丙泊酚和依托咪酯分別聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)120例麻醉效果評價

張靜+郁慶+方昱

摘 要 目的：比較丙泊酚和依托咪酯分別聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)的麻醉效果及不良反應(yīng)。方法：選取我院內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)患者120例，ASA I-II級，隨機分為丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組（A組）60例，依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼組（B組）60例，監(jiān)測并記錄手術(shù)前、中、后的血流動力學(xué)變化；記錄麻醉前（T0）、給藥后入鏡前（T1）、入鏡后2 min（T2）、入鏡后5 min（T3）、檢查結(jié)束（T4）、蘇醒時（T5）的心率，平均動脈壓、血氧飽和度以及蘇醒時間、不良事件以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：A組在T1、T2、T3、T4時HR、MAP下降明顯（P<0.05）。B組的HR、MAP在各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)術(shù)前用依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉，對血壓、心率影響小，不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高，推薦臨床使用。

關(guān)鍵詞 丙泊酚 依托咪酯 舒芬太尼 內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù) 麻醉

中圖分類號：R735； R971.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）23-0039-03

Evaluation of anesthesia effects of propofol or etomidate combined with sufentanil on 120 cases of endoscopic polypectomy*

ZHANG Jing， YU Qing， FANG Yu**

（Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of propofol or etomidate combined with sufentanil on endoscopic polypectomy and their adverse reactions. Methods： One hundred and twenty patients with endoscopic polypectomy were randomly divided into group A （propofol combined with sufentanil anesthesia） and B （etomidate combined with sufentanil anesthesia） with 60 cases each. The hemodynamic changes before， during and after surgery and HR， MAP and SpO2 before anesthesia （T0）， before entry after administration （T1）， 2 and 5 minutes after entry （T2 and T3）， at the end of examination （Y4） and the wake-up （T5） were recorded and the time for wake-up， adverse events and the incidence of complications were compared. Results： The HR and MAP at T1， T2， T3 and T4 were significantly decreased in group A compared with group B （P<0.05） while the comparison of HR and MAP at every time point in group B showed no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： Preoperative application of anesthesia of etomidate combined with sufentanil in endoscopic polypectomy has less effects on blood pressure and heart rate and less incidence of adverse reactions with high safety and can be recommended for clinical use.

KEY WORDS propofol； etomidate； sufentanyl； endoscopic polypectomy； anesthesia

內(nèi)鏡技術(shù)在消化道疾病診斷和治療中的應(yīng)用已十分普及。隨著無痛技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡檢查及治療，大大減輕了患者的恐懼和痛苦，提高了患者的依從性，也使得內(nèi)鏡檢查和治療的手術(shù)量近年來大幅度提高。通過安全有效的麻醉方案使患者暫時意識消失從而達(dá)到麻醉效果，臨床上多使用丙泊酚、依托咪酯等短效鎮(zhèn)靜催眠藥，起效快而作用時間短，患者在術(shù)后恢復(fù)快。通過無痛的手段，也使得醫(yī)師獲得了足夠的時間來進(jìn)行操作，避免了一定程度的誤診和漏診，也提高了手術(shù)治療的質(zhì)量。由于在全麻下氣管插管手術(shù)中，患者置入內(nèi)鏡進(jìn)行操作等均可導(dǎo)致不同程度的心血管反應(yīng)[1]。故本研究詣在對我院無痛內(nèi)鏡行息肉摘除術(shù)患者使用不同麻醉方案進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年4月在本院行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)的患者120例，年齡18～70歲，男56例，女64例，體重45～82 kg，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全和內(nèi)分泌疾病、既往有麻醉藥物過敏史、近期使用過作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物的（如苯巴比妥、阿片類、抗癲癇藥、抗抑郁藥）剔除。隨機分為兩組。A組60例為使用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉，B組60例為使用依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉。兩組患者在年齡、體重及內(nèi)鏡操作時間上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 麻醉方法

患者予常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。開放右前臂靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，左側(cè)臥位。監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP），心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），5 min所測得值記錄為麻醉前值（T0）。兩組均先推注舒芬太尼0.08 μg/kg，1.5 min后給予A組患者注射丙泊酚1～2 mg/kg。1.5 min后B組給予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應(yīng)時開始插入內(nèi)鏡。確定無反應(yīng)后開始消化內(nèi)鏡診療操作。根據(jù)診療時間及患者體征如呼吸加深、心率加快、甚至體動等，可給予A組患者每次追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，給予B組患者0.1 mg/kg。診療過程維持良好的麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前（T0）， 給藥后入鏡前（T1）、入鏡后2 min（T2）、入鏡后5 min（T3）、檢查結(jié)束（T4）、蘇醒時（T5）的HR、MAP、SpO2、蘇醒時間以及惡心、嘔吐、肌肉痙攣等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征情況的比較

在A組中，T0和T5的HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但T1、T2、T3、T4點與T0、T5相比心率有所下降（P<0.05）。而B組變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3、T4點，A組的HR及MAP均明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組和B組在各時間點SpO2的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （表2） 。

2.2 兩組的蘇醒時間、不良反應(yīng)比較

兩組在總體蘇醒時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。注射痛、緩慢型心律失常、頭痛、低血壓的發(fā)生率A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組肌顫、不自主肌肉活動的發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

