以脾為核心辨治兒童孤獨(dú)癥譜系障礙探析

丑易倩　朱沁泉　王棟　劉玲佳　王俊宏

〔摘要〕 分析兒童孤獨(dú)癥譜系障礙病因有痰、虛，均與脾失健運(yùn)相關(guān)，故治療需以脾為核心，在健脾益氣的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)不同，兼顧心、肝、腎之病變，分別相應(yīng)采取養(yǎng)心安神、疏肝理氣、補(bǔ)腎填精的治療方法。

〔關(guān)鍵詞〕 兒童孤獨(dú)癥譜系障礙;脾;辨證論治;健脾益氣;養(yǎng)心安神;疏肝理氣;補(bǔ)腎填精

〔中圖分類號〕R246.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.004

Discussion on Syndrome Differentiation Treatment of Pediatric Autism Spectrum

Disorder Centering on Spleen

CHOU Yiqian1， ZHU Qinquan2， WANG Dong3， LIU Lingjia3， WANG Junhong3*

（1. The First Clinical College of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China; 2. ZHANG Di TCM

Pediatric Clinical Institute， The First Hospital Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410000， China; 3. Pediatric Department， Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese

Medicine， Beijing 100700， China）

〔Abstract〕 Phlegm and deficiency， which are both associated with dysfunction of spleen， are considered to be the etiology of Autism Spectrum Disorder （ASD）. So， treating ASD should be centered on spleen， and strengthening spleen and replenishing Qi. The heart， liver and kidney should also be noticed according to different clinical syndromes of ASD patients， and correspondingly the methods of nourishing heart and tranquilizing mind， dispersing liver and regulating Qi， or replenishing kidney and supplementing essence are adopted.

〔Keywords〕 pediatric autism spectrum disorder; spleen; syndrome differentiaton and treatment; strengthening spleen and replenishing Qi; nourishing heart and tranquilizing mind; dispersing liver and regulating Qi; replenishing kidney and supplementing essence

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder， ASD），是以社交交流和交往障礙、興趣狹窄及刻板重復(fù)的行為方式為主要臨床表現(xiàn)，是一種發(fā)生于兒童生命早期的精神障礙，能嚴(yán)重影響到兒童的認(rèn)知、語言、情感、社交等多種功能的發(fā)展，給家庭、社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)美國疾控中心2018年發(fā)表的調(diào)查數(shù)據(jù)，本病患病率已升至1/59[1]。近年來中醫(yī)藥治療孤獨(dú)癥譜系障礙的研究不斷深入，如王俊宏教授結(jié)合孤獨(dú)癥譜系障礙患兒情志失常且普遍存在胃腸道癥狀的特點(diǎn)[2]，根據(jù)中醫(yī)理論脾主運(yùn)化，為后天之本，臨床以脾為核心辨證論治孤獨(dú)癥譜系障礙患兒，取得較為理想的療效?，F(xiàn)就以脾為核心辨治孤獨(dú)癥譜系障礙思路探析如下。

1 孤獨(dú)癥譜系障礙病因與脾相關(guān)

《類經(jīng)·藏象類》言：“四時五臟，皆不可一如無土氣也”，《素問·玉機(jī)真臟論》中曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也”，說明脾臟對于機(jī)體有著不可替代的重要作用。脾為有形之臟器，其功能如《素問·六節(jié)藏象論》：“能化糟粕轉(zhuǎn)味而入出者也。”《靈樞·決氣》中曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，將水谷精微化生氣血，為人體所用。脾為后天之本，氣血生化之源，兒童處于生長發(fā)育旺盛時期，軀體及功能的各項(xiàng)發(fā)育發(fā)展相較于成人，更有賴于脾的功能。脾的功能失調(diào)影響患兒康復(fù)，甚至加劇病情。因此，需在小兒發(fā)育階段，借助其“臟腑清靈、易趨康復(fù)”的特點(diǎn)，把握好治療時期，從脾入手，抓住全身氣血生化的根本是兒童疾病治療中的重點(diǎn)。

1.1? 虛為根本病因

臨床所見的孤獨(dú)癥譜系障礙患兒大部分具有形體瘦弱、易外感、發(fā)育遲緩的特點(diǎn)，部分患兒還有神疲乏力、腿腳發(fā)軟、感覺功能遲鈍，這些癥狀中醫(yī)理論上均屬于“虛證”的范疇?！队龐朊卦E·五臟證治總論》中提到小兒生理特點(diǎn)有“脾常不足腎常虛”，這與小兒生長發(fā)育尚未完善有關(guān)，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒較一般兒童虛象更加明顯，其先天不足更甚。先天以促后天，后天以養(yǎng)先天，腎氣的生發(fā)與否是決定小兒生長發(fā)育、臟腑功能成熟完善程度的根本[3]。脾為后天之本，《靈樞·本神》言：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，脾的功能健全與否，一定程度上可以決定小兒能否正常生長發(fā)育。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒先天便有不足，加之脾的功能失調(diào)，先天之虛更不能彌補(bǔ)，五臟六腑不能正常滋養(yǎng)，故孤獨(dú)癥譜系障礙患兒出現(xiàn)諸多虛象表現(xiàn)。

