所涉及的案件事實(shí)上涉及較多的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，在實(shí)踐過程中需要專業(yè)的醫(yī)療鑒定，從法理的角度上分析，現(xiàn)階段的醫(yī)療鑒定結(jié)論也可以作為一種證據(jù)，并且其證據(jù)效率較大。法官在利用證據(jù)審理案件并定案過程中需要綜合對證據(jù)開展審查，同時(shí)對案件的事實(shí)做出判斷，最終定案。同時(shí)，醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任對醫(yī)療鑒定產(chǎn)生的影響較大，如在《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定：對需要鑒定的事項(xiàng)具有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，如果在法定的期限內(nèi)無正當(dāng)?shù)睦碛刹⑶也惶岢鲨b定申請或者拒不提交相關(guān)材料，導(dǎo)致案件爭議無法通過鑒定的需要，由其承擔(dān)相關(guān)的法律后果。

（三）醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任倒置的實(shí)踐爭論

之前我國的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》是2001年最高人民法院發(fā)布的司法解釋，該法第四條規(guī)定第（八）款中明確：對醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟進(jìn)行規(guī)定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，受此因素的影響，逐漸確定了醫(yī)療糾紛訴訟的舉證倒置。但隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施改變了這一原則。2020年5月1日實(shí)施的最高人民法院修改的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》更是奠定了誰主張誰舉證的原則。但由于患者精通醫(yī)學(xué)知識較少，在接受醫(yī)療服務(wù)過程中常常處于被動(dòng)接受狀態(tài)，患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之問具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。同時(shí)，受醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的性質(zhì)因素影響，從最開始其自身就掌握相關(guān)的醫(yī)療資料，并控制其證據(jù)，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;偽造、篡改或者銷毀病歷資料這三種法定情況下中的任何一種情況時(shí)，法律可以直接適用過錯(cuò)推定原則。

三、醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任創(chuàng)新策略

（一）合理實(shí)行存在限制的舉證責(zé)任倒置

相對來說，現(xiàn)階段的舉證過程中無論是誰主張、誰舉證還是舉證責(zé)任倒置的方式，其最終的目的都是合理的解決存在的醫(yī)療糾紛訴訟。但受醫(yī)療糾紛自身的性質(zhì)因素影響，患者在舉證過程中，由于醫(yī)患雙方信息不對稱情況的影響，導(dǎo)致自身處于弱勢位置，進(jìn)而影響其實(shí)際的公平性，因此需要積極的開展創(chuàng)新，完善現(xiàn)階段的模式，加快醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任的改革，并逐漸完善其制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的利益關(guān)系合理，滿足實(shí)際的需求。針對現(xiàn)階段存在的訴訟舉證難問題應(yīng)及時(shí)合理的處理，充分發(fā)揮出舉證責(zé)任倒置的優(yōu)勢，利用其改變現(xiàn)階段的局面，保證在法律上的公平正義。對于舉證責(zé)任倒置來說應(yīng)避免全盤否定，但也不能將其作為一般的原則，需要根據(jù)實(shí)際情況對其進(jìn)行條件限制，以保證其充分發(fā)揮出自身的優(yōu)勢功能，滿足實(shí)際的需求。

（二）積極完善現(xiàn)有的鑒定體制

對醫(yī)療鑒定結(jié)論的審查進(jìn)行規(guī)范，通常情況下醫(yī)療鑒定結(jié)論在醫(yī)療訴訟糾紛中以證據(jù)的形式出現(xiàn)，法官在審理過程中通常選擇其作為參考，對程序性與實(shí)質(zhì)性開展審查，根據(jù)現(xiàn)階段的需求開展一系列的審查，保證后續(xù)的審查合理，按照相關(guān)的規(guī)定來處理，保證其鑒定結(jié)論可以在訴訟中使用，滿足現(xiàn)階段的發(fā)展需求。在該過程中，應(yīng)明確其各項(xiàng)事件的注意事項(xiàng)，如判斷醫(yī)療行為是否存在過失時(shí)，應(yīng)深入分析現(xiàn)階段醫(yī)療行為的規(guī)范與專業(yè)性，按照實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)開展測量，明確醫(yī)療水平。同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)分析損害事實(shí)與醫(yī)療行為之間存在的關(guān)系，明確現(xiàn)階段的法律產(chǎn)生的影響，對存在的損害事實(shí)分析，做好責(zé)任選擇，提升鑒定質(zhì)量。結(jié)合現(xiàn)階段的鑒定體制來實(shí)現(xiàn)依法結(jié)合，對于醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)來說，一個(gè)是醫(yī)學(xué)會(huì)，另一個(gè)是司法鑒定機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)的知識判斷開展分析，制定完善的計(jì)劃，因此在發(fā)展過程中應(yīng)充分發(fā)揮出體制的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)法結(jié)合，保證醫(yī)療鑒定過程中呈現(xiàn)出科學(xué)性與合理性，提升鑒定質(zhì)量。

