預(yù)防性腹主動脈球囊封堵治療兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理

顧露　于翔　謝坪

摘要：目的 探討預(yù)防性腹主動脈球囊封堵術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理。方法 回顧性分析自2014年6月～2015年6月，65例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者應(yīng)用腹主動脈球囊封堵的臨床資料。結(jié)果 65例患者球囊封堵成功率100%，累計(jì)受輻射時間（40.5±4.4）s，術(shù)中出血平均（554.2±244.7）ml，術(shù)中放射劑量平均（37.2±11.1）mGy，1例患者子宮切除，1例患者術(shù)后加行子宮動脈栓塞，2例患者術(shù)后股動脈血栓形成，經(jīng)分別采取經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸及外科取栓術(shù)成功取栓。隨訪3個月，母嬰均健康。結(jié)論預(yù)防性腹主動脈球囊封堵術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腹主動脈：球囊封堵：兇險(xiǎn)性前置胎盤

兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義是由Chattopadhyay在1993年首先提出，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次是前置胎盤，且胎盤附著位置是原子宮瘢痕處，常伴有胎盤植入。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增加，臨床發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤和胎盤植入的發(fā)病率也相應(yīng)增加。兇險(xiǎn)性前置胎盤會引起術(shù)后大出血并常導(dǎo)致圍產(chǎn)期子宮切除，是嚴(yán)重影響女性生殖健康甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)期孕婦死亡的主要原因。由于發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤時由于產(chǎn)婦胎盤部分或全部植入子宮壁，導(dǎo)致其剝離創(chuàng)面大多由開放性血竇構(gòu)成，出血較為迅速，是目前導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血的主要原因，極易導(dǎo)致患者休克、DIC甚至死亡。以往，此類患者行剖宮產(chǎn)術(shù)平均失血3000-5000 ml，并多采取以止血為目的的子宮切除。相對雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷而言，理論上腹主動脈球囊阻斷耗時更短，產(chǎn)婦及胎兒所受輻射劑量更小。所以我們認(rèn)為單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈的止血效果理論上較腹主動脈差，即使子宮動脈有異位供血，只要阻斷了腹主動脈遠(yuǎn)端，出血量也會減少。本文回顧性分析2014年6月-2015年6月，65例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的臨床資料，探討預(yù)防性腹主動脈球囊封堵術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)后并發(fā)癥及處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 2014年6月～2015年6月，我院收治的65例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床資料；年齡22～38歲，孕次：2～5次，產(chǎn)次：0～4次，孕周：34-39 w；所有產(chǎn)婦具有1次剖宮產(chǎn)史者35例，2次宮產(chǎn)史者25例，3次宮產(chǎn)史者5例。所有患者術(shù)前經(jīng)超聲或MR檢查均提示胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，部分植入可能。術(shù)前征求產(chǎn)婦及其家屬意見，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法 吸氧、心電監(jiān)護(hù)，局麻下穿刺股動脈，成功后依次使用8F、10F擴(kuò)張鞘進(jìn)行血管擴(kuò)張，并預(yù)置血管縫合器（美國雅培），最后置入12F鞘，肝素水沖管后沿血管鞘送入球囊導(dǎo)管，透視下沿導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管送至腹主動脈中下段，充盈球囊后推人造影劑，以明確球囊位置及球囊充盈情況，并記錄注入造影劑用量。固定動脈穿刺鞘，送入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中，當(dāng)胎兒娩出后，應(yīng)立即向球囊內(nèi)注入相等用量的生理鹽水，使球囊充盈并成功阻斷腹腔動脈血流。

1.3臨床觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)球囊阻斷術(shù)手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、術(shù)中射線劑量、新生兒Apgar評分，觀察術(shù)中胎盤植入情況，子宮是否切除及球囊置入相關(guān)并發(fā)癥（對腎功能的影響、術(shù)后血栓形成），腹股溝穿刺點(diǎn)出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺。

2.結(jié)果

65例患者球囊封堵成功率100%，術(shù)中出血平均（554.2±244.7）ml、累計(jì)受輻射時間（40.5±4.4）s，術(shù)中放射劑量平均（37.2±11.1）mGy，65例新生兒Apgar評分均正常，無死亡、無需復(fù)蘇。1例患者子宮切除（患者年齡均>34歲，孕次>3次，且均具有一次以上剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤重度直腸、膀胱植入），1例患者術(shù)后加行子宮動脈栓塞、成功止血。2例患者術(shù)后股動脈、髂外動脈血栓形成，術(shù)后急行血栓抽吸術(shù)，成功取栓。本文所有患者均未發(fā)生腹股溝穿刺點(diǎn)血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥；也未發(fā)現(xiàn)球囊置人嚴(yán)重并發(fā)癥：腹主動脈假性動脈瘤、腹主動脈血栓形成等。隨訪3個月，母嬰均健康，新生兒生長發(fā)育良好。

