鄧立平 李長(zhǎng)紅 林少鋒

【摘要】 目的探討超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯（ESPB）對(duì)乳腺腫物切除術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 51例擇期行乳腺腫物切除術(shù)的患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（26例）和C組（25例）。A組在術(shù)后行超聲引導(dǎo)下T5水平單點(diǎn)單次豎脊肌平面阻滯， C組不實(shí)施豎脊肌平面阻滯。比較兩組不同時(shí)間[術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）]的鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分及術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡總用量、滿意度、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組T1、T2、T3、T4、T5 的NRS評(píng)分均低于C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡總用量為（2.2±1.3）mg， 少于C組的（6.5±3.8）mg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組非常滿意度84.0%高于C組的46.2%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生呼吸抑制、血壓降低、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 乳腺腫物切除術(shù)患者采用豎脊肌平面阻滯可以有效減輕術(shù)后疼痛及減少術(shù)后嗎啡用藥量， 患者滿意度高， 且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫物切除術(shù);豎脊肌平面阻滯;超聲引導(dǎo);術(shù)后鎮(zhèn)痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.008

【Abstract】 Objective ? To discuss the analgesic effect of ultrasound-guided erector spinae plane block （ESPB） after breast lumpectomy. Methods ? A total of 51 patients with selective breast lumpectomy were divided into group A （26 cases） and group C （25 cases） by random numerical table. Group A received single point erector spinae plane block at T5 level under the guidance of ultrasound， and group C received no erector spinae plane block. The sedation score， numerical rating score （NRS） score at different time points [2 h after surgery （T1）， 4 h after surgery （T2）， 8 h after surgery （T3）， 12 h after surgery （T4）， 24 h after surgery （T5）]， total dosage of morphine within 24 h after surgery， satisfaction and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results ? There was no statistically significant difference in sedation score at different time points between the two groups （P>0.05）. NRS score at T1， T2， T3， T4 and T5 of group A was lower than those of group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total dosage of morphine within 24 h after surgery of group A was （2.2±1.3） mg， which was less than that of group C （6.5±3.8） mg， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The very satisfaction rate 84.0% of group A was higher than that of group C 46.2%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. No serious adverse reactions such as respiratory depression， blood pressure reduction， and nerve damage occurred in both groups. Conclusion ? Application of erector spinae plane block in patients with breast lumpectomy can effectively reduce postoperative pain and reduce the dosage of postoperative morphine. The patients satisfaction is high and no obvious adverse reactions have occurred.

【Key words】 Breast lumpectomy; Erector spinae plane block; Ultrasound-guided; Postoperative analgesia

乳腺腫物切除手術(shù)雖然時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 但仍存在術(shù)后傷口疼痛的不良反應(yīng)[1]。減輕患者術(shù)后疼痛不僅可以降低并發(fā)癥發(fā)生， 而且有助于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)也符合快速康復(fù)的理念 [2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物為阿片及非甾體類藥物， 其便秘、惡心、嘔吐或者對(duì)胃腸道刺激都較明顯。豎脊肌平面阻滯作為外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在西方國(guó)家已有成熟應(yīng)用。2016年， Forero等[3]首次報(bào)道了豎脊肌平面阻滯術(shù)， 將其應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療， 將0.5%羅哌卡因20 ml注射于豎脊肌深面T5橫突上， 可阻滯同側(cè)T3～9脊神經(jīng)區(qū)域， 獲得了良好的效果。本文選取51例擇期行乳腺腫物切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 主要探討豎脊肌平面阻滯對(duì)乳腺腫物切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年1月本院51例擇期行乳腺腫物切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 年齡20～50歲， 體重45～65 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（26例）和C組（25例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病、冠心病、局部麻醉藥過(guò)敏、肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30 kg/m2]、穿刺部位感染、凝血功能異常及無(wú)法配合使用鎮(zhèn)痛泵者。

1. 2 方法 患者入室后常規(guī)開(kāi)放20G外周靜脈， 行心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)。全身麻醉誘導(dǎo)方案：舒芬太尼0.3 ?g/kg， 丙泊酚1～2 mg/kg靜脈誘導(dǎo)麻醉， 維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60， 羅庫(kù)溴銨（商品名：愛(ài)可松）0.3 mg/kg， 置入喉罩。麻醉維持方案：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.15 mg/（kg·min）泵注， 維持BIS 40～60， 根據(jù)手術(shù)需要間斷追加羅庫(kù)溴銨。術(shù)中吸入氧氣濃度為35%～45%， 2 L/min。手術(shù)結(jié)束前所有患者靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

