社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀及影響因素

孔令磷，趙慧敏，劉玥婷，范俊瑤，王荃，李節(jié)，毛靖

我國60歲以上的老年人2型糖尿病患病率占20%以上[1]，對于老年人來說，患糖尿病不僅造成一定的疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會帶來軀體衰弱或認(rèn)知功能障礙等老年綜合征[2-3]。研究表明，糖尿病、軀體衰弱、認(rèn)知功能障礙三者緊密聯(lián)系[4]，在排除臨床診斷的癡呆情況下，軀體衰弱與認(rèn)知功能障礙并存，即認(rèn)知衰弱[5]，已成為老年糖尿病患者的新型并發(fā)癥[6]，且?guī)砀嗟娜缡?、死亡、跌倒、生活質(zhì)量低等不良健康結(jié)局[4，7-8]。目前國內(nèi)多集中研究老年糖尿病患者的軀體衰弱或認(rèn)知功能障礙中的一種，尚缺乏對其認(rèn)知衰弱的了解。老年糖尿病患者更多生活在家庭和社區(qū)，并且2型糖尿病是社區(qū)慢性病管理的重點(diǎn)，因此，本研究調(diào)查社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱的患病現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為社區(qū)開展認(rèn)知衰弱預(yù)防和干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年6～10月，選取咸寧市溫泉和浮山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的老年2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案；③確診患糖尿病時(shí)長≥6個(gè)月；④能夠獨(dú)立行走(可使用拐杖等輔助工具)；⑤知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)被明確診斷為癡呆或精神障礙者；②視力及聽力嚴(yán)重障礙導(dǎo)致無法正常交流者。共有效調(diào)查291例老年人，其中男137例，女154例；年齡65～85歲，平均69(67，72)歲；文盲42例，小學(xué)63例，初中95例，高中或中專55例，大專以上36例；已婚233例，喪偶或其他58例；獨(dú)居38例；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保79例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保169例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療43例。有吸煙史106例，有飲酒史124例，有鍛煉習(xí)慣209例。自評睡眠質(zhì)量很好33例，較好145例，較差89例，很差24例。體質(zhì)量分級:過低11例，正常127例，超重114例，肥胖39例。糖尿病病程:<5年75例，5～9年60例，≥10年156例。合并慢性病數(shù)量：<5種145例，≥5種146例。服藥數(shù)量：<5種205例，≥5種86例。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表，包括人口社會學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、是否獨(dú)居、目前職業(yè)狀況、個(gè)人月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)等)及健康和疾病相關(guān)資料(吸煙及飲酒史、有無鍛煉習(xí)慣、夜間睡眠時(shí)長、自評睡眠質(zhì)量、BMI、糖尿病確診時(shí)長、合并慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量、糖化血紅蛋白等)。BMI分級標(biāo)準(zhǔn)：<18.5為體質(zhì)量過低，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖[10]。②老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15，GDS-15)，該量表用于評估最近1周以來老年人的抑郁狀況，共15個(gè)條目，以“是”或“否”作答，表示抑郁的回答計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越明顯。唐丹[11]在中國社區(qū)老年人群中檢驗(yàn)中文版GDS-15 Cronbach′s α系數(shù)0.793，重測信度0.728。本研究以GDS-15總分≥6分判斷老年人存在抑郁癥狀[12]。③Fried衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)，對老年人進(jìn)行軀體衰弱評估，它是國際上應(yīng)用最廣泛的評估工具，包含非自主性體質(zhì)量下降、自述疲乏、步速減慢、握力低、軀體活動量低5項(xiàng)評估指標(biāo)。符合任意1項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，總分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。我國香港學(xué)者Auyeung等[13]將其漢化，其步速、握力及軀體活動量指標(biāo)截?cái)嘀稻哂辛己玫拿舾卸群吞禺惗取＂芎喴拙駹顟B(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[14]，用于認(rèn)知功能障礙篩查，包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5個(gè)維度，每回答正確1題計(jì)1分，總分0～30分，得分越低提示認(rèn)知功能越差。本研究采用文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中以上≤24分作為認(rèn)知功能障礙劃分標(biāo)準(zhǔn)，該分界值在我國老年人群認(rèn)知功能障礙篩查方面具備良好的敏感度和特異度[15]。本研究認(rèn)知衰弱判斷標(biāo)準(zhǔn)：借鑒國內(nèi)外文獻(xiàn)[4，8，16-18]中老年人認(rèn)知衰弱篩查方法，以FP評分1～5分，同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙，并排除臨床癡呆診斷。

