不同方式的鎮(zhèn)痛方法對于老年髖部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

陳曉明　朱見偉　王長富

摘要：目的 探討用不同的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用于老年髖部骨折患者的臨床效果和不良反應(yīng)，研究理想的鎮(zhèn)痛藥物對于老年人術(shù)后的并發(fā)癥的預(yù)防很有必要。方法 老年髖部骨折患者60例，隨機分為（實驗組）帕瑞昔布組30例，（對照組）芬太尼組30例，對照兩組不同藥物的鎮(zhèn)痛方法，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、阿片類藥物的用量，不良反應(yīng)發(fā)生等指標(biāo)。結(jié)果 表明實驗組在術(shù)后6、8、12 h VAS值明顯小于對照組（P<0.05）；24 h VAS值基本接近（P>0.05），但實驗組阿片類藥物明顯少于對照組，而不良反應(yīng)發(fā)生機率（即惡心、嘔吐、尿儲留、皮膚瘙癢），明顯實驗組要少于對照組。結(jié)論 本研究表明老年髖部手術(shù)，術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用帕瑞昔布進行治療更加有效，更加安全、不良反應(yīng)也是大大減少。

關(guān)鍵詞：帕瑞昔布；髖部骨折；術(shù)后鎮(zhèn)痛

Clinical Observation of Different Methods of Analgesia for Postoperative Analgesia in Elderly Patients Undergoing Hip Surgery

CHEN Xiao-ming，ZHU Jian-wei，WANG Chang-fu

（Dachang Hui Autonomous County Peoples Hospital，Dachang 065300，Hebei，China）

Abstract：Objective To explore the clinical effects and adverse reactions of different analgesic treatments for elderly patients with hip fracture， and the study of the ideal analgesic drugs for the prevention of postoperative complications of the elderly is necessary. Methods In 60 cases of elderly patients with hip fracture， 30 cases were randomly divided into Parecoxib group （experimental group）， and the other cases were divided into Fentanyl group （control group）， and the analgesic methods with different drugs in the two groups were compared， and the postoperative analgesic effects， the dosage of opioids， the adverse reactions and other indexes were observed.Results The VAS value of the experimental group was significantly less than that of the control group （P<0.05） at 6， 8 and 12 hours after operation； and the VAS values at 24 hours were similar （P>0.05）， however， the dosage of opioids of the experimental group was significantly less than that of the control group， and the incidence of adverse reactions （nausea， vomiting， urinary retention， pruritus） in the experimental group was significant less than the control group. Conclusion It shows in the study that， in the elderly patients received hip surgeries， the application of Parecoxib for the treatment of preoperative and postoperative analgesia is more effective and safer， and the incidence of adverse reactions was also greatly reduced.

Key words：Parecoxib；Hip fracture；Postoperative analgesic

老年人髖部骨折術(shù)后疼痛，直接影響患者的睡眠、飲食、情緒，增加重要器官并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)時合理的麻醉方法非常重要，但術(shù)前、術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛方法對于減少術(shù)后老年患者的應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。疼痛主要是由于骨骼、肌肉、軟組織等損傷引起，如果處理不當(dāng)，輕則導(dǎo)致術(shù)后高致殘率，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，重則可危及生命。目前手術(shù)治療還是老年髖部骨折患者最好的治療方法，但手術(shù)治療對于骨折患者來說，屬于傷后的二次打擊，在此過程中機體會產(chǎn)生不同程度的各種應(yīng)激反應(yīng)及疼痛，會持續(xù)幾天，造成機體內(nèi)環(huán)境功能紊亂和失調(diào)，直接影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)，而效果確切，不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛方法，為手術(shù)治療，起到了很強有力的保障效果。2014年10月～2015年10月在我們醫(yī)院采用帕瑞昔布鈉對30例老年髖部骨折患者進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，并與同期進行的舒芬太尼組30例老年髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共選擇60例老年髖部骨折患者，男29例，女31例。年齡68～88歲。左側(cè)33例，右側(cè)27例?；颊呔鶡o嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，即心、腦、肺疾病，1年內(nèi)無心腦血管意外、冠脈搭橋及支架手術(shù)，無凝血異常，無阿片類藥物，陣痛消炎藥過敏史。60例患者根據(jù)隨機分為兩組，即實驗組和對照組各30例，兩組間各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法 均采用閉合復(fù)位，內(nèi)固定物為股骨近端抗旋髓內(nèi)針（PFNA）30例，見表1。

