圍手術(shù)期管理對(duì)改善兇險(xiǎn)性前置胎盤妊娠結(jié)局的價(jià)值及措施探討

陳茵??龐世權(quán)??王芝琴??郝艷華

[摘要] 目的 探討圍手術(shù)期管理對(duì)改善兇險(xiǎn)性前置胎盤妊娠結(jié)局的作用。 方法 以我院2012年1月～2014年12月收治的46例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為兩組，對(duì)照組患者給予常規(guī)管理，觀察組患者則行圍手術(shù)期管理，比較兩組術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量、妊娠結(jié)局及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組新生兒窒息率、全子宮切除率、感染率、貧血率分別為0、13.04%、13.04%、8.70%，與對(duì)照組的17.39%、39.13%、43.48%、34.78%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，兩組術(shù)中出血量[（952.47±245.78）VS（1264.54±500.21）]mL、圍手術(shù)出血量[（1190.54±324.65）VS（1886.02±536.85）]mL及輸血量[（963.12±387.31）VS（1850.40±665.47）]mL比較差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 圍手術(shù)期管理能有效改善兇險(xiǎn)性前置胎盤妊娠結(jié)局，降低全子宮切除率及出血量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 圍手術(shù)期管理；兇險(xiǎn)性前置胎盤；妊娠結(jié)局；措施

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）14-72-03

Investigation of value and measures of perioperative management in improving pregnant outcome of overwhelming placenta previa

CHEN Yin PANG Shiquan WANG Zhiqin HAO Yanhua

Baoan People's Hospital，Shenzhen 518101，China

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative management in improving pregnant outcome of overwhelming placenta previa. Methods 46 patients with overwhelming placenta previa，who were admitted to our hospital from January 2012 to December 2014，were selected as research group.They were randomly allocated to control group which was given regular treatment and observation group was given perioperative management. Amount of intraoperative bleeding，amount of perioperative bleeding，pregnant outcome and incidence of complications were compared. Results The rate of neonatal asphyxia，the rate of panhysterectomy，the rate of infection and the rate of anemia in observation group were 0，13.04%，13.04% and 8.70% respectively，which was significantly different comparing to 17.39%，39.13%，43.48%，34.78% in control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding [（952.47±245.78） VS （1264.54±500.21）]mL，amount of perioperative bleeding [（1190.54±324.65） VS （1886.02±536.85）]mL and volume of blood transfusion [（963.12±387.31） VS （1850.40±665.47）]mL in two groups were significantly different （P<0.05）. Conclusion Perioperative management can improve pregnant outcome of overwhelming placenta previa and reduce the rate of panhysterectomy and amount of bleeding，which is worthy of clinical application.

[Key words] Perioperative management；Overwhelming placenta previa；Pregnant outcome；Measures

兇險(xiǎn)性前置胎盤即有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)胎盤于原子宮切口部位附著，易發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的高危因素[1]。目前臨床上兇險(xiǎn)性前置胎盤患者終止妊娠以剖宮產(chǎn)術(shù)為主，但仍然存在較高產(chǎn)后出血、并發(fā)癥多等問題，威脅母嬰安全[2]。為此加強(qiáng)圍手術(shù)期管理對(duì)改善兇險(xiǎn)性前置胎盤妊娠結(jié)局及預(yù)后具有十分重要的意義。本研究對(duì)我院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行圍手術(shù)管理，效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2012年1月～2014年12月收治的46例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)B超等檢查證實(shí)，排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、惡性腫瘤、中途退出研究等患者。年齡23～36歲，平均（28.6±1.2）歲，孕周32～39周，平均（36.5±2.5）周，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.5±0.5）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間4～10年，平均（6.4±1.0）年。其中植入性兇險(xiǎn)性前置胎盤22例。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，各23例，對(duì)比兩組孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)管理，主要為兇險(xiǎn)性前置胎盤確診后積極治療、選擇合適的手術(shù)方式等。觀察組患者則行圍手術(shù)管理模式，具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）期待治療。治療前告知患者治療的作用及必要性，提高其依從性。期待治療主要包括宮縮抑制劑（如硫酸鎂）、營(yíng)養(yǎng)支持療法等，增強(qiáng)患者手術(shù)耐受性。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。根據(jù)患者病情、醫(yī)療條件制定個(gè)性化的治療方案。相關(guān)研究建議36或37周前擇期手術(shù)終止妊娠，需根據(jù)胎兒發(fā)育成熟、患者產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)等選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)者必須清楚了解胎盤附著位置及范圍，是否可能存在植入性胎盤，行中心靜脈置管，取膀胱截石位行宮頸鉗夾并收集陰道流血量。做好血源、輸血準(zhǔn)備工作，同時(shí)術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度，并將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的狀況及處理措施告知患者及其家屬，結(jié)合患者需求制定個(gè)性化的手術(shù)方案、麻醉方案[3]。另外準(zhǔn)備隨時(shí)搶救，由產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、檢驗(yàn)科等多科室主任組成搶救小組。