消化道息肉起源于黏膜上皮細(xì)胞，易產(chǎn)生出血及癌變，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)予切除治療[2]。息肉按病理分為新生物性息肉（腺瘤）和非新生物性息肉（增生性息肉、炎性息肉等）[3]，而腺瘤性息肉有明確的惡變可能，歐美報道腺瘤性息肉占37.5%[4]。內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，是一種方便、有效的治療手段。而無痛內(nèi)鏡治療，大大減輕了患者的痛苦，提高了依從性，也使得醫(yī)生在手術(shù)操作中更加得心應(yīng)手。因目前行內(nèi)鏡檢查治療的患者總體年齡水平在不斷地提高，患者合并疾病也呈現(xiàn)增多趨勢，勢必就要求麻醉更安全、不良反應(yīng)更少。

丙泊酚是一種常見的靜脈麻醉藥物，特點為起效快，作用時間短暫，蘇醒較快且完全，代謝快，無蓄積作用?？捎行б种蒲史瓷洹５捶訉τ谘h(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響相對較多見，比如引起低血壓、低氧血癥、心動過緩等[5]。 由于丙泊酚對心臟乳頭肌具有直接抑制收縮作用及明顯擴張外周血管、抑制血管運動中樞和呼吸中樞作用，相同劑量下老年患者更容易發(fā)生低血壓。依托咪酯為短效非巴比妥類靜脈麻醉藥物，其滲透壓與人體內(nèi)環(huán)境滲透壓很接近，可迅速通過血腦屏障，代謝快，半衰期短，刺激性小。

舒芬太尼脂溶性高，可迅速擴散分布到體內(nèi)各組織，極易透過血腦屏障，并能迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度。而舒芬太尼與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)92.5%，肝攝取率高，以原型從腎臟排出的量小于用藥劑量的1%，由于老年人肝臟血流減少以及肝微粒體酶活性和藥物清除率減低，所以排泄半衰期延長，血藥濃度高于年輕人。故老年人用藥需嚴(yán)密監(jiān)測其不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究提示，在內(nèi)鏡息肉摘除術(shù)中，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼與依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼相比，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼更易影響患者的心率及血壓，患者出現(xiàn)了較明顯的血壓下降及心率的減慢，與之相比，依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼組則顯示出其良好的安全性，在心率、血壓方面均無明顯影響。而兩組對于呼吸抑制均不明顯，患者在整個術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧下能保持滿意的氧飽和度。兩組在術(shù)后蘇醒時間上并無差異，提示丙泊酚、依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼，均能使得患者在術(shù)后較快蘇醒，顯示出良好的麻醉效果。觀察兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，與試驗預(yù)測基本吻合。丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組，并無出現(xiàn)嚴(yán)重的緩慢型心律失常，這也證實，該兩藥聯(lián)合使用并不導(dǎo)致嚴(yán)重的心率減慢，對于正常心率患者可以安全使用。但丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組在本研究中發(fā)生頭痛、低血壓和注射痛還是較明顯的，提示我們在臨床工作中，對于基礎(chǔ)血壓低于100/60 mmHg的患者，應(yīng)盡量避免選擇此方案，以免造成麻醉后的低血壓狀態(tài)。

正如既往研究提示，依托咪酯導(dǎo)致肌肉震顫以及不自主肌肉活動確實較為多見。在臨床上應(yīng)盡量避免本身具有相關(guān)癥狀疾病的患者使用依托咪酯，以免混淆病情或加重癥狀。此研究中，依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼組發(fā)生惡心嘔吐、呃逆的例數(shù)較丙泊酚組多。但這一數(shù)據(jù)，可能影響的因素較多，如患者本身消化系統(tǒng)疾病等，故不能完全說明丙泊酚組在這方面的不良反應(yīng)發(fā)生更少。

綜上所述，在息肉摘除內(nèi)鏡術(shù)中，如何選擇更優(yōu)的麻醉方案，還要取決于患者本身的疾病情況，這也是麻醉用藥個體化給藥方案的方向。不管是丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼，還是依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼，都顯示出了良好的麻醉效果及安全性。但對于基礎(chǔ)心率偏慢、血壓偏低的患者應(yīng)選擇依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼，而對于本身具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)避免選擇依托咪酯。

參考文獻(xiàn)

[1] 隋靜湖， 鄧曉明， 劉孝文， 等. 右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 94（11）： 863-865.

[2] Viner JL， Umar A， Hawk ET. Chemoprevention of colorectal cancer： problems， progress， and prospects [J]. Gastroenterol Clin North Am， 2002， 31（4）： 971-999.

[3] Huang CS， OBrien MJ， Yang S， et al. Hyperplastic polyps， serrated adenomas， and the serrated polyp neoplasia pathway[J]. Am J Gastroenterol， 2004， 99（11）： 2242-2255.

[4] Lieberman DA， Weiss DG， Bond JH， et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans affairs cooperative study group 380[J]. N Eng J Med， 2000， 343（3）： 162-168.

[5] Hsu W， Wang SS，Shih H， et al. Low effect-site concentration of propofol target-controlled infusion reduces the risk of hypotension during endoscopy in a Taiwanese population[J]. Journal of Digestive Diseases. 2013， 14（3）： 147-152.