腦卒中后足下垂步行障礙的中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)展

黃艷　朱沙利　馮玲

[摘要] 腦卒中是目前世界上發(fā)病率較高的疾病，發(fā)病后約有75%的患者將遺留各種功能障礙，給患者自身、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。足下垂是導(dǎo)致步行障礙的重要原因，患者行走時(shí)足尖向下，患肢代償性呈劃圈或跨越步態(tài)，步行不穩(wěn)而使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，影響患者的日常生活。準(zhǔn)確地評定足下垂并早期開始康復(fù)治療具有重要意義，使患者步行功能得到最大程度的恢復(fù)。本文將就近年來關(guān)于腦卒中后足下垂的康復(fù)評定和中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜合闡述，為臨床相關(guān)治療提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;足下垂;康復(fù)評定;康復(fù)治療;綜述

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0189-04

Progress in Chinese and western medicine rehabilitation treatment of foot drop dysbasia after stroke

HUANG Yan1， 2? ?ZHU Shali1， 2? ?FENG Ling1， 2

1.General Practice of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310000，China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Nowadays， stroke is a disease with a high incidence all over the world. After attack， about 75% of patients will remain all kinds of dysfunction， which brings heavy economic and mental burdens to the patients themselves， their families and the society. Foot drop is an important cause of dysbasia. When the patient walks， the toes are pointing downward， and the affected limb compensates with a looping or crossing gait， which makes walking unstable， increases the risk of falling and affects the patients daily life. It is of great significance to evaluate foot drop accurately and start rehabilitation treatment early so that the patients walking function can be restored to the greatest extent. This article will comprehensively elaborate on the rehabilitation evaluation of foot drop after stroke and the progress in Chinese and western medicine rehabilitation treatment in recent years to provide theoretical basis for related clinical treatment.

[Key words] Stroke; Foot drop; Rehabilitation evaluation; Rehabilitation treatment; Review

隨著現(xiàn)代生活水平及衛(wèi)生醫(yī)療條件的提高，人類壽命的延長，腦卒中的發(fā)病率逐漸增高，而病死率逐漸降低，致殘率相對升高。足下垂是下肢功能障礙中最為常見的一種原因。腦卒中后足下垂指患者腳尖向下，延長了患側(cè)下肢長度，使患者行走時(shí)重心無法前移，只能代償性呈劃圈或跨越步態(tài)，導(dǎo)致患者步行不穩(wěn)定，引起步行功能障礙。患者不能很好地站立、行走及平衡身體以致患者的日常生活能力降低、生活方式改變、生活質(zhì)量下降。以下將對腦卒中后足下垂的發(fā)病機(jī)制、康復(fù)評定及當(dāng)前的中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)展作一綜述。

1 足下垂的機(jī)制

腦卒中后上運(yùn)動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致肌肉失去神經(jīng)控制而出現(xiàn)力量失衡，或無力或痙攣。早期，受損神經(jīng)元所支配的肌群的肌力和肌張力低下，表現(xiàn)為軟癱;在運(yùn)動功能自然恢復(fù)的過程中，受損神經(jīng)元所支配的肌群肌張力逐漸增高，表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式。小腿后部的小腿三頭肌呈現(xiàn)痙攣性癱瘓，即表現(xiàn)為足下垂;隨著痙攣持續(xù)時(shí)間變長，小腿后部肌群肌張力逐漸大于前側(cè)拮抗肌的牽拉，導(dǎo)致持續(xù)性的足下垂。此外，肢體的制動與廢用亦是產(chǎn)生足下垂的原因，制動引起相應(yīng)的肌肉、肌腱和結(jié)締組織的主動和被動特性改變，使肌肉呈現(xiàn)僵硬、肌張力增高的狀態(tài)，且骨關(guān)節(jié)畸形，使關(guān)節(jié)活動阻力增加;廢用導(dǎo)致小腿前后兩側(cè)肌肉均呈萎縮無力的狀態(tài)。如果小腿三頭肌長期痙攣且得不到牽伸，將導(dǎo)致跟腱攣縮，成為不可逆性[1]足下垂。

2 康復(fù)評定

依據(jù)足下垂的發(fā)病機(jī)制，其評定內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌張力及運(yùn)動功能等方面。

