縣級公立醫(yī)院收入控制風險及應對措施

糜松偉

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，縣級公立醫(yī)院作為新一輪醫(yī)改實施的重要陣地，兜底當?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療衛(wèi)生服務，是助力“健康中國戰(zhàn)略”的重要參與者。為保證縣級公立醫(yī)院健康有序運行，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，必須加強財務收支管理，規(guī)范運營行為，有效控制運營風險。本文根據(jù)現(xiàn)階段縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療收入、財政撥款收入和其他收入等新出現(xiàn)的風險點，分析成因，并提出相關應對措施，以期完善和改進醫(yī)院收入內部控制。

關鍵詞：縣級公立醫(yī)院;收入;內部控制

公立醫(yī)院是黨的十九大提出“實施健康中國戰(zhàn)略”的重要組成部分，其有效的運行是一項關系到廣大人民群眾健康的重大民生問題。在新的形勢下，有效實施醫(yī)院內部控制有助于提升醫(yī)院管理能力，提高經濟運行效率，促進實現(xiàn)國有資產完整、保值和增值。其中，由于醫(yī)院取得的收入類型多樣、政策性強、涉及面廣，收入內部控制在醫(yī)院管理中作用和地位日益突出，本文著力于縣級公立醫(yī)院在收入控制中遇到的關鍵風險點，針對性地提出風險控制措施，以有效防范收入控制漏洞，維護醫(yī)院合法經濟利益，促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標。

縣級公立醫(yī)院收入業(yè)務控制主要是對醫(yī)療收入、財政撥款收入、科教收入和其他收入全過程控制，它貫穿于醫(yī)院的預算、價格、醫(yī)保、核算等環(huán)節(jié)。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院收入控制中的風險點

（一）多種結算方式帶來的醫(yī)療收入控制風險

現(xiàn)階段浙江省公立醫(yī)院深入開展醫(yī)療衛(wèi)生服務領域“最多跑一次”改革，信息技術發(fā)展帶來醫(yī)院結算方式變革，自助機結算、診間結算、手機app支付、病區(qū)結算、床邊、醫(yī)后付、刷臉支付等多種渠道支付方式像雨后春筍般噴涌而現(xiàn)，給病友帶來便捷和體驗。信息化進程大大提高了醫(yī)院整體運行效率，現(xiàn)金收付、保管和轉運的風險大大降低，但醫(yī)療收入實現(xiàn)過程中的風險因素依然存在，且在不斷發(fā)生變化。移動支付單邊賬可能導致漏收或重復收取患者醫(yī)療費、非財務人員參與門診和病區(qū)結算可能影響收入的完整性和準確性、對賬不及時可能影響賬實不等、支付寶微信到賬時間延遲可能帶來潛在利息損失、信息系統(tǒng)不完善倉促上馬可能導致信息效率大打折扣等等。

（二）醫(yī)療服務價格調整和醫(yī)保結算管理變化對醫(yī)院收入實現(xiàn)的風險

為推進“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)療體制改革，持續(xù)完善公立醫(yī)院價格補償機制，新成立的各級醫(yī)療保障局醞釀或已開展對公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)療價格改革要求在群眾負擔總體不增加的情況下，通過壓縮不合理的藥品和醫(yī)用耗材的使用量、控制不必要檢查檢驗等降費措施，騰出價格空間，合理調整服務性醫(yī)療價格。醫(yī)院作為被動執(zhí)行政府服務定價的一方，議價能力較弱，部分收費項目執(zhí)行的十幾年前的價格，對比與周邊省市的醫(yī)療價格普遍較低，醫(yī)院可能因承諾的降價空間不到位，存在調增部分醫(yī)療收入不能實現(xiàn)的風險。醫(yī)療保障局由原來粗放型的支付方式逐步向精細化管理的方向轉變，醫(yī)保費用事中審核和總額控制成為醫(yī)保加強醫(yī)療費用控制的兩大利器，不僅影響醫(yī)院醫(yī)療收入的實現(xiàn)，甚至醫(yī)院可能會因為醫(yī)?？傤~超支而承擔超支部分醫(yī)藥費。

（三）財政撥款收入控制風險

隨著國家對財政預算管理越來越重視，全面實施預算績效管理已經提高到國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度。但在基層預算部門仍存在著一些突出問題：年初主管部門未下發(fā)財政撥款預算計劃，或下發(fā)的財政撥款預算不夠細化，往往根據(jù)上一年度的財政撥款編制，使醫(yī)院財政撥款收入預算編制缺乏可靠的依據(jù)。年中預算執(zhí)行進度緩慢，年末財政撥款集中下?lián)埽块T下屬單位對財政撥款收入執(zhí)行率可控性較差，可能影響財政撥款支出的執(zhí)行情況和資金使用效益，繼而影響預算績效目標的實現(xiàn)。

（四）科教收入及其他收入控制風險

除上述醫(yī)療收入和財務撥款收入以外，醫(yī)院主要收入還包括科教收入和其他收入。這兩項收入限額標準金額以上須簽訂經濟合同規(guī)范雙方的權利和義務。醫(yī)院訂立的經濟合同未及時經財務部門會簽，相關收入未按照權責發(fā)生制的原則及時計入，可能影響收入確認的完整性和及時性。醫(yī)院內控不嚴，閑置資金未按要求實行公款競爭性存放，部分科教收入和其他收入未按國家相關的法律法規(guī)取得，有可能影響醫(yī)院財務行為的合規(guī)性。

二、醫(yī)院防控收入風險的應對措施

現(xiàn)階段縣級公立醫(yī)院收入管理中存在上述較為典型控制風險點，需要醫(yī)院自身不斷通過強化財務監(jiān)管和落實內部控制措施，將醫(yī)院取得的合法合規(guī)的收入真實、完整、準確地反映在財務報告中，并接受第三方審計。

