公立醫(yī)院項目建設(shè)的風(fēng)險管理

郭征

摘要：近年來，為了提高人民群眾的健康水平，緩解群眾“看病難”的問題，政府不斷地加大對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投入，各個省市的公立醫(yī)院建設(shè)全面鋪開。以福建省為例，近三年立項施工建設(shè)的就有福建省兒童醫(yī)院、福建省婦產(chǎn)醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院金山院區(qū)等公立醫(yī)院。這些醫(yī)院工程建設(shè)項目投資大、工期長、環(huán)節(jié)多，項目建設(shè)有較大的風(fēng)險及不確定性，加強醫(yī)院工程項目的風(fēng)險管理具有重要的意義。本文從公立醫(yī)院工程項目的實施流程著手，淺析目前醫(yī)院工程項目建設(shè)存在的風(fēng)險以及應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;項目建設(shè);風(fēng)險;管理

引言

近年來，為了提高人民群眾的健康水平，緩解群眾“看病難”的問題，政府不斷地加大對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投入，各個省市的公立醫(yī)院建設(shè)全面鋪開。以福建省為例，2018年福建省某醫(yī)院投資建設(shè)，投資概算20.01億元;2019年福建省某醫(yī)院投資建設(shè)，投資概算23.24 億元;2019年福建省某醫(yī)院金山院區(qū)投資建設(shè)，預(yù)計項目總投資37.07億元。據(jù)報道，未來福建省將在多地新增一批公立醫(yī)院，這些醫(yī)院工程建設(shè)項目投資大、工期長、環(huán)節(jié)多，如此龐大的建設(shè)規(guī)模及資金投入，開展有效的醫(yī)院工程項目風(fēng)險管理，降低醫(yī)院工程項目建設(shè)的風(fēng)險，對于實現(xiàn)控制造價成本、保證工程質(zhì)量、按時完成工程建設(shè)、提高資金使用效益等建設(shè)目標(biāo)，具有重要的作用及意義。

一、醫(yī)院工程建設(shè)基本情況

現(xiàn)代化大型公立醫(yī)院的建設(shè)一般包含立項、設(shè)計、概預(yù)算編制、控制價審核、招標(biāo)、施工、決算、付款等環(huán)節(jié)，涉及設(shè)計院、建設(shè)單位、監(jiān)理公司、審計機構(gòu)等多個利益主體。與普通公共建筑相比，醫(yī)院建設(shè)不但要遵循普通公共建筑的設(shè)計規(guī)范和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，而且還要兼顧醫(yī)院人文化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的需求以及醫(yī)院建設(shè)相關(guān)的建筑規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。具體來說，醫(yī)院工程建設(shè)有以下兩個突出的特點：

（一）投資大，資金籌措復(fù)雜

醫(yī)院的投資開工建設(shè)，需要大量的資金投入，動輒幾十億元的資金需求，對于政府和醫(yī)院都是巨大的財政壓力，醫(yī)院建設(shè)資金的籌措和使用都相對復(fù)雜。

（二）設(shè)計和施工復(fù)雜

醫(yī)院工程建設(shè)涉及面廣、環(huán)節(jié)多，建設(shè)更為復(fù)雜，除了需要滿足普通公共建筑的基本需求以外，還要考慮到放射、凈化、儀器等醫(yī)療設(shè)備的整合，涉及防輻射、智能化等相關(guān)專業(yè)，這些都對醫(yī)院建設(shè)的設(shè)計及施工提出更高的要求，也帶來更大的風(fēng)險。

二、公立醫(yī)院項目建設(shè)的主要風(fēng)險點

（一）設(shè)計

醫(yī)院設(shè)計經(jīng)驗不足，設(shè)計內(nèi)容不夠完善，未考慮醫(yī)院施工的特點及醫(yī)院運營的實際情況等。

（二）控制價的編制與審核

招標(biāo)控制價的設(shè)置虛高，工程量清單存在漏項，給工程結(jié)算帶來風(fēng)險。

（三）招標(biāo)

工程項目規(guī)避招標(biāo)，招標(biāo)條款設(shè)置不合理，招標(biāo)過程圍標(biāo)串標(biāo)，泄露標(biāo)底，投標(biāo)人惡意競標(biāo)等。