3.討論

3.1放射劑量的影響 對于確定性效應(yīng)（有害的組織反應(yīng)）的劑量閾，國際輻射防護(hù)委員會（ICRP）目前的判斷是，在吸收劑量（單次劑量或年劑量）低于100mGy，不會對器官和組織造成臨床上的功能損傷，不會造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙，不會產(chǎn)生畸形危險(xiǎn)。65例新生兒Apgar評分均正常，無死亡、無需復(fù)蘇。隨訪3個月，母嬰均健康，新生兒生長發(fā)育良好。有文章報(bào)道雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)中產(chǎn)婦所受放射劑量平均（132.4±97.1）mGy（rang 11～375 mGy），x線照射時間為（7.6±3.53）min（rang 3.3-16.3 min），我科實(shí)施的預(yù)防性腹主動脈球囊封堵術(shù)術(shù)中放射劑量平均（37.2±11.1）mGv，累計(jì)受輻射時間（40.5±4.4）s，遠(yuǎn)低于能導(dǎo)致胎兒發(fā)育功能障礙的最低射線標(biāo)準(zhǔn)及雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵的劑量，因而胎兒是安全的。但是，醫(yī)師應(yīng)盡可能縮短孕產(chǎn)婦暴露在射線下的時間，盡量減少射線對產(chǎn)婦及胎兒的影響。

3.2對于腎功能的影響 球囊導(dǎo)管必須放置到腎動脈以下平面，放置到位后充盈球囊并推注造影劑，確定雙腎動脈顯影，且球囊不再移動，并詳細(xì)記錄造影劑用量。如果球囊導(dǎo)管位置平面高于腎動脈開口，會引起腎臟缺血，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭；如球囊導(dǎo)管位置過低，可能導(dǎo)致動脈血流阻斷不完全。本文所有患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d腎功能檢查結(jié)果無明顯差異。（有1例患者為異位腎，右腎動脈異位起源于左側(cè)髂總動脈及腹主動脈下bn端近右側(cè)髂總動脈處，遂放棄置入腹主動脈球囊，單純留置血管鞘，以防術(shù)中出血可急行子宮動脈栓塞，未納入統(tǒng)計(jì)病例）。

3.3術(shù)后血栓形成 主要指穿刺側(cè)股動脈、髂外動脈、髂總動脈血栓形成，血栓形成的機(jī)制我們考慮有以下原因：血管內(nèi)膜受損，使局部內(nèi)皮下膠原纖維暴露，激活血液中凝血因子XII，進(jìn)而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，損傷的內(nèi)膜所釋放的組織凝血因子同時可以激活外源性凝血系統(tǒng)，引起血液凝固，促使血栓形成。

3.4穿刺點(diǎn)并發(fā)癥 外鞘脫落、折斷；腹股溝穿刺點(diǎn)出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等。股動脈穿刺成功后，依次使用8F、10F擴(kuò)張鞘依次進(jìn)行血管擴(kuò)張，并預(yù)置血管縫合器，最后置入12F鞘，介入手術(shù)結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)固定球囊導(dǎo)管（將球囊導(dǎo)管及外鞘縫合固定于腹股溝皮膚，并以敷貼蓋于穿刺點(diǎn)處），以確?；颊咴诎釀舆^程中導(dǎo)管位置不會移動。拔鞘時以負(fù)壓抽吸外鞘，最后收緊血管縫合器縫合血管縫線。術(shù)后患肢制動6～8 h，當(dāng)日復(fù)查穿刺側(cè)動脈多普勒超聲，并密切觀察患者穿刺側(cè)肢體皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動、肢體感覺。

3.5子宮切除及術(shù)中大出血 2例患者由于胎盤大面積穿透性植入膀胱、直腸，致密無法剝離，遂采取子宮全切。1例患者開腹后發(fā)現(xiàn)子宮下段血管怒張，胎盤植入面積大，胎盤剝離面出血活躍，產(chǎn)科醫(yī)師立即充盈球囊以阻斷血供，縫合子宮、關(guān)腹、術(shù)后立即送介入手術(shù)室。此類患者，由于術(shù)中出血較多，動脈搏動微弱，一定程度上增加了動脈穿刺難度。但由于此患者穿刺側(cè)已留置動脈鞘，經(jīng)留置血管鞘迅速行雙側(cè)子宮動脈栓塞，為有效搶救贏得了有效時間，并且避免了該患者子宮切除，保存其生育能力。

綜上所述，預(yù)防性腹主動脈球囊封堵術(shù)，創(chuàng)傷小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥低、能最大程度保留女性子宮及生育功能，且目前尚未發(fā)現(xiàn)新生兒的不良反應(yīng)，本文認(rèn)為這是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的新途徑，值得臨床推廣。