早產(chǎn)兒不同臍帶結(jié)扎時機對母嬰結(jié)局的影響

朱春香，顧春怡，王曉嬌，孫航蕓

胎兒通過臍帶與母體進行營養(yǎng)及代謝物質(zhì)的交換，臍帶結(jié)扎標志著胎兒與母體完成分離，開始建立獨立的呼吸、循環(huán)和代謝系統(tǒng)[1]。但早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)生長不足，各系統(tǒng)的建立尚不健全，經(jīng)陰道娩出后發(fā)生新生兒死亡、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室出血、貧血以及高膽紅素血癥的風險高于足月兒[2-3]。2016版《歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治指南》指出，早產(chǎn)兒一半的血容量存在于胎盤內(nèi)[3]，因此斷臍后早產(chǎn)兒易發(fā)生貧血、低血壓。此外由于大腦發(fā)育尚不成熟，連接腦室的血管十分脆弱，易出現(xiàn)腦室出血。延遲結(jié)扎臍帶也稱延遲斷臍(Delayed Cord Clamping，DCC)被認為是預(yù)防早產(chǎn)兒缺鐵性貧血、低血壓、低血糖甚至腦室出血的干預(yù)手段[4]。國外針對早產(chǎn)兒延遲斷臍的指南意見尚不統(tǒng)一，2014年WHO推薦延遲斷臍時間至少為1 min[1]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)2017年提出，早產(chǎn)兒至少延遲30～60 s斷臍是有益的[5]。國內(nèi)對于早產(chǎn)兒延遲斷臍尚未形成統(tǒng)一的專家共識，臨床對于胎兒斷臍包括娩出后立即斷臍或者60～90 s斷臍或者延遲180 s以上斷臍或胎盤娩出后斷臍[6-7]。本研究評價早產(chǎn)兒不同延遲斷臍時間對母嬰分娩結(jié)局的影響，旨在明確早產(chǎn)兒延遲斷臍的最佳時機。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后(2017-66)，選擇2017年12月至2018年12月在復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院楊浦院區(qū)產(chǎn)房經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦及其早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準:①自愿參加本研究；②單胎；③已臨產(chǎn)；④經(jīng)陰道分娩；⑤孕28～36+6周；⑥孕期產(chǎn)檢正常；⑦早產(chǎn)兒分娩后快速評估具有活力(有呼吸或哭聲、肌張力好、心率>100次/min[8])。排除標準：①特殊合并癥者，如胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、貧血、血小板減少、子癇前期、子癇以及妊娠合并心臟疾病、妊娠合并呼吸疾?。虎谔好涑龊蠹闯霈F(xiàn)產(chǎn)后出血傾向(第三產(chǎn)程按壓產(chǎn)婦宮底一次出血≥200 mL或連續(xù)兩次出血均≥100 mL)；③早產(chǎn)兒娩出后需要進行復(fù)蘇。剔除標準：早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)院及電話失訪者。共納入研究對象120對，采用隨機數(shù)字表分成對照組、干預(yù)A組、干預(yù)B組各40對。其中2例早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)院、3例電話失訪被剔除。最終對照組40對、干預(yù)A組39對、干預(yù)B組36對完成本研究。三組一般資料比較見表1。