1.2.2 大出血搶救 兇險(xiǎn)性前置胎盤易引發(fā)大出血，特別是植入性兇險(xiǎn)性前置胎盤，為此術(shù)前需制定大出血急救預(yù)案，包括啟動(dòng)大量輸血方案、氧氣、急救藥品（如卡前列素氨丁三醇）、子宮次切手術(shù)準(zhǔn)備等。

1.2.3 術(shù)后管理 （1）病情觀察。胎兒娩出后24h內(nèi)是產(chǎn)婦出血的高危時(shí)段，為此需給予產(chǎn)婦24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)產(chǎn)婦呼吸、心率、血紅蛋白、陰道流血等全面觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)大出血傾向，馬上通知醫(yī)生并啟動(dòng)搶救預(yù)備方案。（2）預(yù)防感染。兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后易發(fā)生感染，為此需嚴(yán)密觀察患者體溫、惡露量等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。保持病房空氣清新，加強(qiáng)切口管理，指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑服用抗生素藥物[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量、輸血量、妊娠結(jié)局（早產(chǎn)兒、新生兒窒息、全子宮切除）及并發(fā)癥等情況進(jìn)行觀察和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入分析上述數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量及輸血量比較

觀察組術(shù)中出血量、圍手術(shù)出血量及輸血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量及輸血量比較（，mL）

組別 n 術(shù)中出血量 圍手術(shù)期出血量 輸血量

觀察組 23 952.47±245.78 1190.54±324.65 963.12±387.31

對(duì)照組 23 1264.54±500.21 1886.02±536.85 1850.40±665.47

t 2.69 5.32 5.53

P <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

觀察組新生兒窒息率、全子宮切除術(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n（%）]

組別 n 早產(chǎn)兒 新生兒窒息 新生兒死亡 全子宮切除

觀察組 23 10（43.48） 0 0 3（13.04）

對(duì)照組 23 12（52.17） 4（17.39） 3（13.04） 9（39.13）

x2 0.35 4.38 0.21 4.06

P >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組感染、貧血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

組別 n 羊水栓塞 感染 貧血

觀察組 23 2（8.70） 3（13.04） 2（8.70）

對(duì)照組 23 5（21.74） 10（43.48） 8（34.78）

x2 1.52 5.25 4.60

P >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤在臨床上比較罕見，其發(fā)病率近年來在剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升形勢(shì)下逐年增多，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要威脅因素。相關(guān)研究及臨床實(shí)踐表明兇險(xiǎn)性前置胎盤可能合并胎盤植入，增加產(chǎn)后大出血發(fā)生幾率[5]。其原因?yàn)椋浩蕦m產(chǎn)術(shù)后對(duì)患者子宮內(nèi)膜產(chǎn)生損害，加上切口存在瘢痕愈合不良現(xiàn)象，導(dǎo)致胎盤易侵入肌層（甚至到漿膜層），進(jìn)而形成前置胎盤、胎盤植入，且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，內(nèi)膜損傷越嚴(yán)重，前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率越高[6-7]。為此早期診治兇險(xiǎn)性前置胎盤至關(guān)重要。

