直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)迷走神經(jīng)性房顫1 例報(bào)告

忻逸麗 顧北音 郭 穎 張海燕 高 偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科（上海 200127）

1978年研究者提出迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)（迷走神經(jīng)性房顫）綜合征概念[1]。近年來，隨著對房顫產(chǎn)生機(jī)制及治療的深入研究，這一類型的房顫逐漸受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，成年人中直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)出心房顫動(dòng)的比例是0.8%[2]，但在兒童中較為少見。本文回顧分析在行直立傾斜試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的1例血管迷走性暈厥患兒的臨床資料，探討陣發(fā)性心房顫動(dòng)的原因，提高對迷走神經(jīng)性房顫的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒，女，7 歲，因1 年內(nèi)暈厥2 次就診。1 年前因蕁麻疹靜脈注射時(shí)暈倒，第2 次為入院1 個(gè)月前因嘔吐暈倒?；純簳炟是坝泻跁洌瑹o胸悶，暈倒時(shí)無抽搐，2 次均1～2 分鐘后好轉(zhuǎn)。體格檢查無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化均無異常。腦電圖、腦CT、心電圖均無異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示主導(dǎo)心律為竇性心律，平均心率80 次/min，最長RR 間期5.3 s，見于08：39，房性早搏285個(gè)，可見1陣成對，2陣二聯(lián)律，1陣三聯(lián)律，室性早搏2個(gè)；間歇性心房顫動(dòng)，持續(xù)時(shí)間18 分鐘。心臟彩色多普勒超聲示心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，左心室收縮功能正常?；純杭韧w健，否認(rèn)心房顫動(dòng)病史，否認(rèn)服藥史，否認(rèn)類似家族史。

為明確診斷，經(jīng)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后行基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)。試驗(yàn)前禁食、禁水4小時(shí)。患兒先仰臥10 分鐘，記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖，然后站于傾斜床上（傾斜角度60 度），密切檢測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)。患兒在傾斜40 分鐘時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、惡心、胸悶，心電監(jiān)護(hù)示心率下降至50次/min。即刻將檢查床放平。平臥過程中出現(xiàn)5.3秒的竇性靜止，之后出現(xiàn)室性逸搏及房室連接處逸搏心律，心率42次/min，血壓87/49 mmHg。即刻給予胸外按壓，吸氧。患兒平臥后癥狀好轉(zhuǎn)，房室連接處逸搏心律持續(xù)2分鐘后出現(xiàn)竇性奪獲，房性早搏，繼而出現(xiàn)快速型心房顫動(dòng)，平均心室率120次/min，持續(xù)時(shí)間18分鐘，未用藥物自行轉(zhuǎn)為竇性心律。見圖1。直立性高血壓和直立性低血壓的重要工具[3]。本例患兒在傾斜60 度40 分鐘時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，惡心，胸悶，心率下降，竇性靜止，舒張壓<50 mmHg，提示血管迷走性暈厥陽性反應(yīng)。

圖1 基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)心電圖表現(xiàn)

本例患兒在平臥后出現(xiàn)房室連接處逸搏心律，2分鐘后出現(xiàn)陣發(fā)性快速型心房顫動(dòng)。陣發(fā)性房顫也會(huì)引起暈厥發(fā)作，往往見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或者合并預(yù)激綜合征導(dǎo)致腦灌注不足引起的暈厥。本例患兒出現(xiàn)癥狀時(shí)先有心率與舒張壓的降低，提示暈厥不是由于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房顫合并預(yù)激綜合征引起。另外本例患兒的動(dòng)態(tài)心電圖顯示最快心率147 次/min，為竇性心動(dòng)過速，故排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征的可能。

心房顫動(dòng)需與高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病引起的心房顫動(dòng)相鑒別，本例患兒無上述病史，心臟彩色多普勒超聲未見心房腔增大，故可排除上述疾病。