患者因小腿肌肉異常運(yùn)動模式而使踝關(guān)節(jié)背屈無法正常出現(xiàn)，表現(xiàn)出足下垂，因此踝關(guān)節(jié)背屈功能對腦卒中后足下垂具有評定意義。王金宇等[2]采用踝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度為指標(biāo)來評價(jià)足下垂的康復(fù)效果，并設(shè)定顯效、有效和無效的區(qū)間;孫麗等[3]對足下垂患者以改良Lovett肌力測定法測定脛前肌肌力，改良Ashworth scale量表分級法測定踝關(guān)節(jié)背屈肌群（以小腿三頭肌為主）肌張力，比較康復(fù)治療前后肌力與肌張力的評級變化來評定康復(fù)效果;間接評價(jià)采用10 m最大步行速度測定法測定患者的步行速度和步長、簡易Fugl Meyer運(yùn)動功能評分量表（下肢）評價(jià)患者的下肢運(yùn)動功能、Berg平衡量表評定患者的平衡功能、改良Barthel指數(shù)評定日常生活活動能力等。

隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，評定方法也越發(fā)進(jìn)步，如表面肌電測量可以更精準(zhǔn)地反映肌肉信號，何玲燕等[4]以脛前肌表面肌電值評定脛前肌肌力，用三維步態(tài)分析儀分析步速、步幅、步頻、健側(cè)擺動相等參數(shù)來觀察足下垂的康復(fù)治療效果。

3 中西醫(yī)康復(fù)治療

對腦卒中后足下垂的治療，中西醫(yī)各有所長，傳統(tǒng)中醫(yī)治療有湯藥的內(nèi)服和外用、針灸、推拿、導(dǎo)引術(shù)等方法，現(xiàn)代康復(fù)有早期的良肢位擺放及被動肢體活動、神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、運(yùn)動療法、物理療法、化學(xué)療法、使用矯形器、手術(shù)等?？祻?fù)治療可緩解痙攣肌肉的肌張力，提高相應(yīng)肌群的肌力，促進(jìn)平衡能力、步行能力、日常生活能力的提高。

3.1 中醫(yī)傳統(tǒng)治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)所致足下垂屬于“拘攣”的范疇，《靈樞·邪客》：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸，故痀攣也?！睘轱L(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，肢體屈伸不利所致;《難經(jīng)·二十九難》曰“陰蹺為病，陽緩陰急;陽蹺為病，陰緩而陽急。”由于陰虛血少，氣血不暢，脈絡(luò)阻塞，筋脈失養(yǎng)，陰蹺為病，陽緩陰急而出現(xiàn)足下垂。

3.1.1 中醫(yī)湯藥治療? 中醫(yī)湯藥是中醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)體病情進(jìn)行配伍組方并正確煎煮而來，具有對癥下藥的特點(diǎn)。龔劍秋等[5]使用滌痰湯加減，方藥有燥濕化痰開竅的作用，能促進(jìn)痰濕阻竅的中風(fēng)患者早期步行功能的恢復(fù)，控制足下垂的發(fā)展;眭蘭等[6]對辨證為氣虛血瘀、脈絡(luò)不通的中風(fēng)足下垂患者用中藥湯劑補(bǔ)陽還五湯加減，其有補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)的功效，可改善足下垂患者的運(yùn)動功能;林凌等[7]用栝樓桂枝湯加減治療腦卒中后痙攣性足下垂，方藥有解肌和營，舒緩筋脈的功效，使患者的痙攣情況得到緩解，研究中分為口服和經(jīng)穴導(dǎo)入兩種方法為患者治療，穴位為三陰交與飛揚(yáng)，結(jié)果中藥定向?qū)胫委煹男Ч黠@，可見中藥與穴位結(jié)合治療效果更好;臨床科室常有自擬中藥方，可以活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)，局部熏洗治療卒中后足下垂，有明顯療效。

3.1.2 針灸治療? 針灸治療是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，以針刺或艾灸刺激機(jī)體表面腧穴，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑部位的功能?，F(xiàn)代理論也認(rèn)為刺激可反射性的傳遞至中樞神經(jīng)，興奮中樞神經(jīng)運(yùn)動區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞，從而興奮拮抗肌群、抑制痙攣肌群，達(dá)到改善肢體運(yùn)動功能的目的。