脾虛還可造成其積滯等本虛標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)?！吨T病源候論·宿食不消病諸候》云：“宿食不消，由臟氣虛弱……故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也”，小兒脾臟嬌嫩，易為飲食不節(jié)所傷[4]，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒更甚。脾主運(yùn)化，脾之功能失調(diào)，脾虛導(dǎo)致腐熟運(yùn)化不及[5]，食物積滯停留中脘。魯伯嗣在《嬰童百問·積滯第四十九問》中提到：“小兒有積滯，面目黃腫，肚熱脹痛，復(fù)睡多困，哭啼不食，或大便閉澀，小便如油，或便痢無禁，糞白酸臭，此皆積滯也”，文中提到的胃腸道癥狀、睡眠障礙、情緒問題，在孤獨(dú)癥譜系障礙患兒中均有很高的發(fā)生率。食物積滯于中焦，增加脾的負(fù)擔(dān)，加重患兒胃腸道癥狀，如腹脹、食量異常、便秘或便溏、大便酸腐臭穢、排便不能自控等;積滯日久而化熱[6]，上擾心神可導(dǎo)致患兒情緒問題，如急躁易哭;睡眠障礙方面，積滯于中焦，阻礙水谷精微輸布，心腦滋養(yǎng)不足，故有些患兒可出現(xiàn)神疲嗜睡;另一方面，積滯化熱，上擾心神，有些患兒便出現(xiàn)不易入睡或早醒。

1.2? 痰為直接病因

清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》中指出：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成”;朱丹溪的《格致余論·虛病痰病有似邪祟論》中更列舉了痰病的表現(xiàn)：“妄言妄見，病似邪鬼……導(dǎo)去痰滯，病乃可安”，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的典型表現(xiàn)有目無對視、呼名不應(yīng)、自言自語、突然興奮、來回跑跳等，實(shí)屬“怪病“范疇，可參照古代醫(yī)家所述的“痰證”論治。中醫(yī)理論認(rèn)為，痰濁上擾，蒙蔽心竅，氣血運(yùn)行異常，心神失養(yǎng)，可出現(xiàn)認(rèn)知和行為問題。而痰的生成與脾密切相關(guān)，《景岳全書·痰飲》中指出：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強(qiáng)胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血?dú)猓傻昧舳鵀樘怠?，因此，脾的功能失調(diào)，可致谷食、水液不能化生氣血，反而停聚為痰，而脾為太陰濕土，得陽乃化，痰為陰邪，痰濕困脾，更加重脾之功能失調(diào)，不利于痰的消除。痰與脾，二者互為因果，相互影響。

2 以脾為核心的辨治思路

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意”“心有所憶謂之意”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰：“脾在志為思”，《靈樞·刺法補(bǔ)遺篇》云：“脾者，諫議之官”，故人的思維活動是否正常與脾臟息息相關(guān)。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒最核心的表現(xiàn)為認(rèn)知障礙，包括對事物的認(rèn)知和對情感的認(rèn)知，還有刻板行為，可以認(rèn)為是思維活動異常導(dǎo)致的行為異常，加之患兒多有胃腸道癥狀、情緒問題及睡眠障礙，故孤獨(dú)癥譜系障礙中醫(yī)辨治應(yīng)以脾為核心。但此病為兒童復(fù)雜的神經(jīng)精神類疾病，其他臟腑也有受累，故治療時應(yīng)根據(jù)患兒癥狀辨證論治[7]，兼顧其他臟腑。

2.1? 從心脾論治

《素問·靈蘭秘典論》：”心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，闡述五臟藏神理論的《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，強(qiáng)調(diào)心與神志的緊密關(guān)聯(lián)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“心主舌”“在竅為舌”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“手少陰之別……循經(jīng)入心中，系舌本”，故講話發(fā)音與心密切相關(guān)。心為脾之母，脾為心之子，脾失健運(yùn)則無以養(yǎng)心。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒脾虛較一般兒童更甚，運(yùn)化功能失常，則有心神失其所養(yǎng)，故患兒可產(chǎn)生嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，或傻笑不止，甚則不辨親疏、不辨事物、不知危險，或存在語言障礙，包括理解能力差、不會使用恰當(dāng)?shù)恼Z言、發(fā)音不清。

因此，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、語言障礙或經(jīng)常傻笑不止者，治療應(yīng)兼顧其心神，以健脾益氣、養(yǎng)心安神為大法，方可用歸脾湯合養(yǎng)心湯加減，主要藥物為：生曬參、太子參、茯苓、炒白術(shù)、遠(yuǎn)志、炙黃芪、全當(dāng)歸、益智仁、酸棗仁，可加用石菖蒲、郁金等加強(qiáng)豁痰開竅之力[8]，以助脾之健運(yùn)、心之神明恢復(fù)。

