營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者臨床療效和生活質(zhì)量的影響

劉欣艷++++++拓西平

[摘要] 目的 探討營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者臨床療效和生活質(zhì)量的影響。 方法 選擇2016年8～9月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院收治的老年AECOPD患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組（31例）和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組（31例）。常規(guī)治療組僅給予常規(guī)藥物治療，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，療程均為4周。分別采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA-SF）、COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）、圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）對(duì)治療前后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、急性發(fā)作、住院時(shí)間及生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較。 結(jié)果 治療前兩組血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平及MNA-SF評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后4周，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組上述指標(biāo)均明顯高于治療前、治療后2周及同期常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組住院時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療前兩組CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后4周，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組CAT評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療前，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后4周，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分均降低，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組上述評(píng)分均顯著低于治療前和常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)支持可改善老年AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高臨床療效及生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；老年；營(yíng)養(yǎng)支持；生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0104-05

[Abstract] Objective To explore the influences of nutrition support on clincial efficacy and quality of life in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods A total of 62 elderly patients with AECOPD treated in Putuo District Central Hospital of Shanghai from August to September 2016 were randomly divided into conventional treatment group and nutrition intervention group by random number table， with 31 cases in each group. The conventional treatment group was given conventional drug treatment and the nutrition intervention group was given nutrition support for 4 weeks additionally on the bases of conventional treatment group. Short form mini-nutritional assessment （MNA-SF）， COPD assessment test （CAT） and St. George respiratory questionnaire （SGRQ） were used to evaluate the nutritional status， acute episodes， hospitalization and quality of life before and after treatment. Results Before treatment， there were no statistically significant differences in the two groups in the level of ALB， PA，Hb and scores of MNA-SF （P > 0.05）. After treatment for 4 weeks， the indicators above in the nutrition intervention group were all higher than those of before treatment， after treatment for 2 weeks and the conventional treatment group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The hospitalization is much shorter than that of conventional treatment group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in the scores of CAT （P > 0.05）. After treatment for 4 weeks， the scores of CAT in the nutrition intervention group was lower than that of conventional treatment group， with statistically significant differences（P < 0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in the scores of all items and total score of quality of life between the two groups （P > 0.05）. After treatment for 4 weeks， the scores of those above were all decreased and those in the nutrition intervention group were much lower than those of conventional treatment group， with statistically significant differences（P < 0.05）. Conclusions Nutrition support can improve the nutritional status in the treatment of elderly patients with AECOPD， promote the clinical curative effect and quality of life.endprint

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Acute exacerbation； Elderly； Nutrition support； Quality of life

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，老年人是高發(fā)人群。受環(huán)境污染、感染及個(gè)體易感性等綜合因素的作用，COPD患者可出現(xiàn)急性加重（AECOPD），肺功能持續(xù)惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。報(bào)道顯示，20%～50%AECOPD患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，不僅導(dǎo)致呼吸肌結(jié)構(gòu)與功能受損，而且影響呼吸中樞的通氣驅(qū)動(dòng)與肺防御機(jī)制，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增高，已成為COPD患者死亡的重要原因[3-4]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估老年AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并予以有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)于降低患者的病死率、延長(zhǎng)生存期及改善生活質(zhì)量具有重要意義。本研究采用前瞻性研究方法，對(duì)老年AECOPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，旨在評(píng)估其對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的改善作用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8～9月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院老年科、呼吸科、感染科收治的AECOPD患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2015版）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險(xiǎn)因素接觸者，均應(yīng)考慮到COPD可能。具備以上情況者，進(jìn)行肺功能檢查。如使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%，可確定存在氣流受限，繼而診斷COPD。患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯鋈粘Ｗ儺?，并?dǎo)致需要改變藥物治療時(shí)，定義為AECOPD。②存在營(yíng)養(yǎng)不良，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA-SF）評(píng)分[6]<11分；③年齡≥60歲，近4周未使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或營(yíng)養(yǎng)支持治療；④排除嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病及合并代謝性疾病患者。男28例，女34例；年齡60～79歲，平均（67.5±3.4）歲；病程3～28年，平均（12.5±2.7）年；體重指數(shù)（BMI）17～21 kg/m2，平均（19.4±3.6）kg/m2。將62例患者分為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和常規(guī)治療組，每組各31例。兩組患者年齡、性別、病程及BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療組 根據(jù)患者情況給予抗感染、化痰止咳、解痙平喘等相關(guān)治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。告知患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)放常見(jiàn)食物營(yíng)養(yǎng)成分表，給予日常飲食指導(dǎo)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者的基礎(chǔ)能量消耗（BEE），即：男（Kcal）=66.47+5.0×身高（cm）+13.75×體重（kg）-6.76×年齡（歲）；女（Kcal）=665.1+1.85×身高（cm）+9.56×體重（kg）-4.68×年齡（歲）。根據(jù)BEE計(jì)算每日熱量供應(yīng)：每日熱量供應(yīng)（Kcal）=BEE×C×1.1×1.3（C為校正系數(shù)，1.1為應(yīng)激系數(shù)；1.3為輕度活動(dòng)系數(shù)，男性為1.16，女性為1.19）。根據(jù)COPD患者的特點(diǎn)，能量在1 d中數(shù)次給予，避免食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加，3餐間少量多次給予能全力液（紐迪希亞公司生產(chǎn)）500～1000 mL，內(nèi)含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、各種維生素、無(wú)機(jī)鹽及微量元素等，能量密度1.5 Kcal/mL，成分配比為蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物=20%：20%：60%，療程4周。

