陰道微環(huán)境和IL-10水平變化與高危型HPV感染的關系

毛莉　史曉敏　徐芬燕

[摘要] 目的 探討陰道微環(huán)境和白介素-10（IL-10）水平變化與高危型HPV感染的關系。 方法 選擇2016年1月～2019年1月在舟山醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院進行宮頸癌前篩查的患者3879例的資料進行回顧性分析，按照患者是否出現(xiàn)高危型HPV感染進行分組，分為病例組1346例，對照組2533例，通過單因素分析與多因素分析的方式，探討陰道微環(huán)境和IL-10水平變化與高危型HPV感染的關系。 結果 病例組患者的pH值、乳酸桿菌的量、白細胞級別與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=50.598，χ2=244.382、27.604，P<0.05），病例組患者的念珠菌檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=284.363，P<0.05），兩組患者的滴蟲檢出率數據差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.802，P>0.05），病例組患者陰道灌洗液中的IL-10濃度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（t=62.260，P<0.05），pH值偏高、乳酸桿菌的量偏少、白細胞偏多、念珠菌陽性、陰道灌洗液中的IL-10濃度偏高，均成為患者出現(xiàn)高危HPV感染的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 陰道微環(huán)境和IL-10水平變化與高危型HPV感染之間的關系密切，但需要更多研究對各類因素之間的因果關系進行深入分析。

[關鍵詞] 陰道微環(huán)境;人乳頭瘤病毒;宮頸癌;宮頸脫落細胞;免疫;陰道分泌物

[中圖分類號] R711.31;R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0001-05

Relationship between changes of vaginal microenvironment and IL-10 levels and high-risk HPV infection

MAO Li1? ?SHI Xiaomin2? ?XU Fenyan1

1.Department of Gynecology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Gansu Province Second People's Hospital， Lanzhou 730030， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between changes in vaginal microenvironment and interleukin-10（IL-10） levels and high-risk HPV infection. Methods A retrospective analysis was performed on 3879 patients who underwent cervical cancer screening in Zhoushan Hospital and Gansu Province Second People's Hospital from January 2016 and January 2019.According to whether patients had high-risk HPV infection， they were divided into 1346 cases in the case group and 2533 in the control group. The relationship between vaginal microenvironment and IL-10 levels and high-risk HPV infection was investigated by univariate analysis and multivariate analysis. Results The pH value， the amount of lactobacilli and the white blood cell level of the patients in the case group were different from those in the control group. The differences in the data were statistically significant（t=50.598， χ2=244.382， 27.604， P<0.05）. The detection rate of Candidain the case group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（χ2=284.363， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the detection rate of trichomoniasis between the two groups（χ2=2.802， P>0.05）. The concentration of IL-10 in the vaginal lavage fluid of the patients in the case group was higher than that in the control group. The difference was statistically significant（t=62.260， P<0.05）. The higher pH， lessamount of lactobacillus， Candida positive， and high concentration of IL-10 in vaginal lavage fluid had become independent risk factors for high-risk HPV infection in patients（P<0.05）. Conclusion There is a close relationship between changes in vaginal microenvironment and IL-10 levels and high-risk HPV infection， but more research is needed to conduct an in-depth analysis of the causal relationship between various factors.

[Key words] Vaginal microenvironment; Human papillomavirus; Cervical cancer; Cervical exfoliated cells; Immunity; Vaginal secretions