2.2? 從肝脾論治

《育嬰家秘·五臟證治總論》云：“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也”，小兒的生理特點(diǎn)還有臟腑“成而未全，全而未壯”，由此可以看出兒童處于脆弱、功能易失調(diào)的狀態(tài)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄則有情志上的異常?；純阂蚋斡艨杀憩F(xiàn)表情淡漠[9]，郁而日久化火則有情緒波動大或睡眠不安等問題。肝開竅于目，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒眼神交流異常、目光回避，亦與肝失疏泄有關(guān)。

五臟藏神理論從另一角度闡述了臟腑疾病與情志疾病之間的關(guān)系。《靈樞·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂”“隨神往來謂之魂”，張介賓《類經(jīng)·臟象類》：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也。”故肝藏血功能正常，魂則有所舍，肝血不足時，魂不守舍，故可有多夢、夜寐不安等。

余霖之《疫診一得·卷上》曰：“血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，脾的功能失調(diào)可使肝失疏泄，也可使肝血不足，魂不守舍，且“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，因此，肝脾密切相關(guān)。又因小兒生理上“脾常不足”，脾的功能處于十分脆弱的階段，易受他臟影響，肝的異常亦可影響脾臟，故孤獨(dú)癥譜系障礙患兒伴有情緒問題、目光回避嚴(yán)重、睡眠差者，在以脾為核心的治療基礎(chǔ)上，需肝脾同治，臨床上可選用茯苓、山藥、陳皮健脾益氣，白芍以柔肝平木，加牡丹皮、夏枯草清肝涼血[5]。

2.3? 從腎脾論治

《素問·五臟生成篇》：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！薄夺t(yī)宗必讀·虛勞》云：“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”，腎與脾分別為先、后天之本，生理上互相滋養(yǎng)，病理上互相影響。腎藏先天之精，有些孤獨(dú)癥譜系障礙患兒在生長發(fā)育各個環(huán)節(jié)均落后于同齡兒，便可責(zé)其先天之本不足，這也與西醫(yī)孤獨(dú)癥譜系障礙是遺傳疾病的理論相符[10]。《素問·奇病論篇》曰：“腎藏精，精充骨而生髓，髓聚而為腦”，腎精不足，不能化髓充腦，神明用而不足，元神滋養(yǎng)不能，故孤獨(dú)癥譜系障礙患兒可出現(xiàn)精神活動異常，例如情緒問題和認(rèn)知障礙[11]。腎精不足還可導(dǎo)致患兒身體各臟腑較同齡兒更為虛弱，其中最關(guān)鍵的是脾臟功能失調(diào)。脾陽根于腎陽，腎虛導(dǎo)致脾虛，故諸多孤獨(dú)癥譜系障礙患兒有食物不耐受、便秘、腹瀉、腹脹、噯氣等胃腸道癥狀。而脾為后天之本，如《景岳全書·脾胃》曰：“人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功亦可居其強(qiáng)半”，李東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》亦言：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)赓W”，稟賦不足但后天著重固護(hù)，亦能彌補(bǔ)先天不足，因此，若患兒脾的功能失調(diào)，不足的先天就更加難以彌補(bǔ)，形成惡性循環(huán)。

故臨床中存在廣泛性發(fā)育遲緩，或疾病嚴(yán)重程度較重的患兒需兼顧其腎之先天，治療以健脾益氣、補(bǔ)腎填精為主，可用橘紅、茯苓、甘草、枳實(shí)、石菖蒲、黨參、益智仁燥濕化痰以助脾氣健運(yùn)，同時兼用熟地黃、山萸肉、益智仁補(bǔ)腎填精。

3 小結(jié)

小兒臟腑器官“全而未壯”及小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，故后天之本的脾更應(yīng)在治療中重視。分析孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的中醫(yī)病因均與脾相關(guān)，其臨床表現(xiàn)如認(rèn)知障礙、胃腸道癥狀亦與脾關(guān)系緊密。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒除核心癥狀外，常伴有并發(fā)癥狀，如情緒問題等，故臨床辨治孤獨(dú)癥譜系障礙這一復(fù)雜兒童神經(jīng)精神類疾病時，也應(yīng)關(guān)注其臟腑并病，以脾為核心，兼顧他臟，根據(jù)患兒情況辨證論治。文獻(xiàn)表明，以脾為核心辨治兒童疑難病之孤獨(dú)癥譜系障礙的理論與當(dāng)下醫(yī)學(xué)研究的“腸腦軸”[12]理論亦有共通之處。在兒童神經(jīng)精神類疾病發(fā)病率逐年升高時，希望中醫(yī)藥可以發(fā)揮其優(yōu)勢，為疾病的治療貢獻(xiàn)力量，為患兒及其家庭、社會帶來希望。

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〔收稿日期〕2019-08-23

〔基金項(xiàng)目〕中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（2017-JYB-JS-188，2019-JYB-JS-055）。

〔作者簡介〕丑易倩，女，在讀博士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療小兒神經(jīng)精神疾病。

〔通訊作者〕*王俊宏，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：drjhwang3158@163.com。