創(chuàng)新型SP OSCE臨床技能考核體系的改革和探索

劉雪飛 梁勁峰

摘? ?要：眾所周知國際上完整的領(lǐng)先的臨床技能考核體系是以標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）為主導(dǎo)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）。以傳統(tǒng)多站式考核為依據(jù)，制定合格的OSCE考點(diǎn)、訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)的SP，改革考試項(xiàng)目及多樣化的試題庫資源，穩(wěn)步建立起創(chuàng)新型 SP/OSCE 考核體系，應(yīng)用于高職高專院校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生臨床技能考核，對(duì)評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐技能，具有高效性、公平性、真實(shí)性、確切性，是與創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)相匹配的客觀準(zhǔn)確的考核體系。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人? 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試? 考核體系

高職高專醫(yī)學(xué)院校慣用的考核方式采用筆試，結(jié)果是考核方法簡單、考核結(jié)果不全面不細(xì)致。這樣的考核方式，往往忽略了臨床教學(xué)中，最重要的思維：整體臨床思維。要想今后成為合格的臨床醫(yī)生，必須精通并有效運(yùn)用醫(yī)臨床基本操作技能，是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的核心。創(chuàng)新型標(biāo)準(zhǔn)化病人/客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（SP/OSCE），1975年由英國鄧迪大學(xué)的哈迪教授等人首先提出，優(yōu)點(diǎn)是涉及考試范圍寬泛，使評(píng)價(jià)體現(xiàn)教育目標(biāo)分類學(xué)的三個(gè)領(lǐng)域認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)，是評(píng)價(jià)臨床學(xué)生能力比較系統(tǒng)全面的評(píng)估體系，也是滿足國際醫(yī)學(xué)教育根本要求（GMER）的新型考核評(píng)價(jià)體系[1]。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為與國際接軌，不斷加強(qiáng)合理化、規(guī)范化，因此，運(yùn)用OSCE在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能考試中是大勢所趨。SP不能作為一種獨(dú)立的考試方法，SP承載了OSCE，是OSCE 評(píng)價(jià)方法的關(guān)鍵因素，SP訓(xùn)練水平和培養(yǎng)質(zhì)量關(guān)系到考核體系的客觀性和有效性。2018—2019年臨床醫(yī)學(xué)系在附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院床邊教學(xué)和畢業(yè)生實(shí)踐技能考核中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人的初培，并分別應(yīng)用于?？粕⑿氯肼氠t(yī)生考核等病史采集、體格檢查等考場測驗(yàn)，參加上海SP培訓(xùn)班，打造了一支擅于表演，樂于反饋，可用度高，年齡梯隊(duì)合理的 SP 精英團(tuán)隊(duì)，普遍認(rèn)為SP與創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)相匹配，是考核分析和實(shí)踐教學(xué)的核心所在，是目前臨床實(shí)踐考核特別是全科醫(yī)生人才培養(yǎng)和考核的有力供給。

1? OSCE中SP的研究現(xiàn)狀和趨勢分析

美國、加拿大、日本、韓國許多醫(yī)學(xué)院校采用OSCE 來考核醫(yī)學(xué)生的臨床技能; 以SP為載體的OSCE考試現(xiàn)已成為國際上標(biāo)準(zhǔn)化測試的組成部分。國內(nèi)醫(yī)學(xué)生過去沿用的考核體系采用純知識(shí)性考試即紙筆考試，存在評(píng)價(jià)方法簡單等缺點(diǎn)。創(chuàng)新型SP/OSCE 考試，減少了偶然性，克服了陳舊考試的死板和片面。隨著國內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的國際化、正規(guī)化，運(yùn)用OSCE在執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中刻不容緩。其次，由于實(shí)習(xí)生參與病人體格檢查和常規(guī)操作容易引起醫(yī)療糾紛和事故，同時(shí)為保護(hù)患者隱私，致使高職高專醫(yī)學(xué)院校頂崗實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效率降低。為解決這一難題采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（ SP） 迫在眉睫。從表演角度看，標(biāo)準(zhǔn)化病人按照腳本來表演，能準(zhǔn)確把握病例、能忠實(shí)體現(xiàn)病例。作為反饋者，能評(píng)估學(xué)生的操作手法、檢查順序和溝通是否準(zhǔn)確，降低考官打分的主觀性。從指導(dǎo)角度看，為學(xué)生詢問病史、體格檢查和實(shí)操提供有效幫助，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)學(xué)生的差距，體現(xiàn)針對(duì)性的教學(xué)規(guī)律，這是更高層次的作用[2]。