1.2.2收集資料 獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)后，征得咸寧市溫泉和浮山社區(qū)同意，在社區(qū)公共衛(wèi)生科工作人員的協(xié)助下，于社區(qū)老年人體檢時(shí)或通過電話預(yù)約的方式招募研究對象，并進(jìn)行現(xiàn)場資料收集。調(diào)查前，研究者對研究團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行培訓(xùn)。糖化血紅蛋白測定統(tǒng)一由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科人員采集標(biāo)本并完成檢測。共發(fā)放問卷302份，回收有效問卷291份，有效回收率96.4%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱患病率及單因素分析 共25例(8.6%)患者存在認(rèn)知衰弱。不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、獨(dú)居狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、吸煙狀況、飲酒狀況、鍛煉習(xí)慣、自評睡眠質(zhì)量、體質(zhì)量分級、病程、合并慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量的社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量及其比較見表1。

表1 不同特征的社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱患病率比較 例

2.2社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱的多因素Logistic回歸分析 以是否存在認(rèn)知衰弱為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的5個(gè)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果見表2。

表2 社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱患病率較高 鑒于國內(nèi)外認(rèn)知衰弱測評工具、研究對象及樣本量等差異，劉玥婷等[19]報(bào)道老年人認(rèn)知衰弱患病率為0.72%～50.10%。與采用相同認(rèn)知衰弱測評工具研究結(jié)果[4，8，17-18]相比較，本研究社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱患病率為8.6%，處于較高水平。Ma等[17]對我國7個(gè)城市3 202名60歲以上社區(qū)老年人采用Fried衰弱表型和MMSE進(jìn)行測評，認(rèn)知衰弱患病率(軀體衰弱前期/軀體衰弱與認(rèn)知功能障礙共存)為5.1%；Thein等[4]對新加坡486例55歲以上糖尿病患者采用Fried衰弱表型和MMSE進(jìn)行測評，認(rèn)知衰弱患病率為4.7%，也低于本研究結(jié)果。可能與本研究認(rèn)知衰弱判斷包含了軀體衰弱前期，且樣本為65歲以上的老年人有關(guān)。認(rèn)知衰弱對于失能及死亡等具有重要的預(yù)測作用，故社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)重視老年2型糖尿病患者的認(rèn)知衰弱篩查，可在為其提供體檢及糖尿病管理服務(wù)時(shí)，除常規(guī)對認(rèn)知功能評估外，加入軀體衰弱評估有助于認(rèn)知衰弱的早期識別。

3.2社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素

3.2.1經(jīng)濟(jì)狀況 表2顯示，以個(gè)人月收入<1 000元為參照，收入水平較高(1 000～元，2 000～元)為認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素。Ma等[20]的研究也顯示社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱患病率在低收入人群中(個(gè)人月收入<180美元)更高。經(jīng)濟(jì)收入較低可能與糖尿病老年人的不良服藥依從性、不良的自我管理行為和更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等存在聯(lián)系，從而影響糖尿病患者的病情控制，進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知衰弱發(fā)生。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于低收入的老年糖尿病患者要給予更多關(guān)注，幫助其尋求更多的社會支持和幫助。