曾有研究報(bào)道3 例年齡分別為7 歲、18 歲、38 歲的患者在直立傾斜試驗(yàn)傾斜床放平后幾分鐘發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)[4]。也有報(bào)道1例14歲男性患兒在直立傾斜試驗(yàn)中誘發(fā)出陣發(fā)性心房顫動(dòng)[5]。近期研究發(fā)現(xiàn)，直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)出心房顫動(dòng)的比例是0.8%[2]。以上結(jié)果均提示血管迷走性暈厥患者迷走神經(jīng)異常興奮可以誘發(fā)心房顫動(dòng)。其原因存在解剖學(xué)基礎(chǔ)及電生理基礎(chǔ)。迷走神經(jīng)誘發(fā)房顫的機(jī)制可能是：縮短動(dòng)作電位時(shí)程和心房有效不應(yīng)期，增加心房有效不應(yīng)期離散度，導(dǎo)致細(xì)胞超極化，減小心房折返環(huán)的大小和波長，從而導(dǎo)致多波折返[6]。血管迷走性暈厥的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制得到比較公認(rèn)的是Bezold-Jarisch反射[7]。血管迷走性暈厥患者當(dāng)下肢靜脈淤血時(shí)，左室血容量急速減少興奮了Bezold-Jarisch反射環(huán)，反射性引起交感神經(jīng)張力增高，導(dǎo)致心室近乎完全排空的高收縮狀態(tài)，進(jìn)而刺激左心室后下壁的機(jī)械感受器的C 纖維，使迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起周圍血管阻力下降和/或心率減慢，重者意識喪失，暈厥發(fā)作。本例患兒在做直立傾斜試驗(yàn)的過程中引起迷走神經(jīng)張力增高，可以認(rèn)為之后的心房顫動(dòng)是迷走神經(jīng)性房顫引起。

值得注意的是，多數(shù)抗心律失常藥物無效是迷走神經(jīng)介導(dǎo)性房顫的特點(diǎn)。應(yīng)用洋地黃或地高辛治療反而促進(jìn)其發(fā)生。β阻滯劑的服用可以縮短房顫發(fā)生后每次持續(xù)的時(shí)間，同時(shí)卻能使發(fā)作更加頻繁[8,9]。

綜上所述，直立傾斜試驗(yàn)中迷走神經(jīng)張力增高可誘發(fā)迷走神經(jīng)性房顫。這在兒童中比較少見。洋地黃或地高辛治療不僅無效，反而會(huì)促進(jìn)其發(fā)生。β 阻滯患兒確診為血管迷走性暈厥，迷走神經(jīng)性房顫。給予健康教育，包括避免誘因、識別暈厥先兆并進(jìn)行物理抗壓動(dòng)作、保持心理健康、適當(dāng)體質(zhì)鍛煉；自主神經(jīng)功能鍛煉，包括直立訓(xùn)練（雙腳足跟離開墻壁15cm，頭枕部及后背上部靠在墻壁站立，家長看護(hù)下訓(xùn)練。站立時(shí)間從5分鐘起，逐步增加至20分鐘，堅(jiān)持2次/d）和干毛巾擦拭（以質(zhì)地柔軟的干毛巾反復(fù)擦拭患兒雙前臂內(nèi)側(cè)及雙小腿內(nèi)側(cè)面，每個(gè)部位5分鐘，2次/d）。隨訪半年，患兒未發(fā)生暈厥，未發(fā)生陣發(fā)性房顫。

2 討論

直立傾斜試驗(yàn)是通過改變被檢查者的體位，再現(xiàn)其暈厥發(fā)作過程的一種檢查方法。直立傾斜試驗(yàn)為診斷和鑒別血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過速綜合征，劑的應(yīng)用使發(fā)作更加頻繁,因此提高對迷走神經(jīng)性房顫的認(rèn)識有一定的臨床意義。雖然迷走神經(jīng)性房顫的短期預(yù)后良好，仍然需要對患兒進(jìn)行長期隨訪。