1.2方法

1.2.1實施方法 三組早產(chǎn)兒胎頭娩出至胎兒娩出的措施相同，胎頭娩出后助產(chǎn)士均立即給予清理呼吸道，待胎兒娩出后均進一步清理呼吸道，以保證早產(chǎn)兒氣道通暢，并均將早產(chǎn)兒置于母親胸腹部。快速評估早產(chǎn)兒是否有活力：①有無呼吸或哭聲？②肌張力好嗎？③心率>100次/min？如果以上3項中任何1項為“否”，則判斷為無活力，立即斷開臍帶，將早產(chǎn)兒放置于遠紅外輻射保暖臺進行新生兒復(fù)蘇。若以上3項均為“是”，說明早產(chǎn)兒有活力，則給予對照組(常規(guī)即刻斷臍處理)、干預(yù)A組(延遲斷臍30～60 s)、干預(yù)B組(延遲斷臍60～120 s)不同時間斷臍，巡回助產(chǎn)士按下新生兒輻射暖床上“計時”按鈕開始計時，接生助產(chǎn)士將早產(chǎn)兒放置于母親胸腹部，保持體溫及呼吸道通暢，快速擦干全身，給予刺激、可輕彈足底或輕撫背部后予以再次評估，并給早產(chǎn)兒覆蓋毛巾(治療巾)保暖。等待期間，接生助產(chǎn)士密切觀察早產(chǎn)兒呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色。可通過觸診臍動脈搏動評估心率情況，由巡回助產(chǎn)士計時延遲等待時間。延遲斷臍等待期間如發(fā)生呼吸暫?；虼雍粑?、心率<100次/min、肌張力軟、皮膚持續(xù)發(fā)紺時，立即停止等待，斷開臍帶并配合兒科醫(yī)生進行新生兒復(fù)蘇。延遲斷臍等待期間無特殊者，延遲斷臍計時達相應(yīng)時間時巡回助產(chǎn)士提醒接生者斷臍。接生助產(chǎn)士用2把血管鉗夾閉臍帶并用無菌剪斷開臍帶，將新生兒轉(zhuǎn)至遠紅外輻射保暖臺，用臍帶剪斷器結(jié)扎臍帶并消毒殘端。

表1 三組產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2.2評價方法 ①產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量。置于產(chǎn)婦臀下的無菌墊，每次更換后及時稱重，出血量=[接血敷料重量(g)-敷料本身重量(g)]/1.05(g/mL)。②早產(chǎn)兒出生1 min及5 min Apgar評分。③早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白、紅細胞比容。④早產(chǎn)兒出生后1～3 d經(jīng)皮膽紅素濃度。產(chǎn)婦分娩信息由研究者調(diào)取病史，新生兒科護士完善新生兒基本信息，并在早產(chǎn)兒分娩后24～48 h內(nèi)完成血紅蛋白、紅細胞比容的標本采集。產(chǎn)后經(jīng)皮膽紅素濃度由新生兒科護士或病房護士采集，登記于早產(chǎn)兒基本信息表。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、方差分析及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組早產(chǎn)兒出生1 min、5 min Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較 見表2。

表2 三組早產(chǎn)兒出生1 min、5 min Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2三組早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白、紅細胞比容比較 見表3。

表3 三組早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白、紅細胞比容比較 M(P25，P75)

注：與對照組比較，*P<0.05；與干預(yù)B組比較，&P<0.05。

2.3三組早產(chǎn)兒出生后1～3 d經(jīng)皮膽紅素比較 見表4。

3 討論

3.1延遲結(jié)扎臍帶有利于減少早產(chǎn)兒母親產(chǎn)后2 h出血量 產(chǎn)后出血是分娩嚴重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)A組、干預(yù)B組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量顯著少于對照組(均P<0.05)，表明延遲斷臍30～120 s可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量。延遲斷臍時，胎盤內(nèi)存留的血液隨著臍帶供應(yīng)給早產(chǎn)兒，胎盤和臍帶的充盈度逐漸下降，胎盤體積縮小后壓力減小，和子宮壁的接觸面逐漸縮小，加快胎盤剝離的速度，縮短了第三產(chǎn)程，子宮復(fù)舊加快，減少了產(chǎn)后出血量[9]。這與張娜等[10]的研究晚斷臍有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量的結(jié)果一致，Chiruvolu等[12]對早產(chǎn)兒延遲結(jié)扎臍帶60 s也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風險降低。

表4 三組早產(chǎn)兒出生后1～3 d經(jīng)皮膽紅素比較 mg/dl，M(P25，P75)