（三）打造全新的代替性醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

在發(fā)展過程中，應(yīng)積極探索全新的發(fā)展模式，加快醫(yī)療糾紛審理模式，制定全新的發(fā)展計(jì)劃，探索出合理的訴訟解決途徑與非訴訟解決途徑，滿足現(xiàn)階段的發(fā)展需求。例如，結(jié)合現(xiàn)階段我國的基本國情可以建立一種符合國情多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，如代替性糾紛解決機(jī)制在應(yīng)用過程中可以充分的發(fā)揮出其優(yōu)勢，靈活利用其轉(zhuǎn)向優(yōu)勢來解決糾紛，尤其是對于部分不適用選擇訴訟方式解決的內(nèi)容，應(yīng)選擇合理的方式處理，促使醫(yī)療糾紛解決呈現(xiàn)出多元化。不同的解決方式呈現(xiàn)出針對性，可以有效的減少糾紛時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)療糾紛的調(diào)解，滿足現(xiàn)階段的發(fā)展需求。建立第三方的調(diào)解機(jī)構(gòu)，以第三方介入的優(yōu)勢來開展第三方調(diào)解程序，解決現(xiàn)階段存在的問題。做好司法解釋，對于各項(xiàng)制度建立來說，在發(fā)展過程中應(yīng)不斷的開展實(shí)踐創(chuàng)出新，明確各項(xiàng)制度中存在的問題，解決問題，以解決存在的醫(yī)療糾紛問題。積極引進(jìn)專業(yè)的綜合性素質(zhì)人才，建立完善的醫(yī)療糾紛審判庭，幫助法官審理相關(guān)的醫(yī)療糾紛訴訟案件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)審理過程中存在的問題，保證案件審核周期長問題得到有效的解決，提升現(xiàn)階段的案件審核效率。確定人自身受到的損害，針對現(xiàn)階段的問題開展處理，參照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)來開展劃分，運(yùn)用方法現(xiàn)有的舉證責(zé)任倒置限制。例如法官在開展審理過程中，應(yīng)分析不同情況下產(chǎn)生的影響，區(qū)分案件的性質(zhì)，保證其合理性。與此同時(shí)，在發(fā)展過程中，當(dāng)存在的和舉證責(zé)任倒置不足時(shí)，還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況建立相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任賠償制度，通過將其納入到保險(xiǎn)對象中，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛時(shí)應(yīng)根據(jù)相關(guān)的制度條款利用相應(yīng)的醫(yī)療損害保險(xiǎn)金來解決其糾紛，充分發(fā)揮出其制度優(yōu)勢來避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)巨額的損失，有效的降低醫(yī)患雙方存在的正面沖突，將醫(yī)療糾紛扼殺的萌芽中，減少司法資源的浪費(fèi)，減少精力的投入，打造優(yōu)質(zhì)和諧的醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的訴訟壓力，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)全面發(fā)展。

四、結(jié)論

綜上所述，在當(dāng)前的時(shí)代背景下，醫(yī)療糾紛訴訟受自身的性質(zhì)因素影響呈現(xiàn)出明顯的專業(yè)性，并且其審理難度較大，周期較長，增大其審判實(shí)踐的難度，因此在發(fā)展過程中應(yīng)合理的創(chuàng)新，制定完善的制度，優(yōu)化其舉證責(zé)任分配方式，完善現(xiàn)有的法律法規(guī)，構(gòu)建醫(yī)療和協(xié)環(huán)境，深入探索醫(yī)療糾紛的實(shí)質(zhì)，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以高效解決醫(yī)療糾紛。