FFR陽性值小于0.71冠心病患者介入治療的預(yù)后

姜浩，史震濤，唐強(qiáng)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）在冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲械膽?yīng)用已經(jīng)得到了大家的公認(rèn)，隨著介入診療技術(shù)的普及，冠狀動脈造影（CAG）作為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位逐漸得到質(zhì)疑，尤其是在中度狹窄病變中，CAG并不能很好的指導(dǎo)是否行介入治療。有研究[1]表明，在冠狀動脈（冠脈）中度狹窄病變中，其狹窄程度與缺血程度并不相關(guān)。隨著冠脈生理學(xué)與功能學(xué)的發(fā)展，血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）的概念[2]被大家認(rèn)可，F(xiàn)FR是指冠脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與該區(qū)域沒有狹窄的情況下的最大血流之比，在中心靜脈壓以及遠(yuǎn)端阻力接近于0時，F(xiàn)FR近似于Pd/Pa（Pd為病變遠(yuǎn)端壓力，Pa為主動脈壓力）。隨著FFR近20余年的發(fā)展，在中度狹窄病變中如果FFR值＞0.8可以延遲血運重建術(shù)，＜0.75應(yīng)該行血運重建術(shù)，介于0.75～0.8間的情況最好行血運重建術(shù)，尤其是前降支近段的病變，這已成為介入醫(yī)生的共識[3]。然而對于更低FFR值的病變即使完成血運重建，它們的預(yù)后如何，目前尚不清楚。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組納入2014年10月～2018年12月于北京大學(xué)首鋼醫(yī)院行介入治療且FFR測定≤0.8的60例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在臨床上均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時有行CAG的指征，CAG過程中顯示狹窄程度在50%～90%之間，完善FFR檢查，根據(jù)FFR值決定是否行介入治療；年齡≥18周歲；依從性好；臨床資料與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月有急性心肌梗死病史；心功能≥Ⅲ級（NYHA分級）；左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%；預(yù)期壽命低于1年；對本研究所涉及治療方法存在禁忌癥；行冠狀動脈旁路移植治療；凝血功能異常；其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙。

1.2 研究方法所有患者行CAG術(shù)前均口服阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷300 mg作為負(fù)荷量或阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d連續(xù)口服4 d以上。常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物，并依據(jù)患者具體情況應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑等藥物。在完成CAG檢查后根據(jù)造影結(jié)果狹窄在50%～90%的病變中行FFR測量，其中FFR測量采用動脈生理檢測儀（RadiAnalyzer Xpress）（型號12711）和有創(chuàng)血壓傳感器（PressureWire TM Certus TM 12006）（以上器材均為ST. Jude Medical公司產(chǎn)品）進(jìn)行FFR檢查，檢查時經(jīng)肘正中靜脈注射三磷酸腺苷（ATP）140 μg/（kg·min），對彌漫性病變和多處病變同時采用回撤技術(shù)測量FFR以判斷罪犯病變。并根據(jù)FFR結(jié)果實施了經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)/經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PTCA/PCI）治療，其中根據(jù)血管的病變特點以及預(yù)處理后的病變情況由術(shù)者決定置入藥物涂層球囊（DCB）或藥物洗脫支架（DES），術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d至1年。60例患者根據(jù)術(shù)前FFR值分為兩組，試驗組（FFR≤0.71）24例，對照組（0.71＜FFR≤0.8）36例。

1.3 隨訪及評價方法對所有患者進(jìn)行電話隨訪，詢問其術(shù)后1年之內(nèi)再次血運重建、急性心肌梗死、死亡、復(fù)發(fā)心絞痛等主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差表示，計數(shù)資料以率（%）表示，組間均數(shù)的比較采用成組t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡等基礎(chǔ)資料方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在冠心病危險因素方面如吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在入院檢查血脂水平以及提示心功能指標(biāo)的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者冠脈介入治療情況以及術(shù)后用藥情況比較兩組患者在需要測量FFR的病變血管以及介入治療方式（藥物洗脫支架以及藥物涂層球囊）無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在介入治療后應(yīng)用β受體阻滯劑及ACEI/ARB方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療上對于缺血高風(fēng)險的患者根據(jù)臨床情況術(shù)后部分更換為阿司匹林+替格瑞洛治療，而其他患者均應(yīng)用阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷治療，術(shù)后均應(yīng)用他汀治療，在術(shù)后用藥方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；以上藥物均應(yīng)用至少1年（表2）。

表2 兩組患者冠狀動脈介入治療情況以及術(shù)后用藥（n，%）

2.3 兩組患者隨訪期間主要不良心血管事件發(fā)生率比較隨訪1年，兩組患者在再次血運重建、急性心肌梗死、死亡、再發(fā)心絞痛等方面無明顯差異，而試驗組患者（37.5%）在總的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率高于對照組（8.3%），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

3 討論

本文回顧性分析了在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院行CAG檢查并依據(jù)FFR結(jié)果指導(dǎo)介入治療的冠心病患者60例，依據(jù)FFR陽性值分為兩組，試驗組24例，F(xiàn)FR值≤0.71；對照組36例，0.71＜FFR值≤0.8，均行藥物涂層球囊PTCA或藥物洗脫支架PCI，手術(shù)過程順利，術(shù)后規(guī)律冠心病二級預(yù)防治療，在術(shù)后1年內(nèi)的隨訪結(jié)果顯示術(shù)前FFR陽性值更低的患者M(jìn)ACE會更高，具有統(tǒng)計學(xué)意義，鑒于此，F(xiàn)FR檢查不但能夠指導(dǎo)是否需要行介入治療，還可以評估患者的預(yù)后情況，對于FFR值更低的患者除給予介入治療外強(qiáng)化藥物治療具有更積極的意義。

