腫瘤肝膽外科研究生教學(xué)查房的多種方法聯(lián)合

彭寧?！『苇Z榮

摘要：基于傳統(tǒng)教學(xué)查房進(jìn)行的醫(yī)學(xué)研究生臨床教育存在部分弊端，我們嘗試通過多種方式聯(lián)合，在我院腫瘤肝膽外科研究生中獲得了更好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：教學(xué)查房;腫瘤肝膽外科;研究生教育

中圖分類號(hào)：G642.0? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1674-9324（2020）16-0271-02

教學(xué)查房是指在臨床醫(yī)師的組織下，以真實(shí)病例作為教授內(nèi)容并歸納總結(jié)的臨床教學(xué)過程。教學(xué)查房相對(duì)更加側(cè)重于臨床教育教學(xué)，帶教醫(yī)師可以向?qū)W生傳授正確的臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立觀察、分析、處理和操作的臨床工作能力，并及時(shí)了解學(xué)生的知識(shí)面及臨床能力，獲得教學(xué)成果反饋，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

一、教學(xué)材料

1.學(xué)員特點(diǎn)。進(jìn)行教學(xué)查房的學(xué)員主要為本校在讀全日制外科學(xué)研究生。學(xué)員在本科階段已系統(tǒng)的學(xué)習(xí)完理論課程并進(jìn)行了臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)，這類學(xué)員，尤其是學(xué)術(shù)型研究生，需要擔(dān)負(fù)更多的科研任務(wù)，且因?yàn)榕囵B(yǎng)模式差異及前階段學(xué)習(xí)水平的不同，存在臨床基本技能掌握和臨床常見問題處理能力相對(duì)不足、層次不同的特點(diǎn)。

2.教員特點(diǎn)。教學(xué)查房的教員多為高年資中級(jí)以上職稱醫(yī)師，其具有基礎(chǔ)知識(shí)堅(jiān)實(shí)，了解本專業(yè)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療動(dòng)態(tài)、先進(jìn)診療技術(shù)，臨床一線工作經(jīng)驗(yàn)豐富的特點(diǎn)。

3.病員特點(diǎn)。廣西壯族自治區(qū)從上世紀(jì)70年代至今，原發(fā)性肝癌死亡率在各種惡性腫瘤中高居首位，高于國(guó)內(nèi)平均水平。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院下設(shè)腫瘤肝膽外科，每年收治和手術(shù)的肝癌患者居自治區(qū)首位，病員多以原發(fā)性肝癌為主，兼有部分肝膽胰系統(tǒng)其他惡性腫瘤。

二、教學(xué)過程

1.基于臨床路徑進(jìn)行以規(guī)范化診療為目的的基礎(chǔ)教學(xué)。臨床路徑是基于循證實(shí)踐的科學(xué)、規(guī)范的多學(xué)科管理工具，內(nèi)容簡(jiǎn)潔易讀，適于操作。學(xué)員首先在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)理論知識(shí)，學(xué)習(xí)診療指南。此后了解臨床路徑并學(xué)習(xí)表單的制訂，熟悉各項(xiàng)醫(yī)囑的必要性，初步建立標(biāo)準(zhǔn)化、全面化、程序化的診療思路，同時(shí)針對(duì)病員個(gè)體差異提出問題，再次鞏固理論知識(shí)及個(gè)體病史。由學(xué)員對(duì)病員依表單進(jìn)行臨床工作，進(jìn)一步熟悉疾病特點(diǎn)及診斷過程。

2.基于循證醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行以設(shè)計(jì)問題為目的的思考性教學(xué)。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine， EBM）通過強(qiáng)調(diào)使用來自精心設(shè)計(jì)和良好進(jìn)行的研究的證據(jù)來優(yōu)化醫(yī)療決策。EBM用于描述教授醫(yī)學(xué)實(shí)踐和改善個(gè)體醫(yī)生關(guān)于個(gè)體患者的決策的方法，主要包括強(qiáng)調(diào)在設(shè)計(jì)適用于患者群體和群體的指南和政策時(shí)使用證據(jù)，該方法幾乎用于各個(gè)級(jí)別的醫(yī)療保健以及其他領(lǐng)域。基于EBM進(jìn)行教學(xué)主要有五個(gè)步驟。首先，針對(duì)具體患者提出具體臨床問題;第二，系統(tǒng)地檢索現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合日常臨床教學(xué)進(jìn)程，提高學(xué)生對(duì)EBM的認(rèn)知;第三，對(duì)內(nèi)部有效性證據(jù)批判性評(píng)估，找出最優(yōu)證據(jù);第四，結(jié)合臨床實(shí)際情況，將最優(yōu)證據(jù)合理應(yīng)用;第五，對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行二次評(píng)估并完善。學(xué)員需增強(qiáng)自學(xué)能力，提前詳細(xì)預(yù)習(xí)病例特點(diǎn)并分析，務(wù)求臨床問題設(shè)計(jì)的合理、有針對(duì)性。

