超聲引導(dǎo)前路腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

黃綠丹　夏芳芳　倪旭青　張競雄　陳鴻飛

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)前路腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。 方法 隨機(jī)選擇我院2018年11月～2019年1月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為前路腰方肌阻滯組（Q組）和對照組（C組），每組35例。Q組患者術(shù)前行雙側(cè)前路腰方肌阻滯，每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 mL，術(shù)中行全身麻醉;C組患者行單純?nèi)砺樽?。術(shù)后均連接嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。記錄患者術(shù)后1 h、2 h、6 h、12 h和24 h靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛的VAS評分，評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，記錄術(shù)后嗎啡用量和不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 與C組相比，Q組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h的靜息痛VAS評分和各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)痛VAS評分顯著下降（P<0.05）。Q組患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡用量顯著少于C組（P<0.05），且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較C組顯著下降（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)前路腰方肌阻滯可改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡用量，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);前路腰方肌阻滯;腹腔鏡膽囊切除術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0118-04

Effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block on postoperative analgesia effect in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

HUANG Lvdan? ?XIA Fangfang? ?NI Xuqing? ?ZHANG Jingxiong? ?CHEN Hongfei

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block on postoperative analgesia effect in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 70 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy from November 2018 to January 2019 in our hospital were randomly selected. The patients were divided into anterior quadratus lumborum block group（group Q） and control group（group C） according to the random number table method， with 35 patients in each group. Both groups were given bilateral anterior quadratus lumborum puncture before surgery. The group Q was injected with 20 mL of 0.375% ropivacaine on each side. The group C was given general anesthesia alone. All patients were connected with morphine intravenous self-control analgesia pump after surgery. The VAS scores of resting pain and exercise pain at 1 h， 2 h， 6 h， 12 h， and 24 h after surgery were recorded， and the patient's sedation was evaluated. The postoperative morphine dosage and adverse reactions were recorded. Results Compared with group C， the VAS scores of resting pain at 2h， 6h， and 12h after surgery and the VAS scores of exercise pain at each follow-up time point in group Q were significantly decreased（P<0.05）. The amount of morphine in group Q in 24h after surgery was significantly lower than that in group C（P<0.05）， and the incidence rate of postoperative nausea and vomiting was significantly lower than that in the group C（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block can improve postoperative analgesia effect， reduce morphine dosage and has fewer postoperative complications in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

[Key words] Ultrasound-guided; Anterior quadratus lumborum block; Laparoscopic cholecystectomy; Postoperative analgesia

近年來，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)。盡管微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的切口疼痛程度較開放式手術(shù)減少，但術(shù)中氣腹對腹膜以及膈神經(jīng)的牽拉，CO2在腹腔內(nèi)的吸收擴(kuò)散，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后疼痛[1，2]。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）是由Blanco于2007年在一篇關(guān)于腹壁整形術(shù)的研究中提出[3]，近年來，被越來越多應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4，5]?，F(xiàn)有的研究共報(bào)道4種不同方法，根據(jù)穿刺針針尖位置不同，分別將其命名為側(cè)路QLB（QLBⅠ）、后路QLB（QLBⅡ）、前路QLB（QLBⅢ）以及肌內(nèi)QLB（QLBⅣ）[6]。目前，國內(nèi)外研究報(bào)道QLBⅢ對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響較少。

因此，設(shè)計(jì)此項(xiàng)研究，觀察QLBⅢ對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，目的為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案提供一項(xiàng)新的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究是隨機(jī)對照的臨床研究。選擇本院2018年11月～2019年1月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)患者70例，按照計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表分為QLBⅢ組（Q組）和對照組（C組），每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數(shù)BMI 18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：與麻醉及相關(guān)的藥物過敏史，急慢性腰背疼痛病史，長期服用精神類藥物病史或暈動(dòng)癥病史，穿刺部位皮膚感染、破潰或腫塊，凝血功能異常以及拒絕接受神經(jīng)阻滯者。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、ASA分級、BMI方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