表3 兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生率比較（n，%）

冠脈粥樣硬化可導(dǎo)致管腔狹窄甚至是阻塞，心肌局部血液灌注量不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至是壞死，從而導(dǎo)致心臟功能代謝以及功能發(fā)生障礙[4]。經(jīng)皮介入治療手段是通過機(jī)械性手段解除狹窄以及閉塞的有效辦法，藥物洗脫支架（DES）和藥物涂層球囊（DCB）是目前介入治療改善狹窄甚至閉塞的主要手段。

1996年發(fā)表在新英格蘭上的WEDGE研究[5]證實了FFR可指導(dǎo)中度狹窄病變是否需要行血運重建治療，在所有FFR＜0.75的患者中完成血運重建可使術(shù)前的無創(chuàng)性心肌缺血檢查均為陽性檢測結(jié)果恢復(fù)至正常；而FFR為0.75或更高的患者中，在14個月的隨訪期間也不需要任何血運重建手術(shù)。2001年的DEFER研究[6]證實了在沒有缺血證據(jù)的冠脈狹窄中，F(xiàn)FR可以確定誰可以獲益于PTCA。而DEFER隨后的5年研究結(jié)果進(jìn)一步證實了FFR＞0.75的患者延遲介入治療是安全的，且隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)FFR＜0.75是患者導(dǎo)致心源性死亡或者急性心肌梗死（AMI）的重要評價危險指標(biāo)，即使對此類患者進(jìn)行了PCI，5年后的隨訪顯示，其死亡或者AMI的幾率仍比FFR＞0.75的患者高5倍。此研究結(jié)果與本研究方向具有相似性，不論是否行血運重建治療擁有更低FFR值的患者預(yù)后是否更差，也是本文所研究的目的，然而本研究中所有患者均行介入治療，沒有觀察FFR≤0.8的患者單純應(yīng)用藥物治療的預(yù)后情況。

2009年開始的FAME系列研究[7]證實了FFR指導(dǎo)治療組與CAG指導(dǎo)治療組相比，可顯著降低1年主要復(fù)合終點死亡、心肌梗死和重復(fù)血運重建的發(fā)生率，在隨后2年的隨訪結(jié)果中依然可以看到兩組的統(tǒng)計學(xué)差異。2012年的FAME-Ⅱ研究[8]證實了FFR指導(dǎo)的PCI加上最好的藥物治療，與單獨最好的藥物治療相比，減少了緊急血運重建的需要，且2～5年的隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)FFR指導(dǎo)的PCI策略在5年的主要復(fù)合終點死亡率、心肌梗死或緊急血運重建的發(fā)生率顯著低于單獨藥物治療。在沒有缺血的患者中，單獨使用最好的藥物治療似乎效果良好。WEDGE研究與DEFER研究的治療閾值都設(shè)定為0.75，而FAME以及FAME Ⅱ研究均把治療閾值設(shè)定為0.80，研究者之一De-Bruyne在2016年的對FFR試驗進(jìn)行了回顧性的研究[3]，并得出了結(jié)論，0.75～0.80這一FFR值灰區(qū)應(yīng)該被血運重建，尤其是在近段的病變。故本研究中涉及的FFR≤0.80的病變均行血運重建治療。上述研究中可以證實出，F(xiàn)FR根據(jù)0.80這個治療閾值指導(dǎo)介入治療是有效的，且有明顯的預(yù)后差別，但上述研究未提及FFR≤0.80且行血運重建的情況進(jìn)一步研究，更低的FFR值是否具有更差的預(yù)后從上述研究我們不能得知。根據(jù)1993年FFR公式[2]的推導(dǎo)可知，冠狀動脈楔壓理論完善了心肌FFR的概念，從該理論中可以明確狹窄程度與心肌缺血程度不成正比的原因，但側(cè)支循環(huán)所提供的冠狀動脈楔壓不能無限增加，在之前的研究[9-11]中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈楔壓提供了一定的自身保護(hù)機(jī)制，但不能替代正向血流的作用，所以FFR值越低可能會使心肌缺血或心肌受損嚴(yán)重，心肌細(xì)胞長期處于缺血、缺氧的情況下，預(yù)后差，再發(fā)心絞痛的情況多，這也是本研究的意義所在，F(xiàn)FR陽性值更低的患者缺血閾值更低，所以可能再發(fā)總體MACE的情況更多，也符合本研究的結(jié)果，本研究中隨訪1年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組與對照組相比較，雖在再次血運重建、AMI、死亡、再發(fā)心絞痛方面統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異，但再發(fā)心絞痛的數(shù)量方面試驗組多于對照組，有明顯的不良預(yù)后趨勢，且在總的MACE上有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，提示FFR小于0.71的冠心病患者有更差的預(yù)后，針對于0.71這個閾值的設(shè)定考慮在于本研究是一回顧性研究，通過預(yù)后來回顧性分析FFR值的情況，故而得出，但因本研究的局限性在于樣本量小，在隨后的研究中需更多的樣本量及前瞻性的研究來進(jìn)一步證實本研究結(jié)果。

綜上所述，F(xiàn)FR對于冠心病患者不但可以指導(dǎo)是否行介入治療，而且根據(jù)術(shù)前的FFR值還可以評估患者的癥狀改善情況以及預(yù)后。