AGPAT2 基因變異致先天性全身脂肪營(yíng)養(yǎng)不良癥1 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孟源源 吳 蔚 黃 軻 陳雪峰 林 胡 周雪蓮 張 黎 董關(guān)萍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（浙江杭州 310052）

先天性全身脂肪營(yíng)養(yǎng)不良癥（congenital generalized lipodystrophy，CGL）是一種全身脂肪組織減少的罕見(jiàn)遺傳病，與多種基因變異相關(guān)，為常染色體隱性遺傳病。各國(guó)患病率差異較大，波動(dòng)在幾十萬(wàn)至幾千萬(wàn)分之一[1]。CGL 患兒常表現(xiàn)為皮下脂肪減少、肝腫大、肌肉發(fā)達(dá)及胰島素抵抗、高三酰甘油血癥、脂肪肝、瘦素水平下降等。本文對(duì)1 例CGL患兒臨床資料進(jìn)行回顧分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床表現(xiàn)及基因變異特點(diǎn)。

1 臨床資料

患兒，女，12 歲，因多飲、多尿伴體質(zhì)量下降1 個(gè)月收入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科?；純河谌朐呵?個(gè)月出現(xiàn)多飲多尿、夜尿增多，1個(gè)月體質(zhì)量下降10 kg。入院前4 天逐漸出現(xiàn)乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查末梢血糖28 mmol/L，糖化血紅蛋白14.7%，尿糖+++，診斷為糖尿病，予門(mén)冬胰島素10 U三餐前皮下注射，地特胰島素10 U睡前皮下注射，以及二甲雙胍0.5 g 每天2次口服?；純簽镚2P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.1 kg。初潮未至，學(xué)習(xí)成績(jī)一般。無(wú)糖尿病家族史及其他遺傳病史?；純河幸桓绺?3 歲，體健。入院體格檢查：體質(zhì)量40.5 kg，身高153 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.1 kg/m2。生命體征平穩(wěn)，神清，精神尚可；三角面容，膚色偏黑，肌肉發(fā)達(dá)，頸背部可見(jiàn)黑色汗毛，腋下可見(jiàn)黑棘皮癥，全身皮下脂肪少；心肺腹無(wú)異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常；雙乳B 3 期，乳暈色素?zé)o明顯加深，外陰無(wú)異常，陰毛ph 3 期，無(wú)頸短頸蹼，無(wú)肘外翻（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院24 小時(shí)血糖波動(dòng)在5.6～27.6 mmol/L，甲狀腺功能、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、17-羥孕酮、鈣磷代謝指標(biāo)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1+結(jié)合蛋白3、肝腎功能均無(wú)異常，血?dú)夥治鰺o(wú)異常，糖尿病自身抗體陰性；卵泡刺激素波動(dòng)在0.1～0.15 IU/L，睪酮<0.69 nmol/L，泌乳素波動(dòng)在40.9～137 mIU/L，硫酸去氫表雄酮71.2 μg/dL；三酰甘油波動(dòng)在2.49～5.31 mmol/L，膽固醇波動(dòng)在6.63～8.00 mmol/L?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)示血糖（mmol/L）：13.5（0 min）、18（30 min）、23.5（60 min）、27.6（90 min）、25.6(120 min)；血清C肽濃度（pmol/L）：716（0 min）、798（30 min）、937（60 min）、920（90 min）、772（120 min）。心電圖、胸片無(wú)異常。心臟超聲示三尖瓣輕度反流。腹部B超示脂肪肝、右腎積水（泌尿系統(tǒng)擴(kuò)張分級(jí)P1級(jí)）。B超示子宮大小3.3 cm× 2.3 cm ×1.9 cm，右側(cè)卵巢3.0 cm × 1.4 cm × 1.6 cm，左側(cè)卵巢4.1 cm × 2.2 cm × 2.0 cm；甲狀腺多發(fā)膠質(zhì)結(jié)節(jié)。骨齡片提示骨齡提前，根據(jù)G-P 圖譜法示13 歲6 個(gè)月。CT示左側(cè)腎上腺內(nèi)支局部增粗。頭顱磁共振成像（MRI）考慮垂體后葉發(fā)育不良。治療上予以二甲雙胍0.5 g每天2次口服，皮下胰島素逐漸減量至三餐前門(mén)冬胰島素5 U-6 U-5 U皮下注射，睡前地特胰島素4 U皮下注射。出院前24小時(shí)血糖波動(dòng)在4.4～8.6 mmol/L。

