新型冠狀病毒肺炎重癥、危重癥恢復期患者的中醫(yī)藥治療策略

趙四林　柳玉佳　范伏元　王莘智　金朝暉　王偉　李妲　陳新宇

〔摘要〕 本團隊在多家新型冠狀病毒肺炎定點醫(yī)院開展了中醫(yī)藥救治工作，臨床效果明顯。雖然在經(jīng)過正規(guī)、有效治療后，大多數(shù)新冠肺炎患者可以康復出院，但是仍有約10%左右的出院患者存在臨床不適癥狀，尤其是一些重癥、危重癥患者，因此，開展重癥、危重癥患者恢復期的中醫(yī)藥治療具有重要意義。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺纖維化是重癥、危重癥恢復期患者的重要病理改變及影像學特征，中醫(yī)多表現(xiàn)為正虛邪戀的特點，以氣虛為核心病機，或脾肺氣虛，或氣陰兩虛，或氣虛兼痰濁、血瘀而為病。針對肺纖維化這一重要病理改變和氣虛這一核心病機，中醫(yī)藥治療當扶正祛邪，隨癥加減，或益肺健脾佐以燥濕化痰，或益氣養(yǎng)陰佐以清熱生津，或益氣活血兼化瘀通絡等，并適當加用清解余毒的藥物，以截斷復發(fā)源頭，提高患者生活質(zhì)量。

〔關鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;重癥;危重癥;恢復期;中醫(yī)藥;治療策略

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.001

Traditional Chinese Medicine Treatment Strategy for Convalescent Patients with

Severe or Critical Cases of COVID-19

ZHAO Silin， LIU Yujia， FAN Fuyuan*， WANG Shenzhi， JIN Zhaohui， WANG Wei， LI Da， CHEN Xinyu

（The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Our team has carried out the clinical treatment of traditional Chinese medicine （TCM） in many COVID-19 designated hospitals， and the clinical effect is remarkable. Although most patients with COVID-19 can be recovered and discharged after formal and effective treatment， but about 10% of discharged patients still have clinical symptoms of discomfort， especially some patients with severe or critical cases. Therefore， it is of great significance to carry out TCM treatment for convalescent patients with severe or critical cases. Clinical observation showed that pulmonary fibrosis is an important pathological change and imaging feature of patients in the convalescent period of severe or critical cases. In TCM， it is mainly manifested as the characteristics of healthy Qi deficiency with pathogen lingering， while Qi deficiency is the core pathogenesis， or spleen and lung Qi deficiency， or Qi and Yin deficiency， or Qi deficiency combined with phlegm turbid and blood stasis. For the important pathological change of pulmonary fibrosis and the core pathogenesis of Qi deficiency， TCM treatment should be used to strengthen body resistance， eliminate pathogen and modify according to symptoms. It is necessary to invigorate the lungs and spleen with drying dampness and resolving phlegm， or invigorate Qi and Yin with clearing heat and generating fluid， or invigorate Qi and blood circulation and resolving blood stasis and unblocking the collaterals. At the same time， appropriate addition of antitoxic drugs should be used to block the origin of recurrence and improve the quality life of patients.

〔Keywords〕 COVID-19; severe cases; critical cases; convalescent period; traditional Chinese medicine; treatment strategies

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情發(fā)生以來，至今已有2月余，在全國抗疫人民的共同努力下，在中醫(yī)藥的全程干預下，目前已經(jīng)得到了有效的防控。截至2020年3月14日24時，全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團累計報告確診病例80 844例，治愈病例66 911例[1]，治愈率為82.77%，并隨著時間延長表現(xiàn)出治愈率不斷提高的趨勢。隨著出院病例的不斷增多，對新冠肺炎恢復期患者開展隨后的干預治療顯得越來越重要。“未病先防，即病防變，瘥后防復”是中醫(yī)“治未病”思想的核心內(nèi)涵[2]，開展對新冠肺炎患者中醫(yī)藥全程、全周期的參與，尤其是恢復期患者的中醫(yī)藥辨證治療，意義深遠。

本團隊在多家新冠肺炎定點醫(yī)院開展了200余例新冠肺炎患者的中醫(yī)藥救治工作，臨床效果明顯。雖然在經(jīng)過正規(guī)、有效的治療后，大多數(shù)新冠肺炎患者可以康復出院，但是隨后的出院追蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，仍有約10%左右的出院患者存在輕度的干咳、乏力等臨床不適癥狀，個別患者甚至出現(xiàn)了復查病毒核酸復陽，尤其是一些重癥、危重癥恢復期的患者。因此，開展重癥、危重癥恢復期患者的中醫(yī)藥治療，并將其作為新冠肺炎后期防控工作的重點，具有重要的臨床意義。

