咳痰機(jī)在重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱患者排痰中的應(yīng)用

陸俊江 廖建坤 梁國興

[摘要]目的 探究咳痰機(jī)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）獲得性衰弱患者排痰中的應(yīng)用。方法 選取2018年2～11月我院ICU診斷為ICU獲得性衰弱的90例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。兩組患者均采用常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上增加咳痰機(jī)治療。比較分析兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）評分。結(jié)果 兩組患者入組前1 d的排痰量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療第1～3天排痰量高于對照組，治療第4～5天排痰量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療48 h后的壓力支持/壓力控制和氣道阻力均低于對照組，肺順應(yīng)性和咳嗽峰流速均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組患者M(jìn)RC分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 咳痰機(jī)應(yīng)用于進(jìn)行機(jī)械通氣的ICU獲得性衰弱患者，可提升患者的排痰效果，改善呼吸功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，提升臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞]咳痰機(jī);獲得性衰弱;排痰效果;機(jī)械通氣時(shí)間;住院時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（b）-0058-04

[Abstract] Objective To explore the application of expectoration machine in expectoration of patients with acquired weakness in ICU. Methods From February to November 2018， 90 patients diagnosed with acquired debilitating disease in the ICU of our hospital were selected as the research objects. They were divided into a control group and an observation group by random number table method， with 45 cases in each group. Both groups were treated with conventional treatment and nursing， and the observation group added sputum machine treatment based on conventional treatment and nursing. The mechanical ventilation time， ICU hospital stay， and Medical Research Council （MRC） scores of the two groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference in sputum excretion between the two groups of patients 1 d before enrollment （P>0.05）. The sputum output of the observation group on the days 1 to 3 of treatment was higher than that of the control group， the sputum output on days 4 to 5 of treatment was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The pressure support/pressure control and airway resistance of the observation group after 48 hours of treatment were lower than those of the control group， and the lung compliance and cough peak flow rate were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; but the MRC grade comparison between the two groups of patients， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The application of expectoration machine in ICU-acquired weakness patients with mechanical ventilation can improve the expectoration effect， improve the respiratory function， shorten the time of mechanical ventilation and ICU hospitalization， and improve the clinical treatment effect.

[Key words] Expectoration machine; Acquired weakness; Expectoration effect; Mechanical ventilation time; Hospitalization time

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）診斷為ICU獲得性衰弱（ICU-AW）是患者在重癥期引發(fā)的，無法用重癥疾病之外的病因進(jìn)行解釋，引發(fā)呼吸肌肉和四肢肌肉力量變小的一種臨床綜合癥狀，發(fā)生于機(jī)械通氣的幾個(gè)小時(shí)之后，ICU-AW發(fā)病率極高[1]。ICU-AW患者的咳嗽反射反應(yīng)較弱，造成此種現(xiàn)象的原因是由于患者膈肌的肌纖維萎縮和神經(jīng)生理性受損，從而造成患者排痰功能降低和大量分泌物潴留，皆會(huì)導(dǎo)致患者難以脫離呼吸機(jī)或預(yù)后較差[2-3]。ICU-AW患者目前面臨最嚴(yán)峻的問題是痰液滯留?？忍禉C(jī)的使用解決了這一難題，其是通過體外模擬患者的咳嗽反應(yīng)，首先在患者吸入氣體的時(shí)候向氣道正壓通氣，此時(shí)患者的肺部處于完全擴(kuò)張狀態(tài)，之后在患者呼出氣體的時(shí)候快速進(jìn)行一次負(fù)壓抽氣，讓氣道內(nèi)的痰液從肺部吸出來，從而達(dá)到排痰的效果[4-7]。本研究探究了咳痰機(jī)在ICU診斷為ICU-AW的90例患者進(jìn)行機(jī)械通氣中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年2～11月我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣并診斷為ICU-AW的90例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組中，男25例，女19例;年齡21～76歲，平均（37.8±1.3）歲。研究組中，男26例，女18例;年齡22～78歲，平均（38.6±1.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國外研究者Fan等[8]在《美國胸科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：ICU獲得性衰弱的診斷》中ICU-AW的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）評分<48分，肢體檢查表現(xiàn)為肌肉無力量，腦神經(jīng)功能完好;②選取當(dāng)天住進(jìn)ICU治療并進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，機(jī)械通氣>48 h，具備自主呼吸能力;③患者符合咳痰機(jī)的所有適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有嚴(yán)重神經(jīng)肌肉萎縮疾病;②患者有嚴(yán)重的心臟病、腦血栓、肝、腎功能障礙;③患者患有出血或凝血功能障礙類疾病;④患者在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生脫機(jī)30 s后會(huì)出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）下降>5%或SpO2<90%;⑤患者及其家屬不同意參與本研究。兩組患者在研究過程中分別有1例脫落病例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究患者及家屬均已知情同意，并簽署知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臟器的保護(hù)、營養(yǎng)支持、呼吸循環(huán)穩(wěn)定維持、抗感染治療等，并進(jìn)行氣道管理。兩組患者加溫加濕氣道至37℃，采用振蕩儀進(jìn)行排痰（3次/d），定時(shí)進(jìn)行翻身拍背護(hù)理，若患者痰液過于黏稠則采用霧化乙酰半胱氨酸吸入（3次/d），根據(jù)患者個(gè)體需求進(jìn)行吸痰處理。觀察組患者使用咳痰機(jī)，儀器操作者均接受過專業(yè)培訓(xùn)且通過考核。①使用咳痰機(jī)進(jìn)行排痰處理時(shí)，首先進(jìn)行純氧吸入，時(shí)間為2 min，之后脫機(jī)處理，時(shí)間為30 s，觀察SpO2下降<5%并且>90%，吸氣-呼氣-停頓為1次咳嗽周期，設(shè)置吸氣時(shí)間為2～3 s、呼氣時(shí)間為2～3 s、停頓時(shí)間為2～4 s，設(shè)置壓力為吸氣相+35～+45 cmH2O，呼氣相-35～-45 cmH2O，1次循環(huán)為4～5個(gè)咳嗽反應(yīng)，每個(gè)循環(huán)結(jié)束后患者進(jìn)行20～30 s的休息，休息時(shí)護(hù)理人員對患者口腔和氣道內(nèi)的痰液進(jìn)行清除，4～6次循環(huán)設(shè)為1個(gè)療程?；颊叱掷m(xù)治療時(shí)間應(yīng)不少于5 d。②護(hù)理方法：治療過程中密切監(jiān)測患者基本生理指標(biāo)，包括患者的心率、心律、呼吸頻率、血壓及SpO2等變化情況，若SpO2下降至90%以下時(shí)應(yīng)立即停用咳痰機(jī)，患者可進(jìn)行純氧吸入，并評估患者的嘔吐反應(yīng)級別，反應(yīng)較嚴(yán)重的立刻中止此次治療。醫(yī)生在患者解除咳痰機(jī)使用時(shí)應(yīng)使用聽診器檢查患者肺部情況。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者入組前1 d、治療第1、2、3、4、5天的排痰量。②比較兩組患者治療48 h后的呼吸力學(xué)參數(shù)：壓力支持（PS）/壓力控制（PC）、氣道阻力、肺順應(yīng)性、咳嗽峰流速（PCF）。③比較兩組患者的預(yù)后情況：機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及MRC分級。其中MRC分級除劇烈運(yùn)動(dòng)外，1級是患者呼吸順暢;2級是患者快步前進(jìn)時(shí)氣短;3級是緩和平地前行走氣短甚至必須停下休息;4級是患者平地行走氣短;5級是患者氣短不能行走。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤（x±s）表示，采用One-Way ANOVA評價(jià)整體方差差異，若數(shù)據(jù)方差齊性則采用LSD t-test進(jìn)行多組間比較;如果數(shù)據(jù)方差不齊，則用Dunnett′s T3進(jìn)行多組間比較;等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后排痰量的比較

