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    Gaia系列導絲在慢性完全性閉塞病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應用

    2020-05-11 09:04:14梁思文趙慧強李虹偉陳暉李東寶姚道闊劉銳鋒
    關鍵詞:穿透力頭端導絲

    梁思文,趙慧強,李虹偉,陳暉,李東寶,姚道闊,劉銳鋒

    慢性完全性閉塞(CTO)病變是指冠狀動脈閉塞段前向血流TIMI 0級,且閉塞時間至少3個月的病變。它是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)最大的困難,被稱為PCI手術治療領域“最后的堡壘”。據(jù)統(tǒng)計在通過冠狀動脈造影診斷的冠心病患者中,CTO病變占16%~52%[1-3]。盡管對CTO病變進行介入干預是否優(yōu)于強化藥物治療仍然存在爭議,但不可否認的是,成功的血運重建能給大多數(shù)CTO患者帶來臨床獲益。隨著介入器械的不斷優(yōu)化以及技術和策略的改進,目前CTO病變的成功率也得到了很大的提高[4-6]。本文通過分析總結我心血管中心Gaia系列導絲在CTO病變中的應用情況,探討其有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心于2017年1月至2018年5月期間共完成PCI術2205例,其中包含CTO病變156例(7.1%)。CTO病變的診斷標準:閉塞血管前向血流TIMI 0級,且閉塞時間超過3個月。在這156例CTO病變PCI手術中,手術成功(指成功開通CTO病變并植入支架,術后TIMI血流3級)125例,總體成功率80.1%。其中88例患者術中使用了Gaia系列導絲,將該88例患者納入了本研究。這些患者平均年齡(64.6±10.4)歲(38~89歲),包括男性74例,女性14例。急性心肌梗死27例,不穩(wěn)定型心絞痛45例,穩(wěn)定型心絞痛14例,其中有明確的陳舊心肌梗死病史者29例。合并高血壓62例,糖尿病45例,血脂異常71例,長期吸煙者66例。根據(jù)Gaia導絲成功情況(指Gaia導絲成功通過CTO病變,證實在遠端真腔,并最終完成PCI手術)將其分為Gaia成功組和Gaia失敗組。

    1.2 PCI手術情況31例患者通過股動脈路徑進行PCI,其余57例患者使用橈動脈路徑。68例患者手術使用的是6F指引導管,20例為7F指引導管,左冠大多數(shù)使用的是EBU指引導管,右冠則以Amplatz導管為主,少數(shù)使用JR指引導管。CTO血管LAD37例,LCX16例,RCA35例。CTO手術過程:均首先嘗試正向開通閉塞病變,76例使用Fielder XT或者Fielder XT-R作為第一根導絲,12例使用的是Pilot系列導絲。第一根導絲失敗后升級為Gaia系列導絲,Gaia導絲失敗后升級為同系列更高硬度導絲或者Conquest系列導絲,部分患者升級前向導絲失敗后改嘗試逆向開通CTO病變。

    1.3 術中并發(fā)癥及術后隨訪收集以上所有患者手術過程中的嚴重并發(fā)癥以及住院期間不良事件發(fā)生情況(包括死亡、冠脈穿孔、導絲斷裂等)。隨訪6個月,統(tǒng)計患者主要心血管不良事件(MACEs)(包括死亡、急性心肌梗死、再次靶血管血運重建、因心血管事件再次入院)。

    1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用獨立樣本t檢驗(雙側檢驗);非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用U檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 Gaia導絲成功情況及基線特征比較在這88例CTO患者中,最終手術成功65例,成功率73.9%。Gaia成功組50例,成功率56.8%;Gaia失敗組38例,其中12例使用其他CTO導絲正向通過病變完成手術,3例使用逆向導絲技術成功開通閉塞血管。兩組患者基線特征之間比較無顯著差異(表1)。

    表1 兩組患者臨床基線資料對比[±s,n(%)]

    表1 兩組患者臨床基線資料對比[±s,n(%)]