2? OSCE和SP在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢和應(yīng)用

基于床邊教學(xué)和醫(yī)患關(guān)系的獨(dú)特性，由于病人防范觀念增強(qiáng)，床邊教學(xué)與患者溝通難，病源不足，致使一些實(shí)習(xí)生沒有動(dòng)手機(jī)會(huì)。實(shí)施SP/OSCE教學(xué)和考核，突破臨床教學(xué)病源緊張的壁壘。利用好SP表演、反饋和指導(dǎo)，是新型考核評(píng)價(jià)體系，其特點(diǎn)時(shí)是考核標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格規(guī)范，能對(duì)考生臨床技能做出合理的評(píng)價(jià)，而且考試方法貼近臨床實(shí)際，針對(duì)性強(qiáng)，操作性強(qiáng)，可行性更強(qiáng)。徹底顛覆了傳統(tǒng)理論筆試紙上談兵的考試弊病。其優(yōu)勢是具有針對(duì)性、可信性、真實(shí)性、可操作性，能真實(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生“三基”要求，符合現(xiàn)代職業(yè)教育培養(yǎng)模式。符合國際醫(yī)學(xué)教育基本要求（ GMER） 的創(chuàng)新性臨床技能評(píng)估手段[3-4]。防止培養(yǎng)出高分低能、重專業(yè)輕人文的醫(yī)學(xué)生。

臨床醫(yī)學(xué)系成立SP培訓(xùn)管理團(tuán)隊(duì)，由系主任擔(dān)任隊(duì)長，副主任擔(dān)任副隊(duì)長，各教研室專任教師擔(dān)任指導(dǎo)教師，團(tuán)隊(duì)分工明確，各司其職，包括SP招募廣告語確定和廣告宣傳單印制、訓(xùn)練、案例腳本編寫、審定，臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生會(huì)和志愿者協(xié)會(huì)全員動(dòng)員參與。截止到目前已招募SP20 人，制定案例腳本20個(gè)。SP/OSCE應(yīng)用于各個(gè)方面包括床邊教學(xué)、實(shí)習(xí)出科考試、臨床技能大賽和畢業(yè)實(shí)踐技能考試，近千名學(xué)生參與，按照學(xué)生類型設(shè)計(jì)，包括臨床實(shí)踐的各個(gè)方面，成績既要有SP評(píng)分，又要有教師評(píng)分，兩者無特異性差異，表示SP在模擬考試中的重要作用。特意增添了醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文關(guān)懷、思政元素的考核，能全面、系統(tǒng)、真實(shí)、準(zhǔn)確檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生實(shí)踐水平，有推廣價(jià)值?？梢钥紤]在?？粕?shí)習(xí)生和規(guī)培生各層面的實(shí)踐技能考核中作為應(yīng)用指標(biāo)。

3? 臨床教學(xué)應(yīng)用中 SP 的優(yōu)劣與改良

SP是扮演病人，故缺乏真實(shí)臨床癥狀和體征，與真實(shí)病人還存在較大差距，使用SP也不容樂觀[5-6]：（1）SP招募和培養(yǎng)時(shí)間長、費(fèi)用高，不穩(wěn)定，流動(dòng)性大。（2）有些SP 表演夸張失真，影響考核有效性。（3）個(gè)別SP對(duì)病情的陳述，有暗示性，與真實(shí)病人存在較大差距，尚需嚴(yán)格培訓(xùn)。我們計(jì)劃嘗試已經(jīng)退休的教師或醫(yī)生，特別是臨床專業(yè)的學(xué)生具有醫(yī)學(xué)背景，能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，更有利于指導(dǎo)學(xué)生掌握教學(xué)目標(biāo)、理論知識(shí)和基本特點(diǎn)、磨練實(shí)操技能、養(yǎng)成職業(yè)道德。這是培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化病人的有效途徑，需要繼續(xù)探究。

創(chuàng)新型SP/OSCE臨床技能考核體系對(duì)高職高專醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力考核更符合職業(yè)教育發(fā)展趨勢，對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力考查客觀真實(shí)。調(diào)查問卷分析學(xué)生滿意、家長滿意，用人單位滿意，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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