3.2.2夜間睡眠時(shí)間 本研究結(jié)果表明，夜間睡眠時(shí)長<5 h的糖尿病老年人認(rèn)知衰弱患病率是睡眠時(shí)長為5～8 h者的2.818倍，可見夜間睡眠時(shí)間不足是糖尿病老年人認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。老年人本身存在較多的睡眠問題，導(dǎo)致夜間睡眠不足，睡眠質(zhì)量較差。老年人睡眠狀況與軀體衰弱、認(rèn)知功能障礙均相關(guān)。Kaur等[21]對154名50～90歲的中老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差在軀體衰弱嚴(yán)重度與認(rèn)知功能如執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)、延遲回憶、處理速度等方面具有明顯的中介作用。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注糖尿病老年人存在的各種睡眠問題，提供有效的睡眠健康教育，以減少認(rèn)知衰弱發(fā)生。

3.2.3糖化血紅蛋白水平 Logistic回歸分析顯示，HbA1c≥8.5%的糖尿病老年人認(rèn)知衰弱患病率是HbA1c<7%者的4.155倍，提示高糖化血紅蛋白水平與糖尿病老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生相關(guān)，與Aguayo等[22]研究結(jié)果一致。持續(xù)高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致微血管損傷、骨骼肌線粒體功能障礙等，增加了糖尿病老年人軀體衰弱的發(fā)生率，從而也提高了認(rèn)知衰弱的篩查率。而Abdelhafiz等[23]提出，低血糖對于2型糖尿病老年人的認(rèn)知衰弱發(fā)生具有重要作用，其不僅與糖尿病老年人的軀體衰弱發(fā)生有關(guān)，也與認(rèn)知功能下降，腦容量低和癡呆相關(guān)。另外，Zaslavsky等[24]發(fā)現(xiàn)糖尿病老年人的HbA1c與軀體衰弱的關(guān)系呈U型曲線，HbA1c為7.6%時(shí)，軀體衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。綜上，老年2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與認(rèn)知衰弱的關(guān)系仍在探索階段，還需要進(jìn)一步大樣本的縱向研究。因此，社區(qū)全科醫(yī)生為老年2型糖尿病患者制定降糖目標(biāo)時(shí)，需結(jié)合老年人的病情及身體功能狀態(tài)制定個(gè)體化的血糖控制方案。

3.2.4抑郁癥狀 本研究表明，存在抑郁癥狀是糖尿病老年人認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，與Ma等[20]研究結(jié)果一致。老年人抑郁與軀體衰弱相互影響，老年人抑郁可導(dǎo)致社交和軀體活動減少、營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下降等，從而增加軀體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，而軀體衰弱可進(jìn)一步引起老年人失能或殘疾，從而導(dǎo)致抑郁癥狀[25]。同時(shí)，抑郁也與認(rèn)知功能受損相關(guān)[26]，且糖尿病合并抑郁的認(rèn)知功能受損更嚴(yán)重[27]。抑郁、軀體衰弱、認(rèn)知功能障礙三者緊密聯(lián)系，可能與三者存在重疊的風(fēng)險(xiǎn)因素和病理基礎(chǔ)有關(guān)，如腦血管疾病，慢性炎癥，氧化應(yīng)激，線粒體功能障礙、下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸失調(diào)，腦白質(zhì)病變等[25]。另外，社區(qū)老年糖尿病患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也更高[28]。提示社區(qū)在管理老年2型糖尿病患者時(shí)，需密切關(guān)注其精神心理狀況，并給予及時(shí)疏導(dǎo)和積極防治措施，以減少認(rèn)知衰弱的發(fā)生。

綜上所述，社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱狀況不容忽視，經(jīng)濟(jì)狀況較好是其保護(hù)因素，而夜間睡眠時(shí)間不足、高糖化血紅蛋白水平及抑郁為其危險(xiǎn)因素。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可將認(rèn)知衰弱納入老年2型糖尿病患者的日常管理，加強(qiáng)早期識別和積極干預(yù)。本研究雖借鑒國內(nèi)外研究使用MMSE進(jìn)行認(rèn)知衰弱判斷，但未使用成套的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)，對于認(rèn)知功能障礙的判斷不夠全面；另外，本研究為橫斷面研究，在分析影響因素方面亦存在一定的局限性，需要開展大樣本前瞻性研究以進(jìn)一步探討其影響因素，為制定有效的干預(yù)方案提供更科學(xué)的證據(jù)。