腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)科大出血的研究

孫曉舟

【摘要】 目的：探討腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)科大出血的效果。方法：選取本院2018年1月-2019年3月兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者83例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腹主動(dòng)脈組（n=41）與髂內(nèi)動(dòng)脈組（n=42）。腹主動(dòng)脈組采用腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，髂內(nèi)動(dòng)脈采用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后均行宮頸多重縫扎術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、子宮切除率及安全性指標(biāo)。結(jié)果：腹主動(dòng)脈組球囊預(yù)置術(shù)時(shí)間短于髂內(nèi)動(dòng)脈組，且術(shù)中失血量明顯少于髂內(nèi)動(dòng)脈組（P<0.05）。兩組動(dòng)脈阻滯時(shí)間、術(shù)后24 h失血量與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組子宮切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。腹主動(dòng)脈組產(chǎn)婦與胎兒透視時(shí)間均短于髂內(nèi)動(dòng)脈組，且腹主動(dòng)脈組產(chǎn)婦與胎兒輻射劑量均低于髂內(nèi)動(dòng)脈組（P<0.05）。結(jié)論：腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)可更好地預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)科大出血，減少術(shù)中出血量，縮短球囊預(yù)置術(shù)與產(chǎn)婦和胎兒透視時(shí)間，降低產(chǎn)婦和胎兒輻射劑量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù) 宮頸多重環(huán)狀縫扎術(shù) 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)

Prevention of Severe Obstetric Hemorrhage of Pemicious Placenta Previa by Balloon Occlusion of Abdominal Aorta Combined with Multiple Cervical Cerclage/SUN Xiaozhou. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-052

[Abstract] Objective： To investigate the effect of balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage for the prevention of severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. Method： A total of 83 patients with pemicious placenta previa from January 2018 to March 2019 in our hospital were selected as the study objects. They were divided into abdominal aorta group （n=41） and internal iliac artery group （n=42） according to the random number table method. The abdominal aorta group was treated with balloon occlusion of abdominal aorta， and the internal iliac artery was treated with balloon occlusion of internal iliac artery. After cesarean section， both groups were treated with multiple cervical cerclage. The operation related indexes， complications， hysterectomy rate and safety indexes were compared between the two groups. Result： The time of balloon occlusion in the abdominal aorta group was lower than that in the internal iliac artery group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the internal iliac artery group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of artery block， blood loss at 24 h after operation and the time of cesarean section （P>0.05）. There was no significant difference in uterine resection rate between the two groups （P>0.05）. No complications occurred in both groups. The fluoroscopy time of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group， and the radiation dose of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group （P<0.05）. Conclusion： Balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage can better prevent severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. It can reduce intraoperative blood loss， shorten balloon occlusion time and fluoroscopy time of parturients and fetuses， and reduce the radiation dose of parturients and fetuses， which is worthy of clinical application.

[Key words] Balloon occlusion of abdominal aorta Multiple cervical cerclage Pemicious placenta previa

First-authors address： The Central Hospital of Zhuanghe City， Zhuanghe 116400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.012