近年來，宮頸癌在我國人群中的發(fā)病率直線上升，流行病學調查結果顯示，宮頸癌已經成為婦科惡性腫瘤中排名第二的癌癥病變[1-2]。該疾病已經對女性人群的生存質量產生了巨大的威脅。對于宮頸癌的研究已經持續(xù)多年，目前尚沒有明確該種疾病的病因，但可以確定的是多種不良因素的長期刺激可以導致宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展，這其中包括不健康性行為、早婚、多產、早產、吸煙以及人乳頭瘤病毒（HPV）感染等[3-4]。此外有專家認為宮頸癌的發(fā)病還與女性陰道區(qū)域內的微環(huán)境失調、細胞原癌基因激活、細胞因子表達失常、抑癌基因被抑制等相關[5]。目前研究結果認為宮頸癌細胞與陰道微環(huán)境之間，處于相互依存又相互拮抗、相互制約又相互促進的復雜關系網之中。甚至有報道認為在不同的微環(huán)境可能改變腫瘤細胞的發(fā)展方向，甚至會變回成正常細胞[6]。HPV的感染，特別是高危型HPV的感染是誘導宮頸癌發(fā)生的關鍵點，如果女性被HPV感染，機體內的免疫機制就會啟動對其殺滅，部分患者由于病毒無法清除，形成對宮頸的持續(xù)刺激，導致陰道微環(huán)境也出現(xiàn)變化，最終宮頸癌出現(xiàn)。為了研究陰道微環(huán)境、白細胞介素-10（IL-10）與高危型HPV感染之間的關系，使醫(yī)師對患者的病情評估和預后判斷更為準確，本研究選擇2016年1月～2019年1月之間在舟山醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院進行宮頸癌前篩查的患者3879例的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月～2019年1月之間在舟山醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院進行宮頸癌前篩查的患者3879例的資料進行回顧性分析，本研究已經過舟山醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準和通過。按照患者是否出現(xiàn)高危型HPV感染進行分組，分為病例組（出現(xiàn)高危型HPV感染）和對照組（未出現(xiàn)高危型HPV感染）兩組，其中病例組1346例，對照組2533例。本研究中采用羅氏公司的Cobas4800對高危型HPV進行檢測，其中以16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型、66型、68型為高危型，只進行定性檢測。在兩組患者的一般臨床資料的比較中，年齡、BMI、戶籍、婚姻狀況、生育狀況、每月性生活次數、文化程度、孕次、產次的數據差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入標準

①患者2016年1月～2019年1月之間在舟山醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院進行宮頸癌前篩查;②患者數據資料完整，可以進行對比分析;③患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①具有嚴重疾病，可能對本研究結果構成影響;②數據資料不完整，無法進行分析。

1.4調查方法

對主動要求施行宮頸癌前病變篩查的患者進行流行病學調查，現(xiàn)場完成一般情況調查和標本采集。采集患者的陰道分泌物、陰道灌洗液、宮頸脫落細胞。讓患者取膀胱截石位，利用窺陰器將宮頸口充分暴露，用無菌棉拭子在陰道側壁擦拭，之后使用專用宮頸刷對宮頸的鱗柱狀上皮移行處和后穹隆處刷取分泌物與細胞。之后使用10 mL生理鹽水對陰道上段和宮頸管進行沖洗，在后穹隆處抽取灌洗液5 mL，將灌洗液以3000 r/min離心5 min，取上清液放入-80℃冰箱內備用。標本采集完成后送入醫(yī)院病理科與檢驗科進行檢測。對陰道分泌物使用陰道微生態(tài)檢測，檢測陰道灌洗液中的IL-10濃度，對宮頸脫落細胞使用流式熒光雜交法檢測高危HPV的分型。匯總患者的信息，進行數據分析。

1.5 觀察指標

（1）對兩組患者的陰道微環(huán)境情況進行比較，包括pH值、乳酸桿菌的量和白細胞情況。其中乳酸桿菌的量分為大量、中量、少量、無四個級別，白細胞分為1度、2度、3度、4度四個級別。使用顯色法對pH值進行測定，使用過氧化氫反應法對乳酸桿菌的量進行測定，使用酶聯(lián)免疫吸附法，以白細胞酯酶為試劑，對白細胞情況進行測定。

（2）對兩組患者陰道微環(huán)境中的病原體檢出情況進行比較，包括念珠菌和滴蟲兩項，均以陰性、陽性表示。使用酶聯(lián)免疫吸附法，分別以復氨酸氨基肽酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶為試劑，對念珠菌和滴蟲進行測定。