1 肺纖維化是新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者的重要病理改變

與多數(shù)呼吸道病毒一樣，新型冠狀病毒主要累及細支氣管上皮細胞，病損首發(fā)于肺間質(zhì)，在影像學上出現(xiàn)磨玻璃影和細網(wǎng)格影，特別是在胸膜下分布[3]。新冠肺炎患者經(jīng)過正規(guī)治療，恢復期影像學可見病灶數(shù)目減少和病變范圍縮小，磨玻璃影可完全吸收，重癥、危重癥患者實變區(qū)的密度逐漸減低，吸收后留有程度不一的肺間質(zhì)纖維化[4]。中國科學院武漢病毒研究所報道，新冠肺炎與非典肺炎的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）基因序列有79.5%的相似度[5];文獻研究發(fā)現(xiàn)，SARS患者治愈后產(chǎn)生多種后遺癥，其中以肺間質(zhì)纖維化及股骨頭缺血性壞死的發(fā)病率較高，尤其是肺間質(zhì)纖維化[6]。盡管本次新冠肺炎是否會產(chǎn)生與SARS相近的后遺癥尚未得到臨床證實，但是因為病變部位在肺，肺纖維化可能是疾病后遺癥中發(fā)生風險較高的一種[7]，尤其是一些重癥、危重癥患者。綜上，肺纖維化是新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者的重要病理改變及影像學特征，及早對患者的肺纖維化進行干預，可能會在一定程度上扭轉(zhuǎn)患者肺部疾病的發(fā)展，改善患者的預后。

肺纖維化屬中醫(yī)學“肺痹”“肺痿”范疇，《素問·玉機真臟論》曰：“風寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”，《金匱要略》曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿……或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”。濕毒犯肺，肺氣郁閉;或濕毒直中入里，脾胃運化失司，水谷精微不得輸布;或外邪痹阻肺絡日久，津液不行，陰津匱乏;兼肺之氣機升降失常，肺絡失于濡養(yǎng)，長期受熏灼而發(fā)痿痹。目前，對于肺纖維化的治療，西醫(yī)尚缺乏有效方法，或治療用藥過于復雜，或無循證醫(yī)學證據(jù)的支持，或因明顯副作用而在應用上受到很大限制，總體效果欠佳，且很多藥物尚在試驗階段[8]。中醫(yī)藥對于改善肺纖維化具有一定的優(yōu)勢，且已經(jīng)被大量的臨床研究證實[9-10]。因而，及早對新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者進行中醫(yī)藥干預，可能對患者肺纖維化的改善和肺功能的恢復具有重要作用。

2 氣虛是新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者的核心病機

《素問·遺篇·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，新冠肺炎具有一定的流行性和傳染性，屬于中醫(yī)學“疫病”范疇，病變部位主要在肺、脾，基本病機特點為濕、熱、瘀、毒、虛[11]。國醫(yī)大師薛伯壽認為，本病為“寒濕疫”，病位主要在肺，正氣的盛衰存亡對于疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與療效起決定性作用，治病過程中必須時刻顧護正氣[12];國醫(yī)大師周仲瑛認為，本病屬“瘟毒上受”，基本病機為濕困表里，屬肺胃同病，傳變因人而異，多兼夾復合，臨證當審證求機，以化濕濁、開肺氣為中心[13];姜良鐸教授則認為，本病早期以“濕熱傷肺”為主要病因病機，臨證之圓機活法在于辨證論治，“知犯何逆，隨證治之”[14]?？偠灾?，本病以濕毒為核心病理因素，或早期以寒濕為主，郁久化熱;或外感熱邪，遇濕加重，濕熱交織纏綿難愈。不同地區(qū)兼夾邪氣雖有所不同，但恢復期均表現(xiàn)為正虛邪戀的特點，以氣虛為核心病機[15]。

“溫邪上受，首先犯肺”，蓋肺居上焦，主宣發(fā)肅降;肺為嬌臟，易受邪侵。濕毒之邪裹挾戾氣，由口鼻而入，侵襲肺臟，肺之宣降失司;濕毒直中入里，內(nèi)外合邪，脾胃運化失常，氣機失和;濕毒之邪郁久，或遇燥熱體質(zhì)，或處燥熱之地，均可入里化熱、化燥，易使津液受損[16];且疫毒閉肺，絡血阻滯，加之濕阻氣機不暢，津液不得施布，釀濕成痰，瘀血遂生[17]。故病至中后者，多有氣陰耗傷，或氣虛兼痰濁、血瘀;病之將愈者，多有肺脾氣虛。濕邪黏膩，病程綿長，邪正爭斗日久，余邪未盡而正氣已虛[18]。