Q組患者術(shù)前行雙側(cè)QLBⅢ。所有QLBⅢ操作均由同一位熟悉神經(jīng)阻滯操作的麻醉醫(yī)生完成?；颊呷胧液?，予常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度?；颊卟扇?cè)臥位，屈膝屈髖，待行QLBⅢ的一側(cè)在上。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用無菌探頭套包裹超聲探頭。操作者站在患者背部，采用低頻2～5 MHz凸陣超聲探頭確定L2棘突并標(biāo)記。隨后將超聲探頭橫向放置于腰2橫突水平的腋中線上，辨認(rèn)出前外腹壁上典型的三層肌肉結(jié)構(gòu)：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，同時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)出腹腔結(jié)構(gòu)。隨后將超聲探頭緩慢向背側(cè)追蹤，直到在超聲影像上顯示典型的“三葉草”征：腰方肌連接在腰2椎體的橫突側(cè)緣，腰大肌在其前方，豎脊肌在其后方。注射點(diǎn)在腰方肌的前面，即腰方肌和胸腰筋膜前層之間。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，在離探頭1 cm處將8 cm穿刺針刺入皮膚，待針尖到達(dá)腰方肌前緣后注射1～2 mL生理鹽水確定間隙。確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確后，注入0.375%羅哌卡因（LBGP，AstraZenecaAB，瑞士）20 mL在此間隙。B超下可看見腰方肌四周的筋膜被慢慢注入的局麻藥液分開，最終將腰方肌包裹在中間?；颊邇蓚?cè)行相同的QLBⅢ穿刺注藥操作。

1.3 全身麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

兩組患者術(shù)中均行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)開始前給予面罩去氮給氧，靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。待患者自主呼吸停止后予面罩控制呼吸，給藥3 min后進(jìn)行氣管插管。麻醉維持采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉。藥物為丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚，術(shù)中維持BIS值為40～60。手術(shù)結(jié)束前20 min予靜脈注射氟比洛芬酯100 mg，嗎啡3 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。術(shù)畢患者蘇醒后拔管送PACU。

術(shù)后兩組患者均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（ZZB-I型全自動(dòng)注藥泵驅(qū)動(dòng)裝置，南通愛普醫(yī)療器械有限公司，中國），采用統(tǒng)一配方和鎮(zhèn)痛模式：嗎啡50 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)置自控量為每次3 mL，不設(shè)背景輸注量，鎖定時(shí)間5 min，最大劑量<10 mg/h，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

所有的數(shù)據(jù)收集由同一位對患者分組不知情的麻醉醫(yī)師完成。（1）在術(shù)后的1 h（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）和24 h（T5）對患者進(jìn)行隨訪。采用VAS疼痛視覺模擬評分法評估患者疼痛程度（0表示無痛，10表示極度疼痛）。根據(jù)ASA鎮(zhèn)靜水平分級[7]（輕度鎮(zhèn)靜，中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，全麻）評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。（2）記錄術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)嗎啡總用量以及靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的實(shí)際按壓次數(shù)。（3）記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括局麻藥中毒、下肢肌力減退和感覺異常、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以絕對值表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料以[n（%）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評分比較

Q組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h的靜息痛VAS評分較C組患者顯著下降（P<0.05），而在1 h和24 h，兩組患者靜息痛VAS評分無顯著差異（P>0.05），見表2。Q組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)痛VAS評分均小于C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度比較

兩組患者術(shù)后均為輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.3 兩組患者術(shù)后嗎啡用量和靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

兩組患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)嗎啡總用量比較，C組為30.0（13.5，37.5）mg，Q組為15.0（12.0，25.5）mg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)比較，C組為22.0（11.0，28.0）次，Q組為10.0（8.0，18.0）次，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

Q組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的患者例數(shù)較C組顯著減少，分別為8例和19例，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均未見皮膚瘙癢、局麻藥中毒、下肢肌力減退和感覺異常。