圍手術(shù)期管理即從早期明確診斷、合理期待治療、手術(shù)方案制定、產(chǎn)后出血搶救、術(shù)后監(jiān)護(hù)等多方面、多層次的進(jìn)行管理，做好圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)工作，以改善母嬰妊娠結(jié)局。其中早期診斷需借助MRI、彩超等影像學(xué)檢查手段，以提高兇險(xiǎn)性前置胎盤早期診出率，便于早期治療[8]。對(duì)診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤患者來說，積極給予硫酸鎂、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持等期待治療，以預(yù)防或糾正孕期貧血，增加胎兒體重，進(jìn)而提高圍生兒成活率[9-10]。另外大出血是兇險(xiǎn)性前置胎盤的嚴(yán)重并發(fā)癥，Allahdin S等[11]研究發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤引發(fā)產(chǎn)婦死亡率為7%左右，且產(chǎn)婦出血量平均至少2000mL，90%以上患者需輸血，其中40%患者輸血量高達(dá)10單位以上。為此做好大出血搶救準(zhǔn)備、制定搶救預(yù)案十分必要。Tan等[12]認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備、擇期手術(shù)（急診手術(shù)）、多學(xué)科參與救治能有效降低產(chǎn)婦死亡率，減少并發(fā)癥。本研究在前人研究基礎(chǔ)上行圍手術(shù)期管理，包括術(shù)前準(zhǔn)備（手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案及相關(guān)準(zhǔn)備）、大出血搶救、術(shù)后管理（病情觀察、感染預(yù)防）等，與常規(guī)管理對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量明顯比對(duì)照組少，提示圍手術(shù)期管理能明顯減少出血量。表2中可知新生兒窒息率、產(chǎn)婦全子宮切除率明顯比對(duì)照組低，提示圍手術(shù)期管理能有效改善妊娠結(jié)局，降低新生兒窒息率。另外，陶曉琴等[13]認(rèn)為術(shù)前充分重視、充分準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密觀察、快速搶救等護(hù)理干預(yù)在降低產(chǎn)后出血率上有十分重要的意義。

綜上所述，加強(qiáng)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者圍手術(shù)期管理能明顯減少出血量，降低全子宮切除率，改善患者妊娠結(jié)局，值得臨床研究應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李雅岑，葉彩眉，梁琤，等.59例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：455-456.

[2] 趙先蘭，王寧.兇險(xiǎn)性前置胎盤48例臨床分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，12（4）：566-567，568.

[3] 周春燕.兇險(xiǎn)型前置胎盤37例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（9）：31-32.

[4] 宋天蓉，陳敦金.兇險(xiǎn)型前置胎盤圍手術(shù)期管理[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2（1）：9-13.

[5] 楊迪瓊，徐利平，王偉玲，等.兇險(xiǎn)型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)終止妊娠的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：252-253.

[6] 喻妃.兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的術(shù)中護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（z2）：111.

[7] 嚴(yán)小麗，陳誠(chéng)，常青，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤20例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（9）：704-707.

[8] 朱乃芬.6例植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦行股動(dòng)脈預(yù)置管栓塞術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：796-798.

[9] 張艷麗，陳曉丹.前置胎盤期待治療期間的觀察及護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（13）：1242-1243.

[10] 張麗，楊孜.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（9）：136-137.

[11] Allahdin S，Voigt S，Htwe TT.Management of placenta praevia and accreta[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（1）：1-6.

[12] Tan SG，Jobling TW，Wallace EM，et al.Surgical management of placenta accreta：a 10-year experience[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（4）： 445-450.

[13] 陶曉琴，袁慧琴，史玲美，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（2）：145-147.

（收稿日期：2015-03-22）