（3）對兩組患者陰道灌洗液中的IL-10濃度進行比較。使用酶聯(lián)免疫吸附法對IL-10濃度進行測定。

（4）通過多因素分析，探討患者出現(xiàn)高危型HPV感染的獨立影響因素。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（x±s）表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料使用例數及百分比表示，兩組計數資料比較采用χ2檢驗，利用Logistic多因素回歸分析篩選獨立的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各種相關因素變量與患者出現(xiàn)高危HPV感染的單因素分析

病例組患者的pH值、乳酸桿菌的量、白細胞級別與對照組患者比較差異均具有統(tǒng)計學意義（t=50.598，χ2=244.382、27.604，P<0.05），病例組患者的念珠菌檢出率高于對照組患者，數據差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=284.363，P<0.05），兩組患者的滴蟲檢出率差異不具有統(tǒng)計學意義（χ2=2.802，P>0.05），病例組患者陰道灌洗液中的IL-10濃度高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（t=62.260，P<0.05），見表2。

2.2 各種相關因素變量與患者出現(xiàn)高危HPV感染的Logistic多因素回歸分析結果

將患者是否出現(xiàn)高危HPV感染作為因變量，其中0=未感染，1=感染，對表2中的項目進行多因素分析，變量賦值結果如下：乳酸桿菌的量（0=大量與中量，1=少量與無），白細胞（0=1級和2級，1=3級和4級），念珠菌（0=陰性，1=陽性），滴蟲（0=陰性，1=陽性），變量納入方法為“進入”，結果顯示，pH值偏高、乳酸桿菌的量偏少、白細胞偏多、念珠菌陽性、陰道灌洗液中的IL-10濃度偏高均成為患者出現(xiàn)高危HPV感染的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

宮頸癌已經被證明是多種危險因素共同作用的結果。若干文獻報道已經指出，人群的易感性、不良性行為和生物學因素等，均會使宮頸癌的發(fā)病概率增加[7-8]。在近些年以來盡管對于多種因素均有一定研究，但是對于HPV的探討和研究深度較高。目前研究結果已經認定高危型HPV感染是宮頸癌的主要發(fā)病因素。而在高危型HPV之中，又以HPV16/18兩種亞型的重要性最高，誘發(fā)癌變的概率也最大。有研究顯示，超過99%的宮頸癌標本中均可以發(fā)現(xiàn)HPV的DNA[9]。人體在正常情況下，女性的陰道中無法檢測到HPV存在，但是當陰道部分的菌群穩(wěn)態(tài)因某種因素出現(xiàn)變化，HPV病毒就會出現(xiàn)增殖，進一步使宮頸部分的細胞出現(xiàn)病理改變。研究顯示，HPV的持續(xù)感染可以導致Th1向Th2發(fā)生漂移，使細胞免疫因子出現(xiàn)變化[10]。其中白介素-12、γ干擾素均屬于Th1型細胞因子的類型，對于抑制腫瘤細胞增殖具有重要的作用。而本研究中所討論的IL-10則是通過Th1型細胞分泌的，在人體中可以阻止Th0細胞分化為Th1細胞，而且還可以促使Th0細胞分化成Th2細胞，這形成了一個惡性循環(huán)，刺激各類癌細胞不停地浸潤與增殖。

早在20世紀90年代，國外科學家就已經覺察到人體HPV的感染同陰道微生物菌群構成之間相關，特別是過度增殖的厭氧菌與HPV感染的關系密切[11]。有實驗結果顯示[12]，乳酸桿菌的存在對于部分腫瘤的增殖、轉移和播散具有一定的抑制作用?？赡苁侨樗釛U菌可以有效地激活黏膜淋巴細胞免疫系統(tǒng)，增強機體的免疫能力。如果陰道部分的乳酸桿菌數量較多，就可以使癌變的概率下降。相反，乳酸桿菌的數量不足，則可能導致條件致病菌增多，促使HPV感染發(fā)生，從而使宮頸癌病變出現(xiàn)。目前已有國外研究顯示HPV感染的女性人群中，乳酸桿菌數量下降較為普遍[13]。事實上女性人群中陰道部位的pH值增高、乳酸桿菌數量下降和白細胞增多三個指標具有共變性[14-15]，而且本研究結果顯示這種共變性與高危型HPV感染相關。而這種共變性的源頭很可能就是乳酸桿菌的降低，盡管目前尚沒有充分的證據，相信這會成為下一個階段學者們研究的主要方向之一。

