急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期診斷及導(dǎo)管溶栓治療臨床效果觀察

李想　吳華平　張利　呂開(kāi)平　宋歡歡

[摘要] 目的 分析和探討急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期診斷及導(dǎo)管溶栓治療臨床效果。 方法 2017年1月～2019年1月在我院接受治療的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者中，選取11例進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用導(dǎo)管溶栓治療，觀察其治療效果，并分析急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期診斷的臨床意義。 結(jié)果 11例采用導(dǎo)管溶栓治療的患者中，9例溶栓成功，后續(xù)開(kāi)腹取栓2例，所有患者術(shù)后恢復(fù)情況良好。 結(jié)論 急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者采用導(dǎo)管溶栓治療臨床效果顯著，能夠有效減輕血栓負(fù)荷，挽救患者生命，同時(shí)，對(duì)于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的早期診斷具有非常高的臨床價(jià)值，大大降低致死率，適合在臨床進(jìn)行推廣和普及。

[關(guān)鍵詞] 急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞;早期診斷;導(dǎo)管溶栓;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R657.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）07-0081-03

Early diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism and clinical effect of catheter-directed thrombolysis

LI Xiang? ?WU Huaping? ?ZHANG Li? ?LV Kaiping? ?SONG Huanhuan

Department of Cardiovascular Surgery， Dazhou Central Hospital in Sichuan Province， Dazhou? ?635000， China

[Abstract] Objective To analyze and discuss the early diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism（SMAE） and the clinical effect of catheter-directed thrombolysis（CDT）. Methods 11 patients with acute SAME treated in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected for retrospective analysis. All patients were treated with CDT to observe the therapeutic effect and analyze the clinical significance of early diagnosis of acute SMAE. Results 9 of 11 cases were successfully performed with CDT， and 2 cases were further performed with open surgery. All patients recovered well. Conclusion CDT is effective in the treatment of acute SMAE， which can effectively reduce the burden of thrombus and save the patient's life. At the same time， it has a very high clinical value for the early diagnosis of SMAE， greatly reduces the fatality rate， and is suitable for clinical promotion and popularization.

[Key words] Acute superior mesenteric artery embolism; Early diagnosis; Catheter-directed thrombolysis; Clinical effect

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞在臨床上比較少見(jiàn)，屬于外科急腹癥，患者發(fā)病急、病程快，如果不能及時(shí)給予治療和緩解，將會(huì)危及患者生命安全[1]。根據(jù)臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的致死率高達(dá)70%，需要引起足夠的重視[2]。本文選取2017年1月～2019年1月收治的11例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行早期診斷，并觀察導(dǎo)管溶栓治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受導(dǎo)管溶栓治療的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者11例，進(jìn)行回顧性分析，治療時(shí)間為2017年1月～2019年1月，所有患者均采用導(dǎo)管溶栓治療。其中男8例，女3例，最大68歲，最小41歲，平均（46.6±1.2）歲，平均發(fā)病時(shí)間（6.1±0.6）月。5例患者有單純心房顫動(dòng)病史，3例患者有大面積心肌梗死病史，2例患者有風(fēng)濕性心臟病史合并房顫，1例患者無(wú)特殊病史。患者入院時(shí)，腹部劇烈疼痛、絞痛，并且伴隨嘔吐或者腹瀉、臍周按壓痛、腸鳴音明顯減弱、未出現(xiàn)腹部肌衛(wèi)反跳痛。所有患者經(jīng)過(guò)多層螺旋CT動(dòng)脈血管成像檢查，確診為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均診斷為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞。②所有患者均在知情同意書(shū)上簽字，并且知曉相關(guān)研究流程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟肝腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者。②精神類疾病或者癡呆者。③凝血功能異常者。④相關(guān)資料不全，無(wú)法參與分析和統(tǒng)計(jì)者。