兩組患者入組后第1～5天的排痰量與入組前1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者入組前1 d的排痰量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療第1～3天排痰量高于對照組，治療第4～5天排痰量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療48 h后呼吸力學(xué)參數(shù)的比較

觀察組患者治療48 h后PS/PC、氣道阻力低于對照組，肺順應(yīng)性及PCF高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者M(jìn)RC分級的比較

兩組患者的MRC分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激而引起的反應(yīng)。氣管切開是ICU內(nèi)患者建立人工氣道的方式之一，尤其針對部分患者因各種原因?qū)е旅摍C(jī)困難或脫機(jī)延遲，需長時(shí)間保留人工氣道，便于實(shí)施機(jī)械通氣及痰液引流。而氣管切開的實(shí)施破壞了氣道的完整性及連續(xù)性，氣道內(nèi)不顯性失水增加，易造成患者呼吸道水分流失、分泌物增加，使細(xì)菌更容易進(jìn)入氣道纖毛，為病原菌的入侵提供了有利條件。此時(shí)，ICU-AW患者的膈肌及膈神經(jīng)生理性受損，呼吸肌肉發(fā)生萎縮，導(dǎo)致患者咳嗽無力，降低自主排痰能力，增加了呼吸機(jī)脫機(jī)的困難程度[9-11]?？忍禉C(jī)采用的是機(jī)械吸-呼技術(shù)，是模擬人體咳嗽狀態(tài)時(shí)的呼吸活動(dòng)，交互式提供正壓通氣和負(fù)壓抽氣，在一個(gè)咳嗽周期內(nèi)，把正壓氣體通入呼吸道，使肺部充盈擴(kuò)張，松動(dòng)呼吸道內(nèi)分泌物質(zhì)凝結(jié)的塊狀物可以切換為負(fù)壓氣體，來源于肺部的輸出氣體以及在管道與肺泡之間的呼氣壓力差，促進(jìn)呼吸道內(nèi)的分泌物質(zhì)移向大氣道，繼而成功清理呼吸道內(nèi)的分泌物質(zhì)[12-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第1～3天排痰量高于對照組，第4～5天排痰量低于對照組（P<0.05），提示咳痰機(jī)可以增加初期排痰量，加快支氣管肺泡內(nèi)分泌物質(zhì)的清理，有助于及時(shí)控制肺部感染，繼而減少后期排痰量。兩組患者M(jìn)RC分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示咳痰機(jī)不會(huì)增強(qiáng)呼吸肌肉的訓(xùn)練，并且MCR分級選擇的是四肢各3組肌肉進(jìn)行評估，而對呼吸肌肉的測定是無法進(jìn)行的。ICU患者由于分泌物的產(chǎn)生，咳嗽反射損傷，呼吸疲勞等導(dǎo)致分泌物殘留，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，呼吸機(jī)可以促進(jìn)分泌物排出，可減少CO2潴留，增加主動(dòng)脈氧含量，保證氣道通暢;而且咳痰機(jī)還具有操作簡單、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，是減少呼吸道分泌物潴留有效的輔助方法。

綜上所述，咳痰機(jī)應(yīng)用于進(jìn)行機(jī)械通氣的ICU-AW患者，可以提高患者的排痰效果，繼而縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但是對肌肉力量的訓(xùn)練還需要進(jìn)行深入的研究和驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-09-26）