圖1 患兒外貌

為明確病因，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及患兒監(jiān)護(hù)人同意后，采集患兒及其父母外周靜脈血2～4 mL，送至北京邁基諾基因科技股份有限公司，采用高通量測(cè)序?qū)θ怙@子基因進(jìn)行檢測(cè)。利用PCR 和Sanger測(cè)序驗(yàn)證經(jīng)分析篩選后得到的候選變異位點(diǎn)，采用Human Splicing Finder 預(yù)測(cè)剪接軟件對(duì)異?；蛲蛔冞M(jìn)行功能驗(yàn)證，利用美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）指南對(duì)基因序列變異進(jìn)行致病性分析。結(jié)果顯示，患兒9 號(hào)染色體AGPAT 2基因第3 外顯子復(fù)合雜合突變，分別來(lái)自父親與母親，父親攜帶c.379G>C雜合變異，母親攜帶c.317-10T>A雜合變異，均為未報(bào)道過(guò)的新發(fā)現(xiàn)變異（圖2）。c.379 G>C（p.G127R）變異為錯(cuò)義突變，變異頻率為0.0003，為低頻變異，生物信息學(xué)蛋白功能預(yù)測(cè)為有害。c.317-10 T>A 未見(jiàn)正常人攜帶，為低頻變異。本例患兒的臨床表現(xiàn)與AGPAT 2基因變異所致的先天性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良1 型表型高度吻合,該疾病遺傳方式為常染色體隱性遺傳。因此，c.379 G>C 定義為疑似致病變異（PM1+PM2+PP1+PP3+PP4），c.317-10T>A定義為臨床意義未明（PM2 +PP1+PP4）。

圖2 患兒及父母AGPAT2 基因檢測(cè)結(jié)果

根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及基因檢測(cè)結(jié)果診斷為CGL。繼續(xù)胰島素皮下注射以及二甲雙胍口服，根據(jù)患兒血糖變化調(diào)整藥物，囑患兒注意飲食及運(yùn)動(dòng)，并門(mén)診隨訪。出院2個(gè)月門(mén)診隨訪，胰島素已停用，繼續(xù)二甲雙胍0.5 g每天2次口服，血糖波動(dòng)于3.9～8.4 mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，其余檢查未見(jiàn)異常。

2 討論

根據(jù)得病方式及脂肪減少范圍，可將脂肪營(yíng)養(yǎng)不良癥分為4 類(lèi)：CGL、家族性部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良（familial partial lipodystrophy，F(xiàn)PLD）、獲得性全身脂肪營(yíng)養(yǎng)不良（acquired generalized lipodystrophy，AGL）及獲得性部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良（acquired partial lipodystrophy，APL）。其中CGL 又可根據(jù)變異基因不同分為4 型：CGL 1（9q 34 染色體AGPAT 2基因變異）、CGL 2（11q 13 染色體BSCL 2基因變異）、CGL 3（7q31染色體CAV1基因變異）及CGL4（17q21.2染色體PTRF基因變異），均屬于常染色體隱性遺傳。而FPLD、AGL及APL則不全為常染色體遺傳[2-3]。

一項(xiàng)世界范圍內(nèi)的研究表明，CGL 2 在CGL患者中最為常見(jiàn)（50.3%），其次是CGL 1（38%）、CGL 4（10.2%）及CGL 3（1.5%）[1]。一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了126 例全球文獻(xiàn)報(bào)道的CGL 1 型患者，有37 種不同的AGPAT 2基因變異，其中c.589-2 A>G 變異最多見(jiàn)（11.5%），其次c.317-588del（7.3%）、c.202C>T（4.56%）[1]。不同變異類(lèi)型對(duì)皮下脂肪分布的影響仍然未知。CGL 1 型患兒多為非洲裔[2]，亞洲人群中多為CGL2 型。以“脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、脂肪萎縮性糖尿病、lipodystrophy、AGPAT2、BSCL2”為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方、知網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)查閱1995—2020年間有基因檢測(cè)結(jié)果的中國(guó)兒童病例報(bào)道，共搜索到12篇文獻(xiàn)，中文6篇、外文6篇，共34例（表1）[4-15]。其中男性占20例（58.8%），BSCL2基因變異33例（97.0%），AGPAT2基因突變僅1例，為c.513delC及c.622_626delTCCTC復(fù)合雜合變異[12]。本例患兒為AGPAT2基因復(fù)合雜合變異（c.379G>C及c.317-10T>A），屬于CGL1型，是至今為止報(bào)道的第2例國(guó)內(nèi)病例，且為新發(fā)現(xiàn)的變異。