1.3麻醉方法 實驗組有23例采用腰硬聯(lián)合麻醉，對照組有21例采用腰硬聯(lián)合麻醉。采用的腰麻用藥均是是0.5%的布比卡因（2ml 0.75%的布比卡因混合1ml 10%的葡萄糖注射液），根據(jù)個人身高，年齡不同分別給入適量腰麻用藥。實驗組有7例采用全身麻醉，對照組有9例采用全身麻醉，術(shù)后均無術(shù)后認(rèn)知功能障礙。見表1。

1.4鎮(zhèn)痛方式 兩組患者術(shù)前2 d開始口服塞來昔布（200 mg，bid）至手術(shù)日停藥。實驗組：手術(shù)結(jié)束后立即肌注帕瑞昔布鈉針劑40 mg，術(shù)后第1、2 d每天注射40 mg，bid。若期間患者主訴疼痛劇烈，則臨時加用鹽酸嗎啡針劑10 mg肌注。對照組：術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛藥物是舒芬太尼100 μg，地佐辛15 mg，地塞米松10 mg，格拉司瓊3 mg，加生理鹽水至100 ml，背景量為2 ml/h，單次自控劑量為1 ml，若患者主訴疼痛劇烈，可臨時加鹽酸嗎啡針劑10 mg肌肉注射。

1.5觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分（VAS）比較兩組間術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分別記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS分值以及嗎啡累計使用量、不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2表示檢驗。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 術(shù)后6、12、24 h的VAS分值，實驗組明顯小于對照組（P<0.05）；術(shù)后24、48 h的VAS分值兩組近似（P>0.05）。

2.2嗎啡累計使用量 實驗組（0.7±2.8）mg，對照組（3.2±4.3）mg，實驗組用量明顯小于對照組（P<0.05）。

2.3不良反應(yīng) 實驗組8例發(fā)生了一些藥物不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹、輕微惡心、皮疹等；對照組共14例發(fā)生了藥物不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等。

3 討論

3.1老年骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性 術(shù)后疼痛是每位髖部骨折患者必須面對的問題，國際社會非常重視疼痛反應(yīng)，已經(jīng)將其列為人類第五大生命體征。而術(shù)前向患者講解疼痛，有時會增加患者的恐懼感，預(yù)防性的應(yīng)用塞來昔布，使老年患者在疼痛尚未開始或者初使時便得到控制，這樣不但可以減少鎮(zhèn)痛劑用量，并且可以減輕患者對疼痛的恐懼感，還可以使患者在術(shù)后早期開始進行功能鍛煉，有利于切口愈合及功能恢復(fù)。髖部手術(shù)術(shù)后康復(fù)時間比較長，術(shù)后的致殘率和病死率也比其他部位的骨折要高。髖部骨折手術(shù)患者大多為老年患者，因為生理機能退化，各個器官功能也趨于老化，代償功能減弱，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病，手術(shù)刺激尤其是疼痛刺激，可引起機體一系列應(yīng)激反應(yīng)，對于老年患者的病理生理產(chǎn)生不良影響，包括呼吸抑制、低氧血癥、多臟器功能衰竭等等，加大術(shù)后并發(fā)癥和病死率。同時因術(shù)后劇烈疼痛，因疼痛懼怕肢體活動，因而使術(shù)后功能鍛煉錯過最佳時期，從而出現(xiàn)軟組織萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)粘連甚至發(fā)生血栓，最終導(dǎo)致患肢功能不可逆損害，因而生活質(zhì)量下降，影響患者主要治療效果。

臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法有：早期的疼痛時給藥（口服、肌注鎮(zhèn)痛藥物）；神經(jīng)組織留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管隨時給藥；手術(shù)部位局部藥物給入；靜脈自控鎮(zhèn)痛治療；硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療等等，目前是硬膜外、靜脈自控鎮(zhèn)痛治療（鎮(zhèn)痛泵）最為常見，但大多具有惡心嘔吐等胃腸道癥狀，此外還伴有嗜睡，尿儲留等不良反應(yīng)，并且鎮(zhèn)痛效果因人而異，個體差異很大，故需求更加安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