（四）施工

工程質(zhì)量低劣、工期延誤、工程監(jiān)理不盡責(zé)、發(fā)生安全事故等。

（五）工程變更

工程隨意變更導(dǎo)致工期延長、投資大幅增加、增加施工成本等。

（六）竣工驗收及決算

竣工驗收拖沓，決算不及時，國有資產(chǎn)流失，決算超概等。

三、公立醫(yī)院項目建設(shè)的風(fēng)險應(yīng)對措施

在醫(yī)院的工程建設(shè)中，風(fēng)險在每個環(huán)節(jié)都是客觀存在的，它是一把雙刃劍，能給醫(yī)院的建設(shè)項目帶來利益，但也可能會遭受損失。對于風(fēng)險，我們需要分析各個建設(shè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，并作出相應(yīng)的對策，運用分擔(dān)風(fēng)險或是降低風(fēng)險等應(yīng)對方式，來規(guī)避風(fēng)險或減少風(fēng)險所帶來的損失。

（一）分擔(dān)風(fēng)險

醫(yī)院建設(shè)的資金投入巨大，這些龐大的資金需求給政府和醫(yī)院帶來沉重的財政壓力，而且醫(yī)院作為醫(yī)療單位，缺乏工程類專業(yè)人才，工程建設(shè)經(jīng)驗相對不足，因此在醫(yī)院建設(shè)中應(yīng)運而生了許多融資以及管理模式，通過這些合作模式將風(fēng)險與建設(shè)者共同分擔(dān)。目前，工程建設(shè)分擔(dān)風(fēng)險的方式主要有PPP模式、EPC模式等。

1. PPP（Public-Private Partnership）模式

PPP模式，即政府和民間資本合作，通過合作吸引社會資本，減少政府的財政支出，緩解政府和醫(yī)院短期投入大量資金的財政壓力。目前福建省某家醫(yī)院的建設(shè)，采用的就是PPP合作模式，由政府、醫(yī)院、社會資本三方共同組建項目公司，由項目公司負(fù)責(zé)醫(yī)院的設(shè)計、建設(shè)、運營、維護等工作，醫(yī)院建成投入使用后，項目公司通過政府分期付款獲得投資回報，醫(yī)院則通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入，三方共擔(dān)風(fēng)險，共享收益。

2. EPC（Engineering-Procurement-Construction）模式

EPC總承包模式，即設(shè)計采購施工總承包模式，是指建設(shè)企業(yè)按照合同約定，總承包工程建設(shè)項目的設(shè)計、采購、建設(shè)等工作，并承擔(dān)工程質(zhì)量、工期、施工安全等相關(guān)責(zé)任，完工后向業(yè)主交付滿足業(yè)主需求的項目。EPC總承包模式，醫(yī)院可以通過合同總造價對總承包企業(yè)實施造價控制，而總承包企業(yè)在工程建設(shè)中為了爭取更多的利潤，必然要千方百計化解風(fēng)險、減少損失，此模式將總承包企業(yè)和醫(yī)院形成利益共同體，通過分擔(dān)風(fēng)險的方式，降低了醫(yī)院的建設(shè)風(fēng)險（見表1）。

（二）降低風(fēng)險

1.設(shè)計環(huán)節(jié)

據(jù)調(diào)查研究，一項工程在設(shè)計階段就已經(jīng)決定了項目70%的造價，因此應(yīng)將設(shè)計階段的風(fēng)險控制納為醫(yī)院工程建設(shè)風(fēng)險管理的重點。醫(yī)院工程建設(shè)項目涉及較多專業(yè)，醫(yī)療建筑功能需求更是復(fù)雜，除了傳統(tǒng)的土建、水電等專業(yè)，還包括了凈化、智能化、醫(yī)氣等各個專業(yè)。建議在設(shè)計階段聘請具有醫(yī)院設(shè)計經(jīng)驗的設(shè)計團隊，引入醫(yī)護人員加入設(shè)計團隊，作好前期決策工作，并與設(shè)計人員提前溝通各個專業(yè)的技術(shù)要求，確保設(shè)計方案的科學(xué)性、合理性和合規(guī)性，做到前期設(shè)計規(guī)劃符合就醫(yī)流程，項目建設(shè)突出醫(yī)療功能，醫(yī)院后期運行實現(xiàn)安全高效。

2.控制價的審計

確定招標(biāo)控制價是招標(biāo)前的重要環(huán)節(jié)，合理的控制價能夠有效地降低工程成本?，F(xiàn)行的工程招標(biāo)模式，大多采用工程量清單報價模式，招標(biāo)人按設(shè)計圖紙計算項目的工程數(shù)量，并設(shè)置投標(biāo)報價的最高限價，投標(biāo)人按工程量清單的數(shù)量分項報價，經(jīng)公開招標(biāo)、評標(biāo)確定中標(biāo)人。在工程決算時，標(biāo)內(nèi)項目的決算價格將按投標(biāo)人的投標(biāo)單價結(jié)算，若預(yù)算控制價或者工程量清單存在不合理的地方，將給醫(yī)院帶來損失。所以，應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的預(yù)算編制與審核制度，在招標(biāo)前對預(yù)算控制價進行復(fù)核，運用看圖、調(diào)查、分析、測量、核對等各種方法，對工程項目的預(yù)算控制價開展審計。另外，建議可以讓造價人員提前介入設(shè)計環(huán)節(jié)，從造價的角度對建設(shè)項目提出更優(yōu)的設(shè)計方案，以及項目實施過程中可能遇到的問題，開展工程造價的全過程審計跟蹤。