1.2 方法

1.2.1 介入治療? 對(duì)11例患者均采用介入治療。對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，然后在右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將豬尾造影導(dǎo)管放在腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口之上，進(jìn)行腹主動(dòng)脈內(nèi)造影，明確腸系膜上動(dòng)脈栓塞，并確定腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口部位，之后導(dǎo)絲配合導(dǎo)管選入腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端，一般將導(dǎo)絲放入回結(jié)腸動(dòng)脈，導(dǎo)入6 F翻山鞘（cook公司）于腸系膜上動(dòng)脈近端。推注肝素，劑量為：0.5～1 mg/kg。通過(guò)血管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)入6 F guiding導(dǎo)管于血栓段，維持負(fù)壓吸栓，總?cè)萘坎怀^(guò)100 mL，11例患者均能吸出血栓樣物質(zhì)，造影評(píng)估殘余血栓的部位及量，將導(dǎo)絲再次進(jìn)入，根據(jù)殘余血栓的長(zhǎng)度放置合適長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管，并將其末端放在栓塞遠(yuǎn)處大約1 cm的位置，并置入溶栓導(dǎo)管內(nèi)芯。先注射尿激酶20萬(wàn)U，在1 min之內(nèi)注射完，之后注射尿激酶+生理鹽水，尿素酶劑量為50萬(wàn)U，生理鹽水劑量為250 mL，分5次注射，每隔5 min注射10萬(wàn)U。同時(shí)通過(guò)翻山鞘注射肝素水，預(yù)防導(dǎo)管周圍血栓形成。全部注射完畢之后，再次對(duì)腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查。如果血栓完全或大部分溶解，腸系膜上動(dòng)脈主干及主要分支顯影良好，則結(jié)束手術(shù);若血栓部分溶解（殘留血栓少于50%），主干及主要分支部分顯影，則保留導(dǎo)管及血管鞘，回病房持續(xù)溶栓;若血栓大部分未溶解（殘留血栓大于50%），腸系膜上動(dòng)脈主干及主要分支顯影差，為快速恢復(fù)腸道血流，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，實(shí)施腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)。

1.2.2 后續(xù)治療? 11例患者中，5例患者第一次介入手術(shù)血栓完全或大部分溶解，腸道血供改善。4例患者第一次手術(shù)血栓殘留，對(duì)此4例患者進(jìn)行尿激酶微量泵持續(xù)注射，微量泵速度為：每6個(gè)小時(shí)注射15萬(wàn)u，同時(shí)通過(guò)血管鞘泵入罌粟堿90 mg/24 h，治療時(shí)間為1～3 d。同時(shí)，采用低分子肝素鈣，對(duì)患者進(jìn)行皮下注射，每次5000 U，每天2次。觀察患者腹部癥狀體征，監(jiān)測(cè)凝血像及血常規(guī)等指標(biāo)。4例患者經(jīng)過(guò)持續(xù)抗凝溶栓治療后癥狀明顯緩解，二次造影提示血栓消融好，予以拔除溶栓導(dǎo)管。另2例患者吸栓溶栓后，血栓消融不滿意，腸系膜上動(dòng)脈血供無(wú)明顯改善，為快速恢復(fù)腸道血供，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。所有患者后續(xù)口服華法林，1次/d，起始劑量每次2.5 mg，調(diào)整劑量維持國(guó)際參考比值2～2.5。

1.2.3 停止溶栓標(biāo)準(zhǔn)? ①血栓全部溶解;②出現(xiàn)異常出血癥狀，比如腦部出血，內(nèi)臟出血等;③血漿纖維蛋白原含量低于1 g/L。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管溶栓的成功率。采用腸系膜上動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影對(duì)患者進(jìn)行檢查，觀察血栓情況。根據(jù)其具體影像學(xué)表現(xiàn)，確定其溶栓情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用血管造影檢查。