分別于治療前、治療后2周、治療后4周抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，應(yīng)用美國(guó)Backman公司生產(chǎn)的CX-5型全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)，血清白蛋白（ALB）采用溴甲酚綠比色法，前白蛋白（PA）采用散射比濁法。應(yīng)用日本SYSMEX-XT4000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血清血紅蛋白（Hb）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 采用MNA-SF（short form mini-nutritional assessment）評(píng)分量表評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，該量表包含近3個(gè)月體重指數(shù)下降、飲食變化、體質(zhì)量指數(shù)、活動(dòng)能力、應(yīng)激情況、神經(jīng)精神疾病等6個(gè)部分，總分17分，得分越低，營(yíng)養(yǎng)狀況越差[6]。

1.3.2 急性發(fā)作評(píng)估 記錄兩組患者的住院時(shí)間、30 d再住院率，并進(jìn)行COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）[7]，該測(cè)試包含8個(gè)條目，分別為咳嗽、痰液、胸悶、爬坡感覺(jué)、睡眠、乏力、家務(wù)活動(dòng)及外出信心。每個(gè)條目為0～5分6級(jí)評(píng)分，總分為40分。評(píng)分越高，疾病對(duì)患者的影響越大。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估 采用圣喬治呼吸問(wèn)卷（St George′s respiratory questionnaire，SGRQ）[8]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包括癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分及疾病對(duì)患者日常社會(huì)活動(dòng)與心理影響評(píng)分3個(gè)分問(wèn)卷，共54個(gè)條目。采用加權(quán)平均法，評(píng)分0～100分，根據(jù)3個(gè)分問(wèn)卷中陽(yáng)性條目評(píng)分和權(quán)重計(jì)算總評(píng)分。評(píng)分越低，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前兩組ALB、PA、Hb水平及MNA-SF評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后2周，兩組上述指標(biāo)評(píng)分均升高，但僅營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組Hb與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余各指標(biāo)與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后4周，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組上述指標(biāo)均明顯高于治療前、治療后2周和同期常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見(jiàn)表1。endprint

2.2 兩組臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組住院時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組，30 d再住院率低于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療前兩組CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后4周，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組CAT評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前、治療后4周生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后4周，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分均降低，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組上述評(píng)分均顯著低于治療前和常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

COPD患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，急性加重期更為嚴(yán)重，老年COPD患者由于抵抗力較弱，當(dāng)因感染而使病情加重出現(xiàn)呼吸衰竭或同時(shí)誘使心力衰竭加重時(shí)，若不能盡快控制感染、改善病情，則會(huì)嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。有報(bào)道顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是獨(dú)立于氣道阻塞嚴(yán)重程度之外的導(dǎo)致COPD患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[10-11]。目前，普遍認(rèn)為COPD患者由于長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)分解亢進(jìn)、能量消耗增加、胃腸道消化吸收功能障礙、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少等因素綜合作用導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。因此，對(duì)于AECOPD的治療，在改善肺功能的同時(shí)，應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，將營(yíng)養(yǎng)狀況納入病情評(píng)估及療效評(píng)價(jià)體系[12-13]。

根據(jù)《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）》[14]，COPD患者應(yīng)盡早行營(yíng)養(yǎng)支持治療，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前，大量研究已證實(shí)，AECOPD給予特殊營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化可有效降低患者的死亡率，并減少呼吸機(jī)治療時(shí)間[15-16]。但也有研究指出，過(guò)度的熱量、碳水化合物攝入會(huì)造成呼吸商增加，從而加重患者的呼吸負(fù)荷[17]。AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)不良主要為蛋白質(zhì)熱量型，表現(xiàn)為脂肪含量與肌肉質(zhì)量的大幅下降。能全力作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，是整蛋白纖維型，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全面、均衡，常用于惡性腫瘤等消耗性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。本研究結(jié)果顯示，治療后2周，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組Hb水平即開(kāi)始回升，隨著治療的進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平及MNA-SF評(píng)分得到明顯改善（P < 0.05）。與此同時(shí)，住院時(shí)間明顯縮短，30 d再住院率明顯降低，與Snider等[18]研究結(jié)果一致，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善AECOPD患者效果顯著，可有效糾正營(yíng)養(yǎng)不良和代謝失衡狀態(tài)。

2011年全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議（GOLD）明確了COPD總體治療方案，主要目標(biāo)為改善臨床癥狀和生活質(zhì)量。目前，評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量的工具較多，較為常用的有CAT和SGRQ，二者各有特點(diǎn)[19]。研究顯示，CAT評(píng)分對(duì)療效變化的敏感性?xún)?yōu)于SGRQ評(píng)分，適用于短期病情變化的評(píng)價(jià)，而SGRQ評(píng)分則是一個(gè)長(zhǎng)期的病情評(píng)估指標(biāo)，綜合反映患者的身體、心理及社會(huì)活動(dòng)各方面的狀態(tài)[20]。本研究中，治療后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組CAT評(píng)分、SGRQ癥狀評(píng)分、影響評(píng)分及總評(píng)分均較常規(guī)治療組明顯改善（P < 0.05），一方面提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于改善患者的日常生活活動(dòng)，進(jìn)而改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量；另一方面提示CAT和SGRQ具有良好的相關(guān)性。但在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)需注意營(yíng)養(yǎng)的供給量，避免過(guò)量供給導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿失衡，增加患者呼吸系統(tǒng)、肝臟的負(fù)荷[21]。

綜上所述，老年AECOPD患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，從而提高臨床療效及生活質(zhì)量，是一種安全有效的輔助治療手段。

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