3.2延遲結(jié)扎臍帶對早產(chǎn)兒是安全的 早產(chǎn)兒娩出后需由有經(jīng)驗的兒科醫(yī)生或助產(chǎn)士進行Apgar評分，內(nèi)容包括每分鐘心率、每分鐘呼吸、對刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色。胎兒娩出前，胎兒氧氣都是通過胎盤從母體的血液傳送到新生兒血液中，娩出后隨著肺部擴張，肺血管必須擴張灌注肺泡以吸收氧輸送到全身。本研究結(jié)果顯示，延遲斷臍組早產(chǎn)兒1 min、5 min Apgar評分與對照組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，表明延遲臍帶結(jié)扎不會增加新生兒窒息發(fā)生率，對早產(chǎn)兒是安全的，這與Chiruvolu等[12]及Me-yer等[13]的研究結(jié)果一致。經(jīng)皮膽紅素測定可動態(tài)觀察膽紅素水平的變化。雖然延遲斷臍早產(chǎn)兒在產(chǎn)后接受了胎盤的生理性輸血，血液中紅細胞濃度升高，但可以通過自身分解代謝將紅細胞生理性破裂后形成的膽紅素自主排出體外，從而有效控制體內(nèi)膽紅素水平，避免黃疸發(fā)生率升高[14]。因此本研究干預(yù)A組、干預(yù)B組出生后1 d、2 d、3 d經(jīng)皮膽紅素濃度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，表明延遲斷臍并不會增加早產(chǎn)兒黃疸的風險，這與多項研究[15-17]結(jié)果一致。

3.3延遲斷臍對早產(chǎn)兒血紅蛋白水平及紅細胞比容的影響 貧血是早產(chǎn)兒最常見的伴隨癥狀，一般用血紅蛋白水平及紅細胞比容來判斷貧血及其嚴重程度。出生時，臍動脈和臍靜脈的血流通常會持續(xù)幾分鐘，在此期間轉(zhuǎn)移給新生兒的額外血容量稱為胎盤輸血[18]。對于早產(chǎn)兒，通過延遲斷臍可留出生理過渡時間完成胎盤輸血，使胎盤中的血液向早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)移，可提高出生時的循環(huán)容量[19]，提供更多的血紅蛋白，并在出生后6～8個月提供足夠的鐵儲備[20]。因此本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)A組、干預(yù)B組早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白顯著高于對照組(均P<0.05)，表明延遲結(jié)扎臍帶30～120 s有利于增加早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h的血紅蛋白水平，Rabe等[21]的系統(tǒng)評價結(jié)果也表明延遲結(jié)扎臍帶30～120 s為早產(chǎn)兒提供了額外的胎盤血，輸血的需求減少，保障了更好的循環(huán)穩(wěn)定性。另外，本研究兩兩比較發(fā)現(xiàn)干預(yù)B組早產(chǎn)兒出生后24～48 h紅細胞比容顯著高于干預(yù)A組(P<0.05)，表明延遲結(jié)扎臍帶60～120 s更有利于增加早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h的紅細胞比容，這與Ruangkit等[22]的研究結(jié)果一致，延遲斷臍至少60 s給予更多時間來促進胎盤血向胎兒輸送，從而增加早產(chǎn)兒紅細胞比容。

4 小結(jié)

本研究探索不同臍帶結(jié)扎時機對母親分娩結(jié)局和早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響發(fā)現(xiàn)，延遲結(jié)扎臍帶30～120 s有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量，增加早產(chǎn)兒出生后24～48 h的血紅蛋白水平且對早產(chǎn)兒及母親是安全的。建議延遲斷臍實施前評估可行性及安全性，如分娩環(huán)境及新生兒復(fù)蘇設(shè)備及人員。本研究樣本量較少，未來將聯(lián)合多中心增加樣本量進一步確定早產(chǎn)兒延遲斷臍的最佳時機。