不同劑量納布啡復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛﹑鎮(zhèn)靜的效果比較

劉金

[摘要]目的 比較不同劑量納布啡復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）、鎮(zhèn)靜的效果。方法 選取2018年1～12月我院收治的行剖宮產(chǎn)的500例足月產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C、D、E組，每組各100例。手術(shù)后產(chǎn)婦采取PCIA泵藥物鎮(zhèn)痛：A組給予納布啡0.5 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg;B組給予納布啡0.5 mg/kg和舒芬太尼1 μg/kg;C組給予納布啡1 mg/kg和舒芬太尼1μg/kg;D組給予納布啡1 mg/kg和舒芬太尼1.5 μg/kg;E組給予納布啡1.5 mg/kg和舒芬太尼1.5 μg/kg。比較五組產(chǎn)婦術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、36 h（T6）、48 h（T7）的視覺模擬量表（VAS）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）和鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 五組產(chǎn)婦T2、T3、T4、T5的VAS評分高于本組T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D、E組產(chǎn)婦各時間點的VAS評分低于A組，C、D、E組產(chǎn)婦各時間點的VAS評分低于B組，D、E組產(chǎn)婦各時間點的VAS評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;五組產(chǎn)婦T2、T3、T4、T5的RSS評分低于本組T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D、E組產(chǎn)婦各時間點的RSS評分高于A組，C、D、E組產(chǎn)婦各時間點的RSS評分高于B組，D、E組產(chǎn)婦各時間點的RSS評分高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;E組產(chǎn)婦各時間點的VAS評分和RSS評分與D組產(chǎn)婦比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、D、E組產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率與A組產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA配方使用納布啡1 mg/kg和舒芬太尼1 μg/kg既能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]納布啡;舒芬太尼;剖宮產(chǎn)術(shù);自控靜脈鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R971.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0133-04

[Abstract] Objective To compare the effect of different doses of Nalbuphine combined with Sufentanil on patient-controlled intravenous analgesia and sedation after cesarean section. Methods A total of 500 full-term parturients who underwent cesarean section in our hospital from January to December 2018 were selected as the study objects. They were divided into groups A， B， C， D and E according to the method of random number table method， with 100 cases in each group. After the operation， the pregnant women were given PCIA pump drugs for analgesia. Group A was given 0.5 mg/kg of Nalbuphine + 0.5 μg/kg of Sufentanil. Group B was given 0.5 mg/kg of Nalbuphine+1 μg/kg of Sufentanil. Group C was given 1 mg/kg of Nalbuphine+1 μg/kg of Sufentanil. Group D was given 1 mg/kg of Nalbuphine+1.5 μg/kg of Sufentanil. Group E was given 1.5 mg/kg of Nalbuphine + 1.5 μg/kg of Sufentanil. Visual analogue pain scale （VAS） score， Ramsay sedation score （RSS） and adverse reactions related to analgesia were compared at different time points after cesarean section including two hours （T1）， four hours （T2）， eight hours （T3）， 12 hours （T4）， 24 hours （T5）， 36 hours （T6）， 48 hours （T7）. Results The VAS scores of T2， T3， T4 and T5 in the five groups were higher than those of T1， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of group B， C， D and E at different time points were lower than those of group A， the VAS scores of group C， D and E at different time points were lower than those of group B， and the VAS scores of group D and E at different time points were lower than those of group C， with statistically significant differences （P<0.05）. The RSS scores of T2， T3， T4 and T5 in the five groups were lower than those of T1， the differences were statistically significant （P<0.05）. The RSS scores of group B， C， D and E at different time points were higher than those of group A， the RSS scores of group C， D and E at different time points were higher than those of group B， the RSS scores of group D and E at different time points were higher than those of group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores and RSS scores in group E at different time points were compared with those of the group D， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The total incidence of postoperative analgesia-related adverse reactions in group C was lower than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative analgesia related adverse reactions in group B， D and E was not statistically significant compared with that in group A （P>0.05）. Conclusion After cesarean section PCIA formula with 1 mg/kg of Nalbuphine and 1 μg/kg of Sufentanil can not only produce good analgesic and sedative effect， but also reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Nalbuphine; Sufentanil; Cesarean section; Patient controlled intravenous analgesia

剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛不僅會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，還會造成產(chǎn)婦焦慮、抑郁等不良情緒[1-2]，從而影響產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)[3]，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)給予良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。舒芬太尼是常用鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果好，但不良反應(yīng)較多[4]。納布啡是新近在臨床使用的鎮(zhèn)痛藥，對內(nèi)臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，同時還有一定的鎮(zhèn)靜作用[5]。目前有少數(shù)研究指出納布啡復(fù)合舒芬太尼使用在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面比單獨使用效果好，但是這些小樣本的研究沒有提出何種劑量的組合，既能在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究選取我院收治的行剖宮產(chǎn)的500例足月產(chǎn)婦作為研究對象，比較不同劑量納布啡復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛﹑鎮(zhèn)靜的效果，旨在探尋最佳藥物劑量方案，為臨床麻醉使用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月我院收治的行剖宮產(chǎn)的500例足月產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C、D、E組，每組各100例。A組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均（27.5±2.5）歲;體重55～81 kg，平均（70.9±6.2）kg。B組產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均（27.6±2.4）歲;體重56～80 kg，平均（71.3±5.6）kg。C組產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均（27.7±2.3）歲;體重56～81 kg，平均（71.0±7.5）kg。D組產(chǎn)婦年齡19～37歲，平均（27.4±2.5）歲;體重54～79 kg，平均（71.2±6.5）kg。E組產(chǎn)婦年齡20～39歲，平均（27.5±2.6）歲;體重54～80 kg，平均（70.6±8.5）kg。五組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：①產(chǎn)婦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級;②產(chǎn)婦簽署知情同意書。排除標準：①有阿片類藥物濫用者;②存在溝通交流障礙者;③術(shù)前常規(guī)檢查有異常者。

1.2方法

所有產(chǎn)婦進入手術(shù)室后建立靜脈通道，行心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）監(jiān)測。左側(cè)臥位在腰3～4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，將0.5%羅哌卡因（阿斯利康公司，生產(chǎn)批號：20171120）15 mg（用腦脊液稀釋）推注至蛛網(wǎng)膜下腔，術(shù)中控制麻醉平面在胸6水平。術(shù)中格拉司瓊（四川太極制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20171022）3 mg靜滴，術(shù)畢連接自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵。

A組產(chǎn)婦給予納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：1171021）0.5 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：1170915）0.5 μg/kg+0.9%鹽水至100 ml;B組產(chǎn)婦給予納布啡0.5 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9%鹽水至100 ml;C組產(chǎn)婦給予納布啡1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9%鹽水至100 ml;D組產(chǎn)婦給予納布啡1 mg/kg+舒芬太1.5 μg/kg+0.9%鹽水至100 ml;E組產(chǎn)婦給予納布啡1.5 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+0.9%鹽水至100 ml。

設(shè)置PCIA泵參數(shù)：首劑量3 ml，背景劑量2 ml/h，自控給藥量2 ml/次，鎖定時間30 min。

1.3觀察指標及評價標準

比較五組產(chǎn)婦術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、36 h（T6）、48 h（T7）的視覺模擬量表（VAS）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）和鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況[6-7]。

VAS評分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。RSS評分：1分為煩躁不安;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為淺睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為睡眠狀態(tài)，對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼叫不醒。鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)包括：心動過速、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、心率下降、呼吸抑制。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1五組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點VAS和RSS評分的比較

五組產(chǎn)婦T2、T3、T4、T5的VAS評分高于本組T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D、E組各時間點的VAS評分低于A組，C、D、E組各時間點的VAS評分低于B組，D、E組各時間點的VAS評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。五組產(chǎn)婦T2、T3、T4、T5的RSS評分低于本組T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D、E組各時間點的RSS評分高于A組，C、D、E組各時間點的RSS評分高于B組，D、E組各時間點的RSS評分高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。E組產(chǎn)婦各時間點的VAS評分、RSS評分與D組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2五組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

C組產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、D、E組產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率與A組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛仍然是臨床醫(yī)生所面臨的重要問題[8]。PCIA因操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點而成為目前主要術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[9]。舒芬太尼通過激動μ受體產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但具有呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等不良反應(yīng)[10-11]。納布啡是阿片受體激動-拮抗劑，通過激動κ受體對內(nèi)臟痛產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛，同時還有鎮(zhèn)靜作用[12-13]，而納布啡對μ受體具有部分拮抗作用，能減輕μ受體激動劑所引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)[14-16]。目前，臨床上一直在尋找PCIA的理想方案[17]，在減緩疼痛的同時，盡量減少藥物的不良反應(yīng)[18-19]。