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（pemicious placenta previa）顧名思義是前置胎盤(pán)中最危險(xiǎn)的類(lèi)型，是指有剖宮產(chǎn)史孕婦再次懷孕時(shí)并發(fā)前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)以是否植入分為植入型和非植入型，前者在終止妊娠時(shí)會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量失血，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦子宮切除甚至死亡的重要原因[2-3]。隨著介入技術(shù)的應(yīng)用，為了避免兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者器官丟失，減少出血性休克的發(fā)生，目前臨床多通過(guò)介入方法，行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，此兩種方法的效果和安全性目前尚無(wú)定論[4-5]。為此，本研究對(duì)83例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者分別采用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)綜合術(shù)式，評(píng)價(jià)此兩種方法在預(yù)防產(chǎn)科大出血的效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月-2019年3月兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者83例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為有剖宮產(chǎn)史再次妊娠，且經(jīng)超聲與MRI檢查均提示為完全性前置胎盤(pán)伴植入可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者;有介入治療禁忌證;合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腹主動(dòng)脈組（n=41）與髂內(nèi)動(dòng)脈組（n=42），所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 腹主動(dòng)脈組采用腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)，于剖宮產(chǎn)術(shù)先送入放射介入科，動(dòng)脈氧監(jiān)測(cè)儀、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓和動(dòng)脈氧，采用局部麻醉，于數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)顯影下，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，插入12F動(dòng)脈鞘，將10F球囊導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈血管分叉上方，腎動(dòng)脈下方后，注入0.9%氯化鈉溶液試驗(yàn)性擴(kuò)張球囊至雙足背動(dòng)脈消失，確認(rèn)球囊位置良好后即刻將球囊內(nèi)0.9%氯化鈉溶液排空，并將體外導(dǎo)管固定于體表，包扎后將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室。術(shù)中取出胎兒斷臍后交臺(tái)下處理，由介入科醫(yī)師擴(kuò)張預(yù)置球囊，每次球囊擴(kuò)張時(shí)間10～15 min，根據(jù)手術(shù)和縫扎進(jìn)展可反復(fù)擴(kuò)張球囊，再次擴(kuò)張時(shí)間隔不可少于2 min，球囊擴(kuò)張及放液時(shí)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧及雙下肢血壓?？p扎前先卵圓鉗鉗夾子宮切緣，宮腔用紗布?jí)浩群髮⒆訉m托出盆腔，仔細(xì)檢查并清除胎盤(pán)附著處的胎盤(pán)組織，暴露宮頸內(nèi)口，將宮頸內(nèi)口周?chē)奶ケP(pán)組織清除，于宮頸內(nèi)口處沿宮腔側(cè)用0號(hào)薇喬線由下向上，分片區(qū)多重縫扎子宮下段前、后、左、右側(cè)壁胎盤(pán)附著處，檢查子宮下段胎盤(pán)植入及附著面無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，縫合子宮切口。其中2例胎盤(pán)植入過(guò)深患者加行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部壓迫15 min，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)2 h。髂內(nèi)動(dòng)脈組采用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)，麻醉、血壓和動(dòng)脈氧監(jiān)測(cè)方法同腹主動(dòng)脈組，于DSA系統(tǒng)顯影下經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路采用Seldinger穿刺技術(shù)分別將5F動(dòng)脈鞘置入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，然后插入5F球囊導(dǎo)管，用稀釋對(duì)比劑充盈球囊，造影顯示球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，確認(rèn)球囊位置良好后即刻將球囊內(nèi)稀釋對(duì)比劑排空并固定體外導(dǎo)管，包扎后將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)方法同腹主動(dòng)脈組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，記錄并比較兩組球囊預(yù)置術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈阻滯時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h失血量及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及子宮切除率，并發(fā)癥包括死亡、血栓及下肢感覺(jué)障礙。（3）比較兩組安全性相關(guān)指標(biāo)，包括產(chǎn)婦及胎兒透視時(shí)間與輻射劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 腹主動(dòng)脈組年齡28～41歲，平均（35.7±4.2）歲;孕次2～5次，平均（3.2±0.7）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.4±0.3）次。髂內(nèi)動(dòng)脈組年齡26～40歲，平均（36.1±3.9）歲;孕次2～5次，平均（3.0±0.8）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.3±0.3）次。兩組年齡、孕次及產(chǎn)次一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腹主動(dòng)脈組球囊預(yù)置術(shù)時(shí)間短于髂內(nèi)動(dòng)脈組，且術(shù)中失血量明顯少于髂內(nèi)動(dòng)脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組動(dòng)脈阻滯時(shí)間、術(shù)后24 h失血量與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及子宮切除率比較 髂內(nèi)動(dòng)脈組3例因胎盤(pán)粘連植入面積廣泛，1例胎盤(pán)子宮下段大面積穿透性植入，出血洶涌，術(shù)中出血量2 180～3 024 mL，無(wú)法保留子宮行子宮切除術(shù)，子宮切除率為9.52%（4/42）。腹主動(dòng)脈組3例因胎盤(pán)粘連植入面積廣泛，出血洶涌，術(shù)中出血量

1 973～3 005 mL，無(wú)法保留子宮行子宮切除術(shù)，子宮切除率為7.32%（3/41）。兩組子宮切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.131，P=0.718）。兩組均無(wú)死亡、血栓及下肢感覺(jué)障礙并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組安全性指標(biāo)比較 腹主動(dòng)脈組產(chǎn)婦與胎兒透視時(shí)間均短于髂內(nèi)動(dòng)脈組，且腹主動(dòng)脈組產(chǎn)婦與胎兒輻射劑量均低于髂內(nèi)動(dòng)脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕產(chǎn)婦最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因術(shù)中出血量大，子宮切除率與死亡率較高而受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視，采取積極有效的手段盡可能減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量是婦產(chǎn)科臨床研究的熱點(diǎn)[6]。有研究顯示，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者子宮切除率高達(dá)55%～75%，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%[7]。美國(guó)醫(yī)學(xué)界2011年認(rèn)為，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)最好的處理方法是擇期于孕34周左右終止妊娠，并主動(dòng)行全子宮切除術(shù)[8]。但子宮切除術(shù)對(duì)于有保留子宮意愿的患者而言過(guò)于殘酷，近年來(lái)有關(guān)保留子宮的一種治療方法是將胎盤(pán)留在原位，但長(zhǎng)時(shí)間滯留可出現(xiàn)出血、感染等繼發(fā)性并發(fā)癥，最終仍需切除子宮;另一種方法是切除局部植入部分，人工剝除胎盤(pán)，但有大量出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。由此可見(jiàn)，能否保留子宮的關(guān)鍵一是術(shù)中能否成功控制出血，二是剝離胎盤(pán)后創(chuàng)面的止血。近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用技術(shù)不斷成熟，可采用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)與腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)預(yù)防產(chǎn)科大出血。但何種方法更適用尚無(wú)定論。