3.2實驗組的鎮(zhèn)痛特點 帕瑞昔布是目前臨床應(yīng)用最先進的注射用COX-2抑制劑，是一種前體藥物，屬于抗關(guān)節(jié)炎藥中的昔布類鎮(zhèn)痛藥。靜脈或者肌注后在肝臟內(nèi)被羧酸酯酶迅速水解，轉(zhuǎn)變成活性成分伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，通過從中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周兩方面抑制前列腺素尤其是前列腺素E的合成，從而減輕疼痛[1]，這樣即起到了鎮(zhèn)痛和抗炎作用，又降低了由于抑制COX-1發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，這對于患者術(shù)后恢復(fù)是極為重要的。帕瑞昔布靜脈注射后起效快而鎮(zhèn)痛作用持久，單次靜脈注射40 mg后7～12 min隨即起到鎮(zhèn)痛效果，2 h內(nèi)可達到最大鎮(zhèn)痛作用，單次給藥有效時間>6 h，單次40 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡的5 mg[2]。靜脈注射帕瑞昔布的胃腸道安全性較傳統(tǒng)NSAIDs提高，對凝血功能影響輕微，也不增加心血管方面的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h以內(nèi)由于麻醉作用還未完全消退，患者痛感并不明顯，此時帕瑞昔布組和對照組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；而術(shù)后6～12 h隨著麻醉作用的消退，兩組出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異，同時這個時間段大多數(shù)為夜晚，入睡階段，外界干擾少，正是患者主觀疼感最為強烈的時間，遵循超前鎮(zhèn)痛的原則，帕瑞昔布組術(shù)前2 d口服塞來昔布，直到手術(shù)日，在手術(shù)結(jié)束后立即肌注帕瑞昔布鈉針劑40 mg，在疼痛高峰期來臨前即達到最大血藥濃度，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，提高患者手術(shù)后當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量，明顯實驗組的肌注嗎啡的量小于對照組，可以很大程度減少嗎啡用量。術(shù)后24～48 h，患者疼痛主要表現(xiàn)在活動時疼痛，臨床結(jié)果表明帕瑞昔布組亦明顯好于對照組，有利于提高患者依從性和滿意度，能夠按照醫(yī)師要求進行肢體早期康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后>48 h，由于患者主觀痛感已經(jīng)大大減退，實驗組和對照組鎮(zhèn)痛效果趨于一致。

3.3不良反應(yīng) 實驗組有8例出現(xiàn)了皮疹，胃腸不適，腹脹等由于合并藥物較多，不能肯定該不良反應(yīng)與帕瑞昔布有關(guān)；而對照組有14例出現(xiàn)了惡心嘔吐，頭暈，嗜睡等不良反應(yīng)，停用鎮(zhèn)痛藥物后癥狀大多緩解，其不良反應(yīng)發(fā)生復(fù)合阿片類藥物的不良反應(yīng)文獻報道。有研究表明[3-4]，帕瑞昔布與患者自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，可以大幅度減少鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物的用量，在取得良好鎮(zhèn)痛效果的同時，減少阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3.4臨床體會 老年人髖部骨折的術(shù)后疼痛可能會導(dǎo)致增加術(shù)后并發(fā)癥、延長住院時間、提高醫(yī)療費用、降低生活質(zhì)量等一系列問題。良好的疼痛管理，可以幫助患者更加快速，更加安全的康復(fù)，影響髖部骨折術(shù)后疼痛的因素很多，但良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對于減輕術(shù)后疼痛強度最為重要。本臨床研究，實驗組采用新型靜脈制劑型的帕瑞昔布和口服型的塞來昔布，帕瑞昔布是一種伐地昔布前體的氨基酸化合物，屬于抗關(guān)節(jié)炎藥中的昔布類鎮(zhèn)痛藥，其本身沒有抑制COX-1和COX2的作用，但帕瑞昔布注射后被酶水解，能迅速轉(zhuǎn)變成伐地昔布，伐地昔布是COX-1的特異性抑制劑，對COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍。

經(jīng)過臨床應(yīng)用，對照兩組患者鎮(zhèn)痛方法不同，深刻體會到，老年髖部骨折患者術(shù)后使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛效果理想，不良反應(yīng)少，很大程度減少了阿片類藥物的應(yīng)用，提前2 d口服塞來昔布，減少了老年患者對疼痛的恐懼，很有利于患者的康復(fù)，適合臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

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編輯/金昊天