本團隊通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者多表現(xiàn)為正虛邪戀的特點，以氣虛為核心病機，或脾肺氣虛，或氣陰兩虛，或氣虛兼痰濁、血瘀。另外，相關學者亦提出，肺纖維化的發(fā)病特征為本虛標實，以“肺虛絡瘀”為發(fā)病的基本病因病機，與氣虛密切相關[19]。虛者，肺臟絡脈的氣虛、氣陰兩虛;實者，痰濁、瘀血阻滯。

3 治療宜扶正祛邪，隨癥加減

新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者主要臨床表現(xiàn)為乏力、納差，少數(shù)患者有輕微咳嗽等呼吸道癥狀，多為正氣虛或虛實間雜而以氣虛為主，或脾肺氣虛，或氣陰兩虛，或氣虛兼痰濁、血瘀而為病。故總體治則當扶正祛邪、標本同治，或益肺健脾佐以燥濕化痰，或益氣養(yǎng)陰佐以清熱生津，或益氣活血兼化痰通絡等，宜通、宜榮，因人、因時、因地，隨癥靈活加減應用[20]。另外，據(jù)國內(nèi)多個省市地區(qū)報道，部分已經(jīng)出院的新冠肺炎患者核酸復檢陽性[21-22]，提示患者體內(nèi)可能存在余毒未凈的情況，尤其是對于某些已存在嚴重氣血耗傷的重癥、危重癥恢復期患者，故臨證時可適當加用黃芩、板藍根、連翹、金銀花等清解余毒藥物[23-24]，以促進早日痊愈。綜上，盡管重癥、危重癥者恢復期以氣虛為主，應在扶正的同時勿忘清除余邪，實合葉天士“恐爐煙雖熄，灰中有火”之意[25]。

3.1? 益肺健脾，燥濕化痰

《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣”，《難經(jīng)·八難》曰：“氣虛則百病叢生”。此次疫病以濕毒為核心病理因素;肺為氣之主，五臟六腑之華蓋，邪從口鼻而入最易犯肺;恢復期正氣已虛，余邪未盡，脾虛則氣機不暢，水濕難化，肺氣虛則咳喘難平。其一，脾為肺之母，肺氣受損則溫養(yǎng)無能，子病犯母，亦可致脾氣不足，運化失健，水谷精微不能上榮于肺，肺燥津枯[26];另者脾虛日久，母虛則子亦不足，氣虛則血行無力，易引起痰濁、瘀血痹阻肺絡而致氣機失暢，影響肺的宣發(fā)肅降功能。其二，疾病之所以發(fā)生，正氣虛衰為其根本原因，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”，故當補脾健脾，固守中土。根據(jù)其短氣、乏力、動則喘促、腹脹納差、便溏等臨床癥狀，治當益肺健脾、燥濕化痰，可予參苓白術散加減，藥物選用黨參、黃芪、茯苓、白術、南沙參、砂仁、薏苡仁等。臨床研究證實，參苓白術散加減辨治可有效緩解患者的肺纖維化進程，改善患者的臨床癥狀和肺功能，并且對多種與肺纖維化發(fā)生密切相關的細胞因子具有一定的調(diào)節(jié)作用[27-28]。藥物研究亦發(fā)現(xiàn)，健脾益肺的藥物在肺纖維化的臨床用藥中配伍較多，藥味以甘補為主，提示顧護脾胃具有重要作用[29]。