本研究比較了不同劑量納布啡復(fù)合舒芬太尼用于剖宮術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，結(jié)果顯示，B、C、D、E組各時間點的VAS評分低于A組，C、D、E組各時間點的VAS評分低于B組，D、E組各時間點的VAS評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D、E組各時間點的RSS評分高于A組，C、D、E組各時間點的RSS評分高于B組，D、E組各時間點的RSS評分高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;E組各時間點的VAS評分和RSS評分與D組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示隨著藥物劑量的增加獲得的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果相應(yīng)增強，但到達一定效能后納布啡復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不再增強。各組產(chǎn)婦在T2、T3、T4、T5的VAS評分高于本組T1，RSS評分低于本組T1，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示術(shù)后4～24 h是疼痛高峰[20]，而術(shù)后2 h VAS評分不高，可能是因為腰硬聯(lián)合麻醉作用在術(shù)后2 h內(nèi)未完全消失。C組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B、D、E組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率與A組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示C組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A、B、D和E組。因此納布啡復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜須達到一定的合適的劑量，劑量過小則不能達到讓產(chǎn)婦滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，而劑量過大雖能達到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)明顯增加，本研究中C組的劑量就是在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生率方面均比較合適的一個劑量。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA配方推薦使用納布啡1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg，既能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，又能減少呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。當然本研究對象偏少，以后還需要多中心大樣本數(shù)據(jù)進行進一步觀察。

[參考文獻]

[1]王敦亮，王秘群，申榮，等.鹽酸納布啡注射液用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究及其對產(chǎn)后抑郁的預(yù)防作用[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（9）：782-785.

[2]王蕾，馬力，王巧玲.產(chǎn)后抑郁的影響因素及臨床干預(yù)效果研究[J].中國婦幼保健，2017，32（15）：3451-3453.

[3]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人手術(shù)后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（9）：911-917.

[4]畢立偉，張析哲，孫義，等.舒芬太尼的藥理作用和臨床應(yīng)用進展[J].實用醫(yī)技雜志，2015，22（1）：48-50.

[5]鄧玫，張順吉，龔航，等.鹽酸納布啡注射液用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)臨床效果觀察[J].中國婦幼保健，2016，31（24）：5519-5521.

[6]Mtt JH，Karppinen J，Paananen M，et al.Refined phenotyping of modic changes：imaging biomarkers of prolonged severe low back pain and disability[J].Medicine （Baltimore），2016，95（22）：e3495.

[7]Lebon J，F(xiàn)ournier F，Bégin F，et al.Subcutaneous fentanyl administration：a novel approach for pain management in a rural and suburban prehospital setting[J].Prehosp Emerg Care，2016，20（5）：648-656.

[8]謝創(chuàng)波，屠偉峰.術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（12）：1761-1763.

[9]Deflandre E，Jaucot J.Patient-controlled analgesia：past，present and future[J].Minerva Anestesiol，2016，82（8）：811-813.

[10]盧曉倩，陳先俠.鎮(zhèn)痛分娩的臨床應(yīng)用研究進展[J].中國婦幼保健，2018，33（3）：718-721.

[11]王楠，董鐵立，付紅光.舒芬太尼復(fù)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（5）：449-451.

[12]胡定寶.鹽酸納布啡注射液用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（27）：39-40.

[13]范克城，宋連剛.鹽酸納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果評價[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2017，2（22）：65-66.

[14]周據(jù)津，董鐵立.納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（3）：184-186.

[15]謝言虎，章敏，高瑋，等.納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA適宜的配制劑量[J].中華麻醉學(xué)雜志，2017，37（4）：478-480.

[16]張珣，李志文，趙壯，等.納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2017，32（3）：625-626.

[17]張明，譚詩亮，潘麗娟，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的研究進展[J].解放軍護理雜志，2016，33（3）：48-51.

[18]曹爽，李志文，趙壯，等.腹腔鏡術(shù)后納布啡與舒芬太尼效果比較[J].中國婦幼保健，2017，32（3）：604-606.

[19]張少杰，趙亞娟，李慧芳，等.低劑量納布啡聯(lián)合舒芬太尼在PCIA中的臨床觀察[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，38（5）：330-332.

[20]蔡曉斌，李新平，楊潔，等.納布啡復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（44）：107.

（收稿日期：2020-03-11）