3.基于小組合作進(jìn)行以解決問題為目的的實(shí)踐性教學(xué)。小組合作教學(xué)（Team-based learning，TBL）是一種協(xié)作學(xué)習(xí)和教學(xué)策略，可以使學(xué)員遵循結(jié)構(gòu)化流程，提高參與度和學(xué)習(xí)質(zhì)量。典型的TBL教學(xué)過程是將具有相似學(xué)習(xí)目標(biāo)的學(xué)員納入一個(gè)團(tuán)隊(duì)，由教師提出問題，團(tuán)隊(duì)成員分工并相互交流如何解決問題。帶教醫(yī)師匯總參與教學(xué)查房的學(xué)員并分組，設(shè)計(jì)問題交由小組討論后自由分工，根據(jù)問題針對(duì)性地查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，閱讀學(xué)習(xí)后小組討論評(píng)價(jià)，結(jié)合病患個(gè)體情況提出合理的診治方案。解決問題過程中穿插臨床工作及理論講解，階段性解決問題后帶教醫(yī)師進(jìn)一步提出更深層次問題，激發(fā)學(xué)員的求知欲，并在學(xué)員團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的過程中培養(yǎng)合作精神，提高臨床理論及實(shí)踐能力，加深對(duì)本科室疾病的掌握深度。最后由學(xué)員進(jìn)行病歷匯報(bào)，并鼓勵(lì)其他學(xué)員補(bǔ)正，帶教醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，重點(diǎn)在答疑解惑，推薦相關(guān)文獻(xiàn)要求學(xué)生課后檢索并學(xué)習(xí)。

三、多方法聯(lián)合的成效及討論

采用結(jié)合臨床路徑進(jìn)行教學(xué)的方式，可以幫助初入科的學(xué)員高屋建瓴地把握該種疾病診斷的具體脈絡(luò)，逐步熟悉臨床醫(yī)療流程，為成為合格的住院醫(yī)師打好科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)，學(xué)員在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下體驗(yàn)醫(yī)師身份，加快融入醫(yī)者角色的進(jìn)程?；谘C醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式，力求追尋更加精準(zhǔn)、合理的診療流程，更加注重自我學(xué)習(xí)及評(píng)估，學(xué)員能夠加深對(duì)該病種的認(rèn)識(shí)，形成個(gè)性化又不失標(biāo)準(zhǔn)化的診療思路。采用TBL模式進(jìn)行教學(xué)，團(tuán)隊(duì)討論解決問題能更好的發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提升協(xié)作能力，營(yíng)造優(yōu)良的學(xué)習(xí)氛圍。此三種方法環(huán)環(huán)相扣，有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生從傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中走出來，開放性、交流性的主動(dòng)接受知識(shí)，而不是被動(dòng)接受灌輸，在教學(xué)效果上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的小講課式、教室搬家式教學(xué)查房，能夠沉淀學(xué)員的學(xué)術(shù)態(tài)度，為將來的臨床及科研工作打好基礎(chǔ)，有助于綜合提升學(xué)員的臨床及科研能力。

我們?cè)谶M(jìn)行多方法聯(lián)合教學(xué)查房時(shí)，帶教醫(yī)師應(yīng)掌握以下要點(diǎn)。

1.案例教學(xué)。將知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通到病例中去，避免死記硬背，引導(dǎo)學(xué)生思考，不產(chǎn)生非此即彼的刻板印象。初接觸病例時(shí)，學(xué)生也許對(duì)于診斷要點(diǎn)和處理方式掌握的不夠熟練，但只要打好臨床思維基礎(chǔ)，未來的實(shí)踐中一樣可以取得良好的學(xué)習(xí)效果。

2.課前預(yù)習(xí)。我們希望也鼓勵(lì)學(xué)生在課前能夠養(yǎng)成預(yù)習(xí)的良好習(xí)慣，有余力的學(xué)生可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)老師推薦的參考資料，預(yù)先大致了解和思考，甚至提出問題。我們期望學(xué)生能夠充分地理解知識(shí)，梳理思路，解決疑惑，而不是在接觸病例時(shí)手忙腳亂，機(jī)械的接受灌輸。課前預(yù)習(xí)有利于學(xué)生提出思考和提問，可以更好地加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。

3.表達(dá)觀點(diǎn)。面對(duì)病例，我們希望同學(xué)能流暢、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋磉_(dá)自己的觀點(diǎn)，這是對(duì)知識(shí)掌握程度的最好檢驗(yàn)，也是對(duì)表達(dá)能力的一種鍛煉。教學(xué)過程中，學(xué)生可以暢所欲言，但我們不贊同過分附和其他人的觀點(diǎn)。缺乏觀察、懶于思考，原因在于理論基礎(chǔ)薄弱、對(duì)自己的判斷沒有信心。老師應(yīng)該去發(fā)現(xiàn)原因，并激發(fā)學(xué)生的上進(jìn)心和表達(dá)熱情，才能獲得更好的教學(xué)效果。

4.因材施教。要求高年資醫(yī)師詳細(xì)分析醫(yī)囑意義固然無必要，要求初入臨床的新手進(jìn)行病例證據(jù)搜集也不現(xiàn)實(shí)。病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析是教學(xué)查房的重點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)研究生需要掌握的內(nèi)容。作為帶教醫(yī)師需要懷有同理心，針對(duì)不同層次學(xué)員的知識(shí)水平和思維習(xí)慣加以引導(dǎo)，讓不同層次的學(xué)員都能學(xué)其所需。

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A Variety of Methods for Teaching Ward Rounds in Graduate Students of Hepatobiliary Surgery

PENG Ning-fu， HE Jing-rong

（Cancer Hospital Affiliated，Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China）

Abstract： Based on the traditional teaching of ward rounds， clinical education for medical postgraduates has some disadvantages. We tried to combine them in a variety of ways and achieved better teaching effect in the postgraduates of hepatobiliary surgery in our hospital.

Key words： teaching round; Hepatobiliary Surgery for Cancer; Postgraduate education