2 結(jié)果

通過(guò)造影顯示，主干栓塞患者8例，空回腸動(dòng)脈栓塞患者3例。導(dǎo)管溶栓成功9例，溶栓成功率為81.82%，另外2例患者經(jīng)導(dǎo)管溶栓之后，效果不佳，采取開(kāi)腹取栓手術(shù)，其中1例單純?nèi)∷ǎ?例進(jìn)行部分小腸的切除，切除長(zhǎng)度為28 cm，2例患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)病非常急迫，且早期無(wú)明顯癥狀和特征，雖然有腹痛的征兆，但是與其他腹痛疾病類似，因此無(wú)法準(zhǔn)確的辨別和判斷，并且容易造成誤診[3]。因此，對(duì)于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的早期診斷非常重要，其可在最大程度上降低致死率。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的早期診斷通常觀察三個(gè)方面，①劇烈腹痛，但無(wú)腹膜炎體征;②房顫或基礎(chǔ)心臟疾病;③胃腸道排空癥狀[4]。臨床診斷方面，通過(guò)腹部X射線檢查，無(wú)法確定是否為栓塞;通過(guò)超聲診斷，但是由于胃腸道有氣體，無(wú)法準(zhǔn)確的顯像;通過(guò)多層螺旋CT動(dòng)脈血管成像[5]，若腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損，可以給予較準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)可以判斷有無(wú)腹腔積液及腸壁壞死穿孔等征象[6]，但可能會(huì)延長(zhǎng)診治時(shí)間，在臨床工作中，CTA已成為診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的首選檢查之一。臨床上診斷急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的黃金標(biāo)準(zhǔn)仍然是DSA，即血管造影[7]。它不僅可以診斷出患者是否有栓塞，而且能夠?qū)⑺ㄈ课灰约胺秶笮〈_定，在造影的同時(shí)即可以開(kāi)始治療，因此臨床上一旦懷疑患者急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，或者CTA已明確，患者尚未出現(xiàn)腸壞死的表現(xiàn)，需盡早進(jìn)行DSA檢查，盡早確診，從而為后續(xù)的治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間[8]。

臨床上若腸系膜上動(dòng)脈栓塞已經(jīng)導(dǎo)致腸壞死，需盡快行腸切除術(shù)。對(duì)于尚未出現(xiàn)腸壞死的患者，盡快消融血栓是關(guān)鍵[9]，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入下導(dǎo)管取栓溶栓已部分替代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取栓。我院采取的辦法是先行導(dǎo)管吸栓減少血栓負(fù)荷，讓腸管先獲得部分血流[10]，再采用溶栓的辦法，溶栓的導(dǎo)管選取非常關(guān)鍵，普通的造影導(dǎo)管溶栓效率偏低，延長(zhǎng)治療時(shí)間，不僅錯(cuò)過(guò)了最佳的溶栓時(shí)間，也容易給患者造成腸缺血，造成二次負(fù)擔(dān)[11]。采用溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，可以在高壓下，將血栓進(jìn)行集中消融，并且提供機(jī)械式的壓力，從而增強(qiáng)溶栓效果和溶栓效率。溶栓的時(shí)間越短，給患者造成的影響越小[12]，不僅提升了治療效率，也避免了長(zhǎng)時(shí)間溶栓導(dǎo)致的腸缺血，有效的避免了腸壞死。后續(xù)的溶栓治療中，采用微量泵持續(xù)溶栓可以有效地控制溶栓劑的使用量和注射速度[13]，從而大大降低不良反應(yīng)，比如出血癥狀，提升了尿激酶的安全性[14]。另外，術(shù)后維持溶栓如何避免導(dǎo)管周圍新的血栓形成十分重要，我們認(rèn)為首先要有血流才能保留導(dǎo)管[15]，同時(shí)可通過(guò)血管鞘滴入罌粟堿解痙降低遠(yuǎn)端阻力，或泵入肝素等方法防止血栓形成[16]。

綜上所述，急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的早期診斷更為重要，多層螺旋CT動(dòng)脈血管成像、DSA檢查均可以作為診斷的方式[17-18]。越早的診斷越能夠最大程度上挽救患者的生命，降低致死率[19]。在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療當(dāng)中，實(shí)施導(dǎo)管溶栓的優(yōu)勢(shì)比較明顯，它能夠有效的消融血栓，恢復(fù)腸道血供[20]。它的操作簡(jiǎn)單，見(jiàn)效快，并且創(chuàng)口小，有利于患者的后續(xù)恢復(fù)[21]。因此，急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的早期診斷的意義十分重大，并且導(dǎo)管溶栓的治療方式效果顯著，值得在臨床上進(jìn)行開(kāi)展[22]。

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（收稿日期：2019-11-14）