3.招標(biāo)

醫(yī)院的工程招標(biāo)應(yīng)該做到公開、透明，按照相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合本單位工作實際，建立醫(yī)院工程招標(biāo)的監(jiān)督和管理機制。對于招標(biāo)方式、招標(biāo)文件、開標(biāo)、評標(biāo)等招標(biāo)流程開展全過程監(jiān)督，尤其是招標(biāo)方式的確定、招標(biāo)文件的資格條款和技術(shù)商務(wù)評分條款等重大項目需進行集體審議，避免存在傾向性的條款，必要時可聘請專業(yè)人士開展科學(xué)性的評估和分析。

4.施工過程控制

施工作為工程建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán)，關(guān)系到工程的項目質(zhì)量，也常常是工程腐敗的滋生地。建設(shè)單位在投標(biāo)時，通常先壓低價格參加投標(biāo)，中標(biāo)后利用工程變更、增加簽證、隱蔽工程造假等方式，謀取不正當(dāng)?shù)睦?。因此?yīng)當(dāng)加強施工過程的監(jiān)督控制，制定簽證管理辦法，對于隱蔽工程要加大監(jiān)管。必要時可在工程建設(shè)施工控制中，嵌入bim建模技術(shù)，將預(yù)算控制價、監(jiān)理、造價審計等模塊嵌入計算機系統(tǒng)，與手機APP結(jié)合，運用大數(shù)據(jù)平臺，利用數(shù)字化技術(shù)，實時查詢監(jiān)控風(fēng)險點，有效的監(jiān)控施工各個環(huán)節(jié)，達到施工過程的控制。

5.工程變更

目前，工程變更在建設(shè)過程中是個常見的現(xiàn)象，工程變更對項目的建設(shè)往往有著巨大的影響。已開工建設(shè)的項目，由于設(shè)計考慮不周，設(shè)計不適用現(xiàn)場實際情況，或者是出現(xiàn)了新技術(shù)、新設(shè)備等情況，為了讓工程項目的施工更加合理，需要對工程項目進行局部的工程變更。如果能夠合理地運用工程變更，雖然會造成投資的增加，并帶來一定的風(fēng)險，但是也可以讓工程發(fā)揮更大的效益。對于工程變更，要及時處理建設(shè)過程中發(fā)生的重大問題，對新技術(shù)、新設(shè)備的變更使用，要組織相關(guān)專業(yè)人士開展論證會議，從技術(shù)、實用、經(jīng)濟效益等多方面考慮，進行科學(xué)的論證。另外，對于工程變更，要加強監(jiān)督，對于工程變更的相關(guān)材料，要及時歸檔備查。

6.工程的驗收決算和后評估

工程項目竣工后，應(yīng)當(dāng)及時按照相關(guān)規(guī)定開展驗收及決算工作，盡快完成相關(guān)資產(chǎn)的入賬登記，將完整的工程項目資料歸檔，以便后期的審核。完工投入使用后，可以開展工程項目跟蹤審計，對工程項目的執(zhí)行過程、使用效益、預(yù)期目標(biāo)開展后評估，重點關(guān)注資金使用的績效評價，制定相應(yīng)的獎懲方法，讓每個資金管理者都承擔(dān)起相應(yīng)的經(jīng)濟責(zé)任和義務(wù)。

結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)院工程建設(shè)中，對工程項目開展有效的風(fēng)險管理，可以降低醫(yī)院建設(shè)項目的風(fēng)險，提高醫(yī)院基建管理的規(guī)范性，保障建設(shè)資金的有效使用，提高建設(shè)資金的使用效果，保障醫(yī)院工程項目建設(shè)的安全，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

參考文獻

[1]劉冬璆.淺談醫(yī)院建設(shè)項目的風(fēng)險管控[J].財會學(xué)習(xí)，2019（10）：178–179.

[2]段德芳.淺談PPP模式[J].管理科學(xué)，2018（5）：279.

[3]李媛媛.工程建設(shè)項目的風(fēng)險分析[J].讀書文摘，2016（17）：147–148.