A組在術(shù)后行超聲引導(dǎo)下T5水平單點(diǎn)單次豎脊肌平面阻滯， 在B超引導(dǎo)下使用德國(guó)寶雅20G 100 mm穿刺針， 在直視下于T5豎脊肌平面阻滯注入20 ml 0.5%羅哌卡因（商品名：耐樂(lè)品）， 豎脊肌平面阻滯操作由技術(shù)熟練的同一麻醉醫(yī)生執(zhí)行。C組患者不行豎脊肌平面阻滯?；颊咛K醒后于單獨(dú)的靜脈通道（20G）連接電子自控鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）， 鎮(zhèn)痛泵配方為1 mg/ml的嗎啡注射液50 ml， 自控給藥劑量（bolus）1 ml， 鎖定間隔時(shí)間為5 min， 最大輸注量為6 ml/h， 不設(shè)背景輸注量。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 不同時(shí)間鎮(zhèn)靜評(píng)分 記錄患者術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：焦慮、躁動(dòng)、坐立不安;1分：合作， 定向感強(qiáng)， 安靜;2分：入睡， 可喚醒;3分：入睡， 輕搖肢體， 或輕敲額頭， 或大聲叫可喚醒;4分：入睡， 強(qiáng)刺激可喚醒， 如捏皮膚;5分：入睡， 怎么刺激都喚不醒[4]。如觀察期間患者處于睡眠狀態(tài)則不進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分， 但要記錄患者該時(shí)點(diǎn)狀態(tài)。

1. 3. 2 不同時(shí)間NRS評(píng)分 記錄術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5的NRS評(píng)分， 0為無(wú)痛， 10為難以忍受的劇痛[5]。如觀察期間患者處于睡眠狀態(tài)則不進(jìn)行NRS評(píng)分， 但要記錄患者該時(shí)點(diǎn)狀態(tài)。

1. 3. 3 24 h內(nèi)嗎啡總用量及滿意度評(píng)分 滿意度評(píng)分采用患者主觀主訴， 1分：不滿意;2分：尚可;3分：滿意;4非常滿意。

1. 3. 4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 不良反應(yīng)主要包括術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制（呼吸<10次/min或者血氧飽和度<90%）、血壓下降、神經(jīng)損傷。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組患者T1、T2、T3、T4、T5 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間NRS評(píng)分比較 A組T1、T2、T3、T4、T5 的NRS評(píng)分均低于C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡總用量比較 A組術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡總用量為（2.2±1.3）mg， 少于C組的（6.5±3.8）mg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 4 兩組患者的滿意度比較 A組非常滿意度84.0%高于C組的46.2%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2. 5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生呼吸抑制、血壓降低、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見(jiàn)表3。如患者嘔吐則予胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射。

3 討論

神經(jīng)阻滯是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法之一。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的方法， 發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯可以為乳腺腫物切除術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。豎脊肌平面阻滯作為新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)， 目前主流學(xué)者認(rèn)為其作用原理是將局部麻醉藥物注射于T5橫突上， 局部麻醉藥物可透過(guò)肋間內(nèi)肌和肋間外肌， 經(jīng)過(guò)橫突空阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位達(dá)到相應(yīng)鎮(zhèn)痛效果， 甚至有一部分阻滯麻藥可以到達(dá)椎旁區(qū)域， 達(dá)到抑制內(nèi)臟痛的效果[6]。豎脊肌平面阻滯具有操作簡(jiǎn)易且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 橫突的超聲圖像容易識(shí)別， 且橫突上無(wú)重要血管、神經(jīng)等分布， 故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[7， 8]。

阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物， 研究表明， 術(shù)后增加阿片類藥物的用量會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)增加[9]。本研究結(jié)果顯示， A組T1、T2、T3、T4、T5 的NRS評(píng)分均低于C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡總用量為（2.2±1.3）mg， 少于C組的（6.5±3.8）mg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組非常滿意度84.0%高于C組的46.2%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生呼吸抑制、血壓降低、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述， 乳腺腫物切除術(shù)患者采用豎脊肌平面阻滯可以有效減輕術(shù)后疼痛及減少術(shù)后嗎啡用藥量， 患者滿意度高， 且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

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[收稿日期：2020-03-03]