依據(jù)“腧穴所在，主治所及”的理論，腦卒中而致足下垂患者可選取頭部腧穴行針治療，根據(jù)患者癥狀，陳嵐榕等[8]采用頭針治療腦卒中后足下垂，取穴對側(cè)運(yùn)動區(qū)和足運(yùn)感區(qū)，施以平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)法，有效改善患者足下垂的情況;馮玲等[9]采用體針治療偏癱足下垂患者，參照Brunnstrom分期并結(jié)合“治痿獨(dú)取陽明”的理論進(jìn)行選穴，軟癱期患者：百會、人中、風(fēng)池、陽陵泉、光明、懸鐘、足三里、豐隆、內(nèi)關(guān)、曲澤，行針用平補(bǔ)平瀉法，其中上肢穴位內(nèi)關(guān)、曲澤及下肢穴位陽陵泉、懸鐘再分別輔以電針治療，痙攣期患者：照海、 復(fù)溜、太沖、合谷、曲池、三陰交、陰陵泉，行針用瀉法;何圣三等[10]采用辨證取穴治療足下垂，主穴取風(fēng)府、風(fēng)池、陽陵泉、足三里、懸鐘、申脈和解溪，風(fēng)痰瘀阻證加豐隆，風(fēng)火上擾證加太沖，痰熱腑實(shí)證加支溝，氣虛血瘀證加血海，陰虛風(fēng)動證加太溪;榮積峰等[11]通過針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)對腦卒中痙攣型足下垂治療，可以有效降低腦卒中患者小腿后側(cè)肌群張力，緩解足下垂;巨刺是根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣血陰陽相貫，如環(huán)無端，左右傾移的理論而采用的一種選穴針刺方法。巨刺時(shí)，瀉健側(cè)以達(dá)間接補(bǔ)患側(cè)之目的。陳希源等[12]巨刺丘墟透照海、昆侖透太溪治療腦卒中后足下垂，有效改善患者脛前肌表面肌電值;溫針灸是將針刺與艾灸相結(jié)合，針刺得氣后在針柄頭上掛上小艾條并點(diǎn)燃，使熱量傳達(dá)至針尖。蘇彩霞等[13]用溫針灸作用于引起小腿三頭肌最強(qiáng)收縮的運(yùn)動點(diǎn)，達(dá)到改善肌肉痙攣程度的效果。

3.1.3 推拿、導(dǎo)引術(shù)治療? 推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，醫(yī)者主要運(yùn)用雙手作用于患者體表，根據(jù)人體結(jié)構(gòu)及經(jīng)絡(luò)腧穴理論，運(yùn)用推、拿、揉、按、摩、點(diǎn)等手法進(jìn)行治療，有疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、調(diào)和陰陽的作用。導(dǎo)引法是集呼吸、肢體、意念、聲音、自我按摩等為一體的運(yùn)動方法，運(yùn)動內(nèi)容豐富，有強(qiáng)勁肢節(jié)、舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和臟腑的功效。

王史健等[14]對腦卒中足下垂患者進(jìn)行下肢部推拿：推拿重點(diǎn)為偏癱側(cè)，取環(huán)跳、承山、風(fēng)市、伏兔、足三里、陽陵泉、委中、解溪、膝眼等穴，通過點(diǎn)按法、振法、擦法、搖法、滾法、揉法等手法作用，推拿過程中患者需作出最大程度的主動運(yùn)動，并保持均勻呼吸，不可閉氣用力;巢元方的《諸病源候論》中《要略》記載：“四肢才覺重滯，即導(dǎo)引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞”。焦金保[15]采用巢元方導(dǎo)引法改善腦卒中患者的運(yùn)動功能，減輕足下垂癥狀。

3.2 康復(fù)治療

目前國內(nèi)外針對足下垂導(dǎo)致步行障礙的研究較多，也取得了不錯(cuò)的療效。針對腦卒中后不同的功能障礙有不同的康復(fù)治療方法，目的在于改善肌肉痙攣或無力的狀態(tài)，恢復(fù)患者肢體功能，提高生活質(zhì)量。

3.2.1 神經(jīng)發(fā)育技術(shù)? 在現(xiàn)代康復(fù)中神經(jīng)發(fā)育技術(shù)（Neurodevelopmental technique，NDT）被普遍應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動使肌肉張力正常化并防止過度痙攣，應(yīng)用特殊的反射抑制姿勢和運(yùn)動，包括本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)、Bobath技術(shù)、Rood 技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)等，分別通過刺激本體感覺、控制運(yùn)動關(guān)鍵點(diǎn)、多種感覺輸入、誘發(fā)運(yùn)動模式并加以糾正等途徑改善患者步行功能。竇娜等[16]即采用神經(jīng)發(fā)育技術(shù)技術(shù)刺激腦卒中足下垂患者小腿肌肉及其他組織，使下肢功能得到改善。