3.2? 益氣養(yǎng)陰，清熱生津

《素問·陰陽應象大論》曰：“冬傷于寒，春必病溫”，清代醫(yī)家喻嘉言曰：“病溫之人，邪退而陰氣猶存一線者，方可得生”。新冠肺炎發(fā)病于冬季，因感受濕毒之邪而發(fā)，疾病發(fā)展過程中，重癥、危重癥者更易化熱、化燥。其一，重癥、危重癥者正邪交爭劇烈，耗氣傷血，損陰劫津，燥熱之邪迫肺，易使精津受損，“肺熱葉焦”，肺之絡脈受累則更易引起正氣虧耗，形成氣陰兩虛，有一分陰傷便有一分氣耗[30];其二，手太陰肺經(jīng)多氣少血，氣多則易氣郁，氣郁則易化而為熱，熱多則耗氣傷津，肺絡阻滯，津液不得施布，故當益氣養(yǎng)陰、清熱生津，“存得一分津液，便有一分生機”。根據(jù)其乏力、短氣、口干喜冷飲、干咳少痰等臨床癥狀，余熱未清、氣陰兩傷者，可予竹葉石膏湯加減清熱生津、益氣和胃;邪熱已退、氣陰兩傷者，可予東垣清暑益氣湯加減益氣生津、養(yǎng)陰清熱。藥物選用北沙參、西洋參、黃芪、人參、竹葉、麥冬、玉竹、石斛、白術、生地黃等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰法能夠有效改善肺纖維化患者的受損肺功能，提升6 min步行距離及血氧飽和度，降低患者的Borg評分，臨床療效確切[31]。實驗研究證實，益氣養(yǎng)陰合劑可以通過轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）/Smad通路，下調(diào)TGF-β1、Smad3、結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）基因表達和上調(diào)具有負性調(diào)節(jié)作用的Smad7基因表達，改善大鼠的肺纖維化程度[32-33]。

3.3? 益氣活血，化痰通絡

《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿;冷則氣沮，故亦不用而痿也”，《臨證指南醫(yī)案》曰：“凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”。肺為嬌臟，不耐寒熱，新冠肺炎重癥、危重癥者病久體虛，更容易誘發(fā)痰濁、血瘀形成。其一，久病氣耗或年老體衰，可致肺氣虧虛，肺虛則宣降失司，氣化不利，津液輸布失常，血液運行不暢，易為痰濁、瘀血痹阻肺絡;其二，肺氣之盛衰依賴于脾的化生氣血以供養(yǎng)，“脾胃一虛，肺氣先絕”，且脾為肺之母，新冠肺炎重癥、危重癥者子病及母，皆可引起脾之運化功能失調(diào)，致痰濁、瘀血痹肺;其三，肺為腎之母，若母病及子，金不生水，則腎之主水及主納氣功能失司，津液代謝失調(diào)，凌心射肺，或虛火灼津凝而為痰瘀[34]。根據(jù)其輕微咳嗽、乏力、短氣、胸悶不舒等臨床癥狀，治當益氣活血、化痰通絡，可予補陽還五湯加減，藥物選用黃芪、黨參、三七、丹參、赤芍、桃仁、紅花、當歸、川芎、太子參、地龍等。大量研究證實，具有益氣和（或）活血的藥物組方對肺纖維化具有一定的治療作用，可延緩肺纖維化的發(fā)展[35]。對治療肺纖維化的用藥基于數(shù)據(jù)挖掘后進行分析，結果亦顯示黃芪、甘草、丹參、當歸等益氣通絡藥物最為常用，強調(diào)了補益脾氣、活血溫肺的重要性[9]。

4 討論

國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室于2020年2月22日正式印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議（試行）》，提示了針對恢復期患者——尤其是一些重癥、危重癥恢復期患者，實施有效的中醫(yī)藥干預治療，可能會成為新冠肺炎后期防控工作的重點。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分新冠肺炎出院患者仍存在乏力、納差、輕微咳嗽等癥狀，結合中醫(yī)“瘥后防復”的治未病思想對恢復期患者進行辨證治療，可以促進患者的進一步康復，截斷復發(fā)源頭，提高患者的生活質(zhì)量[36]。

肺纖維化是新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者的重要病理改變及影像學特征，及早對肺纖維化進行中藥干預，可能會在一定程度上扭轉(zhuǎn)患者肺部疾病的發(fā)展趨勢。本團隊認為新冠肺炎重癥、危重癥恢復期患者多表現(xiàn)為正虛邪戀的特點，以氣虛為核心病機，或脾肺氣虛，或氣陰兩虛，或氣虛兼痰濁、血瘀。盡管恢復期以氣虛為主，應在扶正的同時勿忘清除余邪。治療當扶正祛邪、標本同治，或益肺健脾佐以燥濕化痰，或益氣養(yǎng)陰佐以清熱化痰，或益氣活血兼化痰通絡等，并適當加用黃芩、板藍根、連翹、金銀花等清解余毒的藥物，以促進患者肺纖維化的改善和肺功能的恢復，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色及優(yōu)勢。

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〔收稿日期〕2020-03-17

〔基金項目〕湖南省科技廳抗擊新冠肺炎疫情應急專項項目（2020SK3009）。

〔作者簡介〕趙四林，男，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸危重癥的中醫(yī)藥防治。

〔通訊作者〕*范伏元，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，E-mail：ffy023@163.com。