本研究結(jié)果顯示，腹主動(dòng)脈組球囊預(yù)置術(shù)時(shí)間短于髂內(nèi)動(dòng)脈組（P<0.05）。髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊時(shí)由于需行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻滯，操作時(shí)間較長(zhǎng)。而腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)僅需將1根導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈內(nèi)，操作時(shí)間明顯縮短，而且步驟簡(jiǎn)單。國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為，胎兒放射線暴露劑量<100 mGy時(shí)，不會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成障礙[10-12]。本研究中腹主動(dòng)脈組和髂內(nèi)動(dòng)脈組胎兒輻射劑量分別為（8.93±1.86）mGy、（15.27±2.60）mGy，均大大低于國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)可的放射線暴露劑量標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明兩種方法均有較高的安全性，但腹主動(dòng)脈組產(chǎn)婦與胎兒透視時(shí)間均短于髂內(nèi)動(dòng)脈組，且產(chǎn)婦與胎兒輻射劑量均低于髂內(nèi)動(dòng)脈組（P<0.05），說(shuō)明腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)安全性更高。腹主動(dòng)脈組術(shù)中失血量明顯少于髂內(nèi)動(dòng)脈組（P<0.05）。分析原因可能是子宮血供來(lái)源包括卵巢動(dòng)脈子宮支和子宮動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可阻斷大部分子宮血液供應(yīng)。而髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)只能阻斷雙側(cè)髂動(dòng)脈，不能阻滯其他血供[13-15]。

在創(chuàng)面止血縫合上目前常用的方法有U型縫合、B-lynch縫合、補(bǔ)丁型縫合及子宮下段環(huán)形縫合等[16-17]。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，上述縫合術(shù)由于未針對(duì)創(chuàng)面血管和胎盤(pán)剝離面，縫合效果并不理想。為了降低術(shù)后24 h失血量，本研究采用宮頸多重縫扎術(shù)，暴露宮頸內(nèi)口、子宮下段后，于宮頸內(nèi)口處沿宮腔側(cè)由下向上，分片區(qū)多縫扎子宮下段前、后、左、右側(cè)壁胎盤(pán)附著處，直至無(wú)明顯大量活動(dòng)性出血。兩組術(shù)后24 h失血量均未超過(guò)500 mL。本研究中髂內(nèi)動(dòng)脈組和腹主動(dòng)脈組分別有4例和3例患者因胎盤(pán)粘連植入面積廣泛，術(shù)中出血洶涌無(wú)法保留子宮行子宮切除術(shù)，但兩組子宮切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

由于產(chǎn)婦分娩時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，雖然相關(guān)研究認(rèn)為動(dòng)脈預(yù)置球囊在30 min內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致下肢缺血或盆腔臟器壞死，但長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)脈預(yù)置球囊阻滯難免會(huì)出現(xiàn)血栓、下肢感覺(jué)障礙等并發(fā)癥[18-20]。對(duì)此，本研究在術(shù)中每次球囊擴(kuò)張時(shí)間為10～15 min，如還未完成縫扎則再次擴(kuò)張球囊，且兩次擴(kuò)張球囊間隔時(shí)間不可少于2 min，并密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧及雙下肢血壓，兩組均無(wú)死亡病例，也無(wú)血栓、下肢感覺(jué)障礙等并發(fā)癥。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合宮頸多重縫扎術(shù)由介入醫(yī)師完成操作，阻斷范圍較廣，對(duì)周?chē)M織器官影響小，預(yù)防產(chǎn)科大出血效果較好，且無(wú)須產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中阻斷，可根據(jù)手術(shù)情況隨時(shí)擴(kuò)張或終止阻滯，球囊預(yù)置術(shù)時(shí)間短，產(chǎn)婦和胎兒的透視時(shí)間與輻射劑量低，是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)科大出血預(yù)防安全有效的方法，建議推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：田婧）