AGPAT2是由278個(gè)氨基酸組成的溶血磷脂酸酰基轉(zhuǎn)移酶亞型，存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，在白色脂肪組織中高度表達(dá)[6]。它催化溶血磷脂酸轉(zhuǎn)變?yōu)榱字幔侨８视秃铣芍械南匏倜?。AGPAT 2基因突變會(huì)造成脂肪細(xì)胞三酰甘油合成以及儲(chǔ)存障礙，并影響與脂肪分化高度相關(guān)的PPARγ通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[17]。同時(shí)也影響PI3K通路，導(dǎo)致葡萄糖氧化障礙。AGPAT2基因敲除小鼠可出現(xiàn)與CGL 1 型患兒類(lèi)似的脂肪組織缺失、胰島素抵抗、脂肪肝等表現(xiàn)[16,18]。

各型CGL患兒有相似的臨床表現(xiàn)，如脂肪缺失、胰島素抵抗、高三酰甘油血癥以及黑棘皮癥，但相互之間又存在一些差異。CGL1型可伴有肢端肥大，糖尿病發(fā)病年齡多在12.5歲左右；CGL2型是最嚴(yán)重的表型，常在嬰兒期就表現(xiàn)為脂肪異常缺乏，糖尿病起病年齡更早，多在10歲左右，約有一半的患兒伴有智力障礙，心肌病的發(fā)生率是CGL1型的3倍；CGL3型則常伴有身材矮小以及維生素D抵抗表現(xiàn)；CGL4型特有表現(xiàn)為先天性肌病、幽門(mén)狹窄、QT間期延長(zhǎng)以及室性心動(dòng)過(guò)速[3]。

診斷脂肪營(yíng)養(yǎng)不良癥時(shí)，需先排除因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、糖尿病、甲亢、腎上腺功能不全、腫瘤、慢性感染以及藥物引起的脂肪減少，同時(shí)減少的脂肪不可恢復(fù)；然后評(píng)估脂肪減少的程度以及剩余脂肪組織的分布范圍。有家族史者需完善基因檢測(cè)。全身脂肪組織減少提示CGL，下肢脂肪減少同時(shí)面部和頸部脂肪堆積提示FPLD，而臉部脂肪萎縮并逐漸發(fā)展到肩部、上肢和軀干是APL的標(biāo)志。同時(shí)存在自身免疫性疾病、胰腺炎表明有獲得性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良可能，早期多為部分性，可逐漸演變成全身性。此外，白血病患兒在接受化療、放療或同源骨髓移植后也可出現(xiàn)脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)和FPLD類(lèi)似[19]。

表1 CGL患者的基因特點(diǎn)

對(duì)于CGL 目前尚無(wú)有效的治療方法。首先是控制飲食，適當(dāng)鍛煉，建議高碳水化合物、低脂飲食，每日碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白20%，減少脂肪的異常堆積并可提供機(jī)體需要的足夠熱量[19]。其次主要是針對(duì)該病引起的代謝性并發(fā)癥的治療。伴有糖尿病者可使用胰島素治療，具有胰島素抵抗者建議首選二甲雙胍口服治療[8,10]。本例患兒通過(guò)飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)及藥物治療，血糖明顯好轉(zhuǎn)。國(guó)外報(bào)道可用瘦素替代治療，瘦素類(lèi)似物美曲普?。╩etreleptin）是唯一一個(gè)治療脂肪營(yíng)養(yǎng)不良癥的藥物，目前已在美國(guó)和日本通過(guò)使用，可以改善CGL及AGL患者的瘦素缺乏情況。研究表明，皮下注射該藥物能夠降低患者糖化血紅蛋白、血糖以及三酰甘油水平，減少糖尿病藥物的使用劑量[19-20]，且在兒童中使用并不會(huì)改變其生長(zhǎng)曲線[19]。CGL患兒預(yù)后不佳，有較高的致死率及致畸率。在兒童時(shí)期常因膿毒癥死亡。心血管并發(fā)癥、糖尿病、急性胰腺炎、肝腎衰竭也是CGL患兒死亡的重要原因[2,21]。

綜上所述，CGL 患兒可有皮下脂肪減少、肌肉發(fā)達(dá)、黑棘皮病、高三酰甘油血癥、脂肪肝、糖尿病、腎積水等表現(xiàn)。我國(guó)CGL患兒多由BSCL2基因變異引起，而AGPAT 2基因變異包括本例僅有2 例報(bào)道。對(duì)疑似患兒行基因檢測(cè)可協(xié)助診斷。及早治療可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒的生活質(zhì)量。