3 討論

本研究證實(shí)QLBⅢ可顯著改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛管理的效果。本研究結(jié)果表明，術(shù)前實(shí)施QLBⅢ的患者，其術(shù)后休息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度較對照組均顯著較輕，并且術(shù)后阿片類藥物的使用量減少，無明顯不良反應(yīng)。QLBⅢ為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛管理方式，有益于其加速康復(fù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是日間手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一，但切口和內(nèi)臟疼痛往往是其術(shù)后早期的重要主訴，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長或再次入院[8]。臨床上，靜脈注射非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物和硬膜外鎮(zhèn)痛常被用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。經(jīng)靜脈注射大劑量阿片類藥物易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等藥物相關(guān)不良反應(yīng)，而小劑量使用阿片類藥物或單純使用非甾體類藥物往往會導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全。硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈用藥效果好，但易導(dǎo)致術(shù)后低血壓、下肢感覺異常以及尿潴留等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)進(jìn)程。近年來，快速康復(fù)的理念在全球廣泛發(fā)展，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯為該理念倡導(dǎo)的理想的麻醉方式[9]。全麻為術(shù)中提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，而術(shù)前行區(qū)域阻滯則能實(shí)現(xiàn)預(yù)防性鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少患者術(shù)后應(yīng)激，加速康復(fù)的進(jìn)程[10，11]。

QLBⅢ作為一項(xiàng)新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，是將局麻藥注射于腰方肌前緣，腰大肌與腰方肌之間。文獻(xiàn)報(bào)道QLBⅢ可對胸10-腰4平面產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果，是腹部手術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方式[12]。以往的研究報(bào)道QLB應(yīng)用于婦科腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，Ishio等[13]在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中觀察到，QLB組患者術(shù)后休息和活動(dòng)期間的疼痛評分較對照組顯著下降。Murouchi等[14]報(bào)道QLB后，其感覺阻滯平面可達(dá)T7-L1水平，較腹橫肌平面阻滯平面更為廣泛，且其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)24 h。本次研究中，無論靜息時(shí)或是運(yùn)動(dòng)時(shí)，Q組患者的術(shù)后疼痛均較對照組明顯緩解，術(shù)后阿片類藥物的使用量和患者主動(dòng)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)均較對照組減少，證明QLBⅢ顯著改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理效果，這與之前報(bào)道的研究結(jié)果相符。Q組患者術(shù)后1 h和24 h的靜息痛與對照組無顯著差異，認(rèn)為可能是術(shù)中使用非甾體類藥物和阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響以及和術(shù)后隨著時(shí)間延長，疼痛逐漸緩解有關(guān)。Q組患者惡心嘔吐的發(fā)生率顯著下降，這與其術(shù)后阿片類藥物使用量的減少和術(shù)后疼痛程度減輕、應(yīng)激反應(yīng)減少相關(guān)[15]。

QLBⅢ的作用機(jī)制現(xiàn)在仍未完全闡明。以往的研究認(rèn)為QLB能使局麻藥沿胸腰筋膜擴(kuò)散，到達(dá)胸椎旁間隙，阻滯軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)以及與其伴行的內(nèi)臟感覺神經(jīng)[16]。Elsharkawy等[17]報(bào)道的QLBⅢ阻滯范圍可達(dá)胸6-7到腰1-2。Dam等[18]的尸體研究證明QLBⅢ可阻滯到肋下神經(jīng)、髂腹下和髂股溝神經(jīng)。Kadam等[19]也在一項(xiàng)志愿者研究中報(bào)道了腰2平面的QLBⅢ可以產(chǎn)生T8-L1節(jié)段的鎮(zhèn)痛范圍。所以QLBⅢ的神經(jīng)阻滯范圍足夠滿足上腹部和下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是，也有另外的研究報(bào)道，腰3-4節(jié)段的QLBⅢ注藥后并不能使藥物到達(dá)橫膈以及胸腔[20]，最近的志愿者研究也發(fā)現(xiàn)QLBⅢ技術(shù)并無法使局麻藥進(jìn)入到椎旁間隙[21]。QLBⅢ作用于腹壁及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究明確。

總而言之，QLBⅢ作為一項(xiàng)新興的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，可有效應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，并發(fā)癥鮮有報(bào)道，符合快速康復(fù)理念的要求，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理優(yōu)選的方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jorgensen JO，Gillies RB，Hunt DR，et al. A simple and effective way to reduce postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. Aust NZJ Surg，1995，65（7）：466-469.

[2] Wallace DH，Serpell MG，Baxter JN，et al. Randomized trial of different insufflation pressures for laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，1997，84（4）：455-458.

[3] Blanco R. Tap block under ultrasound guidance：the description of a “no pops” technique[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine，2007，32（5）：130.

[4] Blanco R，Ansari T，Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section：A randomised controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：812-818.