    注:LVEF:左室射血分數(shù);LVEDD:左室舒張末期內徑;LVESD:左室收縮末期內徑

    項目 Gaia成功組(n=50) Gaia失敗組(n=38) P值年齡/歲 65.4±11.5 63.5±8.9 0.394男性 43(86.0) 31(81.6) 0.574臨床表現(xiàn) - - 0.215急性心肌梗死 18(36.0) 9(23.7) -心絞痛 32(64.0) 29(76.3) -危險因素 - - -高血壓 35(70.0) 27(71.1) 0.915糖尿病 28(56.0) 17(44.7) 0.295血脂異常 43(86.0) 28(73.7) 0.147吸煙 38(76.0) 28(73.7) 0.804 LVEF(%) 59.4±11.4 59.1±11.7 0.876 LVEDD(cm) 5.28±0.61 5.37±0.62 0.517 LVESD(cm) 3.60±0.76 3.67±0.76 0.666

    2.2 冠狀動脈病變及PCI操作比較兩組患者冠狀動脈病變特點及PCI操作的比較如表2所示。和Gaia成功組相比,Gaia失敗組閉塞血管J-CTO評分≥3分的比例明顯升高(P=0.001),而總體冠狀動脈評價包括多支血管病變例數(shù)、Gensini評分和SYNTAX評分均無顯著差異。在閉塞血管部位、指引導管直徑、血管內超聲(IVUS)指導方面,兩組之間的差異同樣無統(tǒng)計學意義。但是Gaia失敗組閉塞段過長(>20 mm)、股動脈入徑以及行對側造影指導的患者比例都顯著多于Gaia成功組(P<0.05)。

    表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及PCI操作對比[±s,n(%)]

    表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及PCI操作對比[±s,n(%)]

    注:LAD:左前降支;LCX:左回旋支;RCA:右冠狀動脈;IVUS:血管內超聲

    項目 Gaia成功組(n=50)Gaia失敗組(n=38)P值多支血管病變 45(90.0) 36(94.7) 0.678 Gensini評分 90.4±31.5 90.7±38.7 0.975 SYNTAX評分 25.2±6.4 25.4±9.4 0.919 J-CTO評分≥3分 21(42.0) 29(76.3) 0.001靶血管 - - 0.377 LAD 24(48.0) 13(34.2) -LCX 9(18.0) 7(18.4) -RCA 17(34.0) 18(47.4) -閉塞段長度>20 mm 14(28.0) 26(68.4) <0.001手術入路 - - 0.038股動脈 13(26.0) 18(47.4) -橈動脈 37(74.0) 20(52.6) -7F指引導管 10(20.0) 10(26.3) 0.484對側造影指導 20(40.0) 26(68.4) 0.008 IVUS指導 2(4.0) 4(10.5) 0.438

    2.3 Gaia導絲安全性評價所有患者均未出現(xiàn)術中及住院期間死亡。2例術中出現(xiàn)低血壓休克,1例術中發(fā)生急性左心衰。1例住院期間出現(xiàn)亞急性支架內血栓形成,另1例術后出現(xiàn)上消化道出血。3例PCI失敗患者轉至心外科成功完成冠狀動脈搭橋手術。1例Gaia導絲導致冠狀動脈穿孔,行心包穿刺引流。1例發(fā)生Gaia導絲斷裂于閉塞血管處,未能取出,嘗試PCI失敗后轉心外科行冠狀動脈搭橋(圖1)。還有2例患者術中出現(xiàn)導絲頭端嚴重毀損,后將導絲成功撤出體外(圖2)。隨訪半年,1例發(fā)生院外猝死,3例因心衰再次入院保守治療,3例入院再次PCI干預閉塞血管成功。