（一）健全內部控制制度，落實內控措施。醫(yī)院成立由院長負總責的內部控制領導小組，全面領導和監(jiān)督醫(yī)院內部控制體系建設的持續(xù)運行;由財務科具體負責組織、協(xié)調全院的內部控制建設;各職能科室負責本科室的內部控制建設。

1.制定完善的收入控制管理制度，確保醫(yī)院取得的各項收入符合國家相關法律、法規(guī)和政策規(guī)定。定期對醫(yī)療收入預算完成情況進行分析，根據(jù)收入預算、合同相關條款，結合收入實現(xiàn)的進度和水平，通過與預算數(shù)、歷年執(zhí)行數(shù)、同行業(yè)標桿等的對比，查找差距，發(fā)現(xiàn)問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)療欠費管理制度，規(guī)范欠費授權審批權限和流程，減少和降低醫(yī)療欠費發(fā)生，同時積極爭取財政、保險公司、道路交通事故醫(yī)療費用墊付、慈善救助等第三方醫(yī)療欠費的補償。加強對財政撥款資金全過程管理，按項目用途科學編制資金預算，合法合規(guī)使用預算資金，并做好財政資金績效評價工作。

2.加強醫(yī)院會計核算的準確性、真實性和完整性。各項收入的確認應當遵循政府會計制度對收入確認條件和計量方法，根據(jù)經濟業(yè)務發(fā)生的性質正確的使用收入類科目，明確收入與應收應付、沖減支出的區(qū)別，不得虛列或者隱瞞收入，不得推遲或者提前確認收入。積極組織開展醫(yī)院財務報告審計，年度財務報告需經會計師事務所審計，對反映的問題積極整改到位，促進醫(yī)院提高會計核算水平，提升會計信息質量。

3.加強對經濟合同的控制，完善合同流轉程序。合同簽訂之前，由經辦人、相關職能科長、分管領導逐級對合同進行審核、會簽，共同做好合同管理，必要時請監(jiān)察室、外聘法律顧問審核合同的合法合規(guī)性。合同履行過程中歸口職能科實施有效的監(jiān)督，確保合同正常履行和收入及時完整實現(xiàn)。有條件的可以采用信息化的手段對合同的簽訂、審核、收款等全過程進行監(jiān)控。醫(yī)院要指定專人負責出租資產管理工作，落實租金催繳責任，建立出租資產的檔案管理機制，確保租金催繳責任人與財務對賬，及時收取追繳租金，必要時要通過常年法律顧問催討。財務科根據(jù)已簽訂的合同內容督促合同履行，及時辦理價款結算并根據(jù)權責發(fā)生制的原則做好賬務處理。

4.加強內部審計的作用。為加強醫(yī)院內部審計工作，保證內部審計的獨立性，醫(yī)院監(jiān)察室下設內審辦，配備專職內審員，定期對醫(yī)院財務收支、醫(yī)療價格執(zhí)行、合同執(zhí)行等事項進行審計，審查收入來源的合理合法性，有無隱匿收入或設置賬外賬等違法行為。定期核查醫(yī)院醫(yī)療收入和業(yè)務數(shù)據(jù)收否一致，防范收費中存在的舞弊行為。

（二）加強醫(yī)院業(yè)財融合，把收入內部控制放置在醫(yī)療業(yè)務活動的整個過程。從醫(yī)療收入內部控制的角度提升醫(yī)療業(yè)務活動的管理空間，引導醫(yī)院運行發(fā)展符合醫(yī)改政策導向，保證經濟健康持續(xù)發(fā)展。

1.加強醫(yī)院醫(yī)療質量檢查，建立合理檢查、合理用藥、合理診療的內在激勵機制。醫(yī)院通過績效工資分配機制、職稱晉升等激勵措施，合理引導推廣和完善臨床路徑管理，提高診療服務質量，從而優(yōu)化醫(yī)院收入結構，騰出藥品、耗材等非增值性收入空間，提高醫(yī)療服務性收入的比重。

2.加強全院職工的收入風險意識。在醫(yī)?？傤~控制并按病種付費、床日付費的大環(huán)境下，引導醫(yī)務人員牢固樹立收入風險意識，做到應收則收，不錯不漏，并做好醫(yī)囑記錄，減少和降低因收費不規(guī)范發(fā)生而發(fā)生的醫(yī)?？劭铒L險。開展對臨床非財務結算人員的收費業(yè)務培訓，定期進行內控檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，規(guī)范結算行為。

3.拓寬醫(yī)療服務領域，提升醫(yī)療服務水平?？h級公立醫(yī)院應區(qū)別與基層衛(wèi)生院，以病種為抓手，立足疑難雜癥患者，通過引進新設備、新技術、新項目，提升公立醫(yī)院的綜合診治能力，引入新的管理理念和管理工具，提升服務能力和服務效率，不斷滿足人民群眾對美好健康生活的需求。

（三）加強財務信息系統(tǒng)控制管理。利用信息技術逐步構筑業(yè)財融合的內部控制系統(tǒng)，規(guī)范各項具體經濟行為，降低人為因素導致內部控制失效的可能性，建立統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的傳遞渠道。完善醫(yī)療收費系統(tǒng)對賬功能，財務人員通過校驗程序對醫(yī)院HIS系統(tǒng)和自助結算機采用支付寶、微信、銀行卡和市民卡的每一筆預存、支付及退款交易流水賬進行校驗核對，如發(fā)生單邊賬或未達賬項，應及時查明原因予以解決。重點關注醫(yī)療收費當中存在異常交易、退費數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析，找出原因，防范舞弊行為發(fā)生。

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