女性陰道內的菌群失調，以厭氧菌為代表的一系列致病菌將正常菌群的比例壓低，導致人體出現(xiàn)相應的臨床癥狀，這就成為臨床上的細菌性陰道炎[16]。人體在正常情況下，細胞免疫與體液免疫可以使機體維持正常的穩(wěn)態(tài)，這其中T淋巴細胞與諸多細胞因子起到主導作用。有研究顯示，當出現(xiàn)感染后，陰道灌洗液的白介素-2濃度降低，白介素-10濃度上升，這種濃度變化一般提示Th1/Th2細胞的免疫功能失調[17]。也有專家認為陰道內感染的患者以大量厭氧菌增殖為主，該種病菌會生成大量的胺類化合物，甚至會合成亞硝基胺，這可以誘發(fā)癌變的出現(xiàn)。而且超量的磷脂酶A2也在陰道感染的患者分泌中被檢測出，這可以使人體HPV的易感性增加，進一步促進組織癌變。念珠菌附著在人體的生殖道內，正常情況下并不會出現(xiàn)感染，只有當免疫力降低的情況下，才會出現(xiàn)機會性感染，患者可以表現(xiàn)為外陰瘙癢、疼痛和分泌物增多等。由于念珠菌感染之后會直接粘附在陰道的黏膜上層，對上皮障礙構成破壞，這又使HPV感染的可能性增高。有研究結果顯示，罹患霉菌性陰道炎的女性，其陰道分泌物中多種細胞因子濃度增高，機體免疫存在非常明顯的從Th1到Th2的轉變趨勢[18-19]。雖然陰道毛滴蟲理論上在進入人體后也可以促使免疫應答發(fā)生，破壞免疫屏障，但是本研究中顯示，滴蟲與高危型HPV的感染之間尚不存在關聯(lián)，這尚需要更大規(guī)模的調查研究。

Th細胞是人體內免疫系統(tǒng)的重要組成部分，該種細胞可以誘導人體對腫瘤細胞發(fā)生免疫應答從而殺滅，還能夠維持人體內的免疫記憶。該種細胞在不同抗原刺激后，可以分化為Th1與Th2兩種免疫調節(jié)細胞，起到相互拮抗的效果。Th1細胞和其釋放的炎性介質可以對腫瘤直接發(fā)揮殺傷作用，Th2細胞則要抑制人體的細胞免疫與腫瘤殺傷，使人體的腫瘤易感性增加。兩種細胞在體內維持著平衡狀態(tài)，一旦這種狀態(tài)被打破，免疫應答即紊亂，惡性腫瘤發(fā)病的可能性就會增高。陰道內灌洗液的細胞因子水平直接反映出陰道部位的免疫能力。IL-10的增高對于免疫反應起到較為明顯的抑制作用，人體可以表現(xiàn)為持續(xù)的HPV感染狀態(tài)，這使宮頸癌的發(fā)展更為迅速。有研究結果顯示，人群的宮頸上皮病變程度越高，則組織中γ干擾素的表達水平降低幅度越大，而IL-10的表達水平增高越明顯，Th1/Th2的平衡出現(xiàn)明顯偏向Th2方向的趨勢[20]。而已經出現(xiàn)癌變的患者，腫瘤細胞自身又會不停地釋放出Th2型因子，誘導Th細胞加快分化為Th2細胞，同時抑制Th1細胞的分化，結果形成了惡性循環(huán)，身體免疫力越來越低，腫瘤細胞成功地實現(xiàn)免疫逃逸而繼續(xù)增殖。由此可見IL-10的濃度上升對于HPV的感染具有直接的促進作用，并使HPV致癌的風險程度提升。

綜上所述，陰道微環(huán)境和IL-10水平變化與高危型HPV感染之間的關系密切，但需要更多研究對各類因素之間的因果關系進行深入分析。

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（收稿日期：2019-07-23）