    3 討論

    Gaia導絲是近年來在CTO病變中應用最多的前向導絲之一[5,7]。由于其錐形頭端穿透力強,加上獨特的預塑形特點,不僅容易進入閉塞病變,并且能在病變內較好的掌控其前進的方向。Gaia導絲采用了軟頭端微錐形設計,硬度最高的Gaia 3導絲也僅為4.5 g,但其穿透力甚至超過了頭端硬度9 g的Conquest Pro導絲。此外Gaia導絲進行了親水涂層處理,使其在微導管內輸送更輕松順滑。3款導絲尖端直徑及硬度不一樣,適合在各種不同類型的CTO病變中使用[8]。Gaia 1導絲尖端最細,僅0.010英寸,頭端硬度1.7 g,適合一些簡單的CTO病變,尤其是有“微通道”的病變,類似Fielder XT系列導絲;Gaia 2導絲最常用,可作為首選的升級導絲,在Fielder XT等導絲失敗后選用。其頭端硬度為3 g,穿透力適中,通過閉塞病變能力較強,而導致血管穿孔、嚴重夾層等并發(fā)癥較少見。Gaia 3導絲頭端最硬,穿透力最強,適合一些困難的CTO病變,可用于前向導絲的升級替換。本研究顯示Gaia失敗組J-CTO評分≥3分的患者比例顯著高于Gaia成功組,說明Gaia導絲成功率與CTO病變的難度有關。研究還提示閉塞段過長可能也是決定Gaia導絲失敗的一個重要因素。由于Gaia失敗組病變難度更大,選擇股動脈入路及對側造影指導的例數(shù)也明顯高于Gaia成功組。部分患者一開始未行對側造影,在導絲通過失敗以后才行對側造影指導,也是Gaia失敗組對側造影比例增多的原因。本研究中行對側造影及IVUS指導的比例相對較少,或許也影響了Gaia導絲的成功率。筆者的經(jīng)驗認為Gaia導絲適合閉塞段較短的病變,先利用強大的穿透力扎入病變內,再通過精確操控導絲前進方向,可以順利進入遠端真腔。Gaia導絲不適合應用于極度迂曲的血管,亦不推薦進行第二彎曲塑形,術中應多利用微導管改變導絲穿刺的角度。

    圖1 65歲,女性,不穩(wěn)定型心絞痛,LAD為CTO病變,PCI過程中出現(xiàn)Gaia 2導絲斷裂(箭頭所示)

    圖2 72歲,男性,不穩(wěn)定型心絞痛,RCA為CTO病變,PCI過程中出現(xiàn)導絲頭端松解、拉長,后成功取出。圖為松解的Gaia 2導絲

    Gaia導絲的觸覺反饋比Miracle導絲差,但要好于Conquest導絲,操作不當時可能會導致冠狀動脈穿孔。但總體來說,對于有經(jīng)驗的術者,Gaia導絲導致冠狀動脈穿孔的概率還是很小的。在操作導絲之前,應仔細閱讀造影影像,明確血管走形,必要時可結合冠狀動脈增強CT或者IVUS來進行指導。如果導絲未能確定在遠端真腔內,切忌送入微導管或者球囊,避免夾層擴大甚至血管穿孔。然而Gaia導絲容易斷裂的缺點是業(yè)內周知的,尤其是遇上嚴重鈣化病變。韓國Cho等[9]曾報道了一例Gaia 3導絲嵌頓在鈣化斑塊后無法取出,導絲出現(xiàn)松解、拉長,最終通過旋磨裝置將其折斷后取出。由于早期對Gaia導絲的使用經(jīng)驗不足,我們也出現(xiàn)了1例Gaia 2導絲嵌頓于閉塞病變鈣化斑塊內,最終發(fā)生斷裂。還有2例Gaia 2導絲頭端嵌頓后也出現(xiàn)了類似的松解、抻長現(xiàn)象,由于發(fā)現(xiàn)及時,安全取出體外。盡管這3個病例使用的都是Finecross微導管,然而國內報道發(fā)生導絲斷裂最多的是在應用Corsair微導管的時候。在實際應用當中,我們發(fā)現(xiàn)雙腔微導管(Crusade微導管)也很容易引起導絲毀損,尤其在回撤導絲的時候,需要特別注意。有分析認為Gaia導絲容易斷裂的原因與其頭端設計有關,Gaia導絲進入到鈣化斑塊內,其穿透力下降,導絲出現(xiàn)原地打轉,如果過多的旋轉,就會導致導絲斷裂或者彈簧圈松解脫載。因此在旋轉導絲時應當多使用扭控器進行操作,并且要實時觀察導絲頭端的變化。一旦發(fā)現(xiàn)導絲靜止不前或者方向與預定目標不一致,應立即將穿刺和旋轉動作分離,及時回撤和更換導絲。

    Gaia導絲目前是CTO病變最常用的導絲之一,介入醫(yī)師應當熟練掌握其使用方法。本文回顧性分析了我心血管中心近期Gaia導絲應用情況,總體例數(shù)不多,且受術者經(jīng)驗影響,尚需大樣本研究去證實其有效性和安全性。而即將在國內上市的Gaia Next系列導絲改良了導絲頭端的設計,具有更強的柔韌性、穿透力以及耐損傷能力,可能會